封閉式持續沖洗引流的臨床應用

張杰，龐利群，吳昆，秦震聲，夏天放（.江蘇大學醫學院，江蘇 鎮江 03；.南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院 普通外科，江蘇 淮安 3300）

封閉式持續沖洗引流的臨床應用

張杰1，龐利群2，吳昆2，秦震聲2，夏天放2
（1.江蘇大學醫學院，江蘇 鎮江 212013；2.南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院 普通外科，江蘇 淮安 223300）

目的比較封閉式持續沖洗引流、開放引流和人工皮負壓封閉引流術，探討封閉式持續沖洗引流在治療術后切口感染中的臨床應用價值。方法選取該院2009年6月-2014年12月收治的術后切口感染患者104例，根據患者年齡、病種及切口類型隨機分為3組，A組36例，B組34例，C組34例，依次分別采用封閉式持續沖洗引流、開放引流及人工皮負壓封閉引流術，并對引流效果進行比較。結果在換藥次數、愈合時間及住院時間上B、C組與A組之間差異均有統計學意義（P<0.05），在切口細菌培養轉陰時間上A、B組之間差異有統計學意義（P<0.05），而A、C組之間差異無統計學意義（P>0.05）。3組降鈣素原、白細胞計數及血沉等統計結果，在治療前B、C組與A組數據差異均無統計學意義（P>0.05），治療后7d，A、B組各項數據差異均有統計學意義（P<0.05），治療后7d，A、C組各項數據差異均無明顯統計學意義（P>0.05）。結論封閉式持續沖洗引流方法簡單易行，可減少患者痛苦，明顯促進感染切口的愈合，是值得推薦的治療術后切口感染的治療方法。

切口感染；沖洗引流；開放引流；人工皮負壓封閉引流術

術后切口感染是普通外科手術的常見并發癥，可導致切口延遲愈合，甚至切口崩裂，延長住院日，影響病床周轉率，而且還會增加患者的經濟負擔和痛苦，嚴重者可引起全身性感染、器官功能障礙，甚至死亡[1]。腸腔內存在著大量的細菌，術中無菌操作不嚴格，術后抗感染治療不及時、不合理，脂肪液化，線結反應，糖尿病等都可能導致術后切口感染[2]。因此有效的控制手術切口感染，減輕換藥痛苦，促進切口早日愈合，十分重要。自2009年6月-2014年12月，本研究對104例術后切口感染患者分別采用3種不同的處理方法，即封閉式持續沖洗引流、開放引流及人工皮負壓封閉引流術，并進行比較?，F報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院2009年6月-2014年12月收治的術后切口感染患者104例。其中，男性39例，女性65例；年齡26~85歲，平均53歲；其中Ⅱ類切口38例，Ⅲ類切口66例；急性化膿性闌尾炎患者28例，絞窄性腸梗阻患者20例，腸穿孔患者18例，結直腸腫瘤患者20例，肛瘺患者18例。感染發生于拆線前72例，拆線后32例。3組患者病變程度、性別及年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：根據年齡（>53歲和≤53歲）和病種及其切口類型，隨機分層分為3組。詳見表1。

表1　根據年齡和病種及其切口類型分組情況

入選病例隨機分為3組：①A組36例，行封閉式持續沖洗引流；②B組34例，行開放引流；③C組34例，行人工皮負壓封閉引流術（vacuum sealing drainage，VSD）。

1.2臨床表現

以切口鈍痛、腫脹、裂開和滲出大量灰紅色渾濁液等為主，伴或不伴發熱、全身不適等癥狀。實驗室檢查血白細胞平均為（15.6±4.87）×109/L。切口分泌物細菌培養均呈陽性，以革蘭陽性菌為主。104例均經常規清創、引流、換藥和靜脈給藥治療1周以上，其中44例行手術清創治療，但無明顯好轉。

1.3治療方法

1.3.1A組①發現切口感染后立即拆除切口皮膚縫線，給予徹底清創（必要時應用過氧化氫H2O2溶液和0.9%氯化鈉NaCl溶液沖洗切口）；②2根F18號胃管均于管壁兩側每隔1 cm剪一側孔，長度相當于切口長度，分別放置于切口底部，自切口一端或兩端引出；③皮膚及皮下組織行4號絲線縱褥式縫合以對攏切口，并固定胃管于皮膚；④1根胃管接高滲沖洗液（0.9%氯化鈉NaCl2000ml+10%氯化鈉Na-Cl 200ml）持續沖洗，另1根胃管接負壓持續引流；⑤每3～5d切口清潔換藥，至引流量減少至2 ml以下且引流液為清亮時拔除引流管；⑥拔管后1～2 d拆除皮膚縫線。見圖1，2。

1.3.2B組[3]①切口清創同封閉式沖洗引流組；②開放換藥至切口未有明顯滲出，肉芽組織新鮮；③行縱褥式縫合對攏切口；④縫合后7～10 d拆除皮膚縫線。

圖1　封閉式沖洗引流A

圖2　封閉式沖洗引流B

1.3.3C組[4-6]①切口清創同封閉式沖洗引流組；②清創結束后要測量創面大小，然后根據測量的創面大小及形狀修剪VSD敷料，將其填入創面或置入引流腔內與全部需要引流的創面充分接觸。封閉創面周圍皮膚，用3M透明敷貼以連接1∶3為中心點放置，—側留取面積較另—側少，緊密對粘，將留取面積較多的—側緊密平整的覆蓋于對粘口，防止空氣進入及敷料打皺；③引流管的引出既可以直接從創口引出，也可以從創口的周圍正常組織另外戳個孔然后引出；④引流管接負壓裝置；⑤1周更換1次敷料，在如果未出現明顯的負壓引流管堵塞及泡沫敷料明顯的積液可延長至8～10 d；⑥在更換VSD敷料時注意觀察創面情況，如果創面變小了，感染己經得到有效的控制，肉芽組織生長豐滿且良好可以在當時就縫合，如創面較大，仍有明顯的感染征像，則須再次清創后使用VSD覆蓋引流，直到感染得到控制、創面達到縫合標準為止。

1.4對比指標

比較3組切口換藥次數、愈合時間、住院時間、降鈣素原、白細胞計數（white blood cell，WBC）、血沉和切口細菌培養轉陰時間等方面的差異。

1.5統計學方法

研究數據使用SPSS 20.0軟件包進行統計學處理，數據均采取均數±標準差（±s）表示，采用Dunnett檢驗法。P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.13組切口換藥次數、愈合時間、住院時間和切口細菌培養轉陰時間

全組患者均痊愈出院。在換藥次數、愈合時間及住院時間上B、C組與A組之間差異均有統計學意義，在切口細菌培養轉陰時間上A、B組之間差異有統計學意義，而A、C組之間差異無統計學意義（見表2）。

2.23組降鈣素原、WBC及血沉情況

在治療前B、C組與A組數據差異均無統計學意義，治療后7 d降鈣素原A、B組差異具有統計學意義（q'=8.293，P=0.000），WBC結果A、B組差異有統計學意義（q'=6.667，P=0.000），血沉A、B組差異具有統計學意義（q'=8.388，P=0.000），治療后7 d A、C組各項數據差異均無統計學意義。（見表3）。

表2　3組切口換藥次數、愈合時間、住院時間和切口細菌培養培養情況比較 （±s）

表2　3組切口換藥次數、愈合時間、住院時間和切口細菌培養培養情況比較 （±s）

組別切口細菌培養轉陰時間/d A組（n=36）　13.6±2.3　6.3±2.6 B組（n=34）　20.4±2.5　11.4±2.7換藥次數/次　愈合時間/ d 3.8±1.7　9.5±1.8 14.8±4.2　15.7±2.6住院時間/ dC組（n=34）　16.7±2.6　7.5±2.3 2.3±0.9　11.2±1.5A組與B組q'值17.34912.85611.5308.395 P值　0.000　0.000 0.000　0.000A組與C組q'值2.3663.5255.2601.975 P值　0.000　0.097 0.016　0.001

表3　3組降鈣素原、WBC及血沉檢測情況比較 （±s）

表3　3組降鈣素原、WBC及血沉檢測情況比較 （±s）

注：A、B兩組比較，1）q'=8.293，P=0.000；2）q'=6.667，P=0.000；3）q'=8.388，P=0.000

組別降鈣素原/（μg/L）WBC（×109/L）血沉/（mm/h）A組（n=36）治療前6.37±1.3017.01±2.4330.30±3.36治療后7 d　1.08±0.571）　9.36±1.272）　16.34±2.173）B組（n=34）治療前6.49±1.2816.89±2.3730.26±3.38治療后7 d　2.26±0.751）　12.21±2.572）　21.04±2.643）C組（n=34）治療前6.52±1.2717.45±2.3930.28±3.35治療后7 d　1.14±0.42　9.42±1.21　16.41±2.20

3　討論

術后切口感染是普通外科最常見的并發癥之一，也是最常見的院內感染[7]。普通外科手術大多為Ⅱ、Ⅲ類切口，因此術后切口感染率也較高。有文獻報道術后切口感染率Ⅱ類切口為5%～8%，Ⅲ類切口為20%～25%[8]。術后切口感染一方面增加了患者的痛苦，延長了住院時間，另一方面還增加了患者的經濟負擔，并對患者的身心健康產生極大的負面影響。

普通外科術后切口感染的原因有很多[9]。其原因有[2-3，7]：①患者自身因素，例如糖尿病、重度貧血、肥胖、低蛋白血癥、年齡大以及抵抗力弱等；②醫源性因素，包括術前腸道準備不充分、消毒不嚴格、術中無菌操作不嚴格、電刀電凝時間過長、手術時間過長、皮下血腫形成、存在死腔、縫線張力過高或術后換藥不及時等。

為此，臨床上可以采取很多措施以降低術后切口感染率，促進感染切口的愈合。最基本的措施是術前充分消毒手術區皮膚，術中嚴格遵守無菌操作規則，并注意保護切口。術后還可以采用負壓療法[10]、放置皮下引流管[11]、使用抗菌薇喬縫線[12]、術后切口延期縫合[13-14]，以及及時換藥[15]等。

本項研究結果顯示，C組所采用的VSD方法能夠有效的降低術后切口感染率，促進感染切口的愈合。但是，實際臨床運用中VSD方法暴露出以下缺點：①費用昂貴；②VSD敷料更換頻繁，尤其引流管存在漏水情況時，需要更換的次數明顯增加；③治療中需要對壞死組織及時進行清創處理；④取出VSD敷料需2次手術。

在本項研究中，筆者采用封閉式持續沖洗引流的方法同樣能夠有效的降低切口感染率，促進切口愈合。治療中，一端引流管連接高滲沖洗液，可以持續沖洗感染的切口，刺激肉芽組織的生長。另一端引流管通過負壓作用，可以及時吸盡切口周圍積液及壞死組織，還可以避免死腔存在。同時，該法仍保留了單純開放引流的部分優點，即降低切口內部張力，改善組織灌流及營養狀況，消減切口水腫，有利于膠原的產生和吸收。周云龍[16]在治療脊柱后路內固定植骨融合術后切口深部感染中采用相同的封閉式持續沖洗引流方法，并取得較好的療效。同樣的，Deschka等[17]在治療深部胸骨傷口感染時，采用了封閉沖洗引流的方法，療效顯著。而張志平[18]在治療腹部切口感染中使用自制的封閉式沖洗引流管，與本研究所采用的方法具有相同的原理，但其制作相對復雜，所需材料相對較多。本項研究顯示，采用封閉式持續沖洗引流患者的切口愈合時間、換藥次數以及住院時間均明顯少于開放引流患者。封閉式持續沖洗引流的優點還在于操作簡單、患者痛苦小及治療費用低，避免了VSD方法所帶來的缺點。綜上所述，封閉式持續沖洗引流方法簡單易行，可減少患者痛苦，明顯促進感染切口的愈合，是值得推薦的治療術后切口感染的治療方法。

[1]王宗立,鐘玲紅,章德州.胃腸腫瘤患者術后切口感染危險因素分析及預防對策[J].中華醫院感染學雜志,2014,28(2):430-432.

[2]Brown J,Thompson M,Sinnya S,et al.Pre-incision antibiotic prophylaxis reduces the incidence of post-caesarean surgical site infection[J].J Hosp Infect,2013,83(1):68-70.

[3]韓曙光,黃鐵熬,李向利.自制封閉式持續負壓吸引治療腹部切口感染[J].實用臨床醫學,2014,15(9):41-43.

[4]李壽斌.負壓封閉引流技術(VSD)在治療骨折術后感染中的臨床療效觀察[D].成都:成都中醫藥大學,2012:12-14.

[5]陳紹宗,許龍順.封閉負壓引流治療創面[J].現代康復,2000,4 (12):1882-1883.

[6]戴慧萍.VSD在婦產科手術切口裂開的治療研究[J].中國現代醫生,2013,51(17):61-63.

[7]范存靜,劉超,何艷新,等.皮下置管引流及切口預置抗菌薇喬線延期縫合預防腹部Ⅲ類手術切口感染[J].實用醫學雜志,2014, (05):745-747.

[8]趙文林.皮下引流管預防腹部外科手術切口感染的臨床研究[J].中國基層醫藥,2013,20(7):1003-1004.

[9]Gillespie BM,Kang E,Roberts S,et al.Reducing the risk of surgical site infection using a multidisciplinary approach:an integrative review[J].J Multidiscip Healthc,2015,(8):473-487.

[10]Pauli EM,Krpata DM,Novitsky YW,et al.Negative pressure therapy for high-risk abdominal wall reconstruction incisions[J]. Surg Infect(Larchmt),2013,14(3):270-274.

[11]范存靜,劉超,何艷新,等.皮下置管引流及切口預置抗菌薇喬線延期縫合預防腹部Ⅲ類手術切口感染[J].實用醫學雜志,2014, 30(5):745-747.

[12]Nakamura T,Kashimura N,Noji T,et al.Triclosan-coated sutures reduce the incidence of wound infections and the costs after colorectal surgery:a randomized controlled trial[J].Surgery, 2013,153(4):576-583.

[13]Kyriazanos,Manatakis ID,Stamos DK,et al.Surgical tips in frozen abdomen management:Application of coliseum technique [J].Case Rep Surg,2015:309290.

[14]Li LT,Hicks SC,Davila JA,et al.Circular closure is associated with the lowest rate of surgical site infection following stoma reversal:a systematic review and multiple treatment meta-analysis[J].Colorectal Dis,2014,16(6):406-416.

[15]吳卓,黃海岸.3M含碘手術薄膜在髖關節置換術預防手術切口感染的應用[J].現代醫院,2013,13(4):43-45.

[16]周云龍.持續閉式沖洗引流治療脊柱后路內固定植骨融合術后切口深部感染的體會[J].西南軍醫,2014,16(1):9-12.

[17]Deschka H,Erler S,El-Ayoubi L,et al.Suction-irrigation drainage:anunderestimatedtherapeuticoptionforsurgical treatment of deep sternal wound infections[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(1):85-89.

[18]張志平.持續沖洗負壓引流在腹部手術切口感染中的應用[J].中國實用醫藥,2015,10(9):32-33.

（張蕾編輯）

Clinical application of closed continuous irrigation and drainage

Jie Zhang1，Li-qun Pang2，Kun Wu2，Zhen-sheng Qin2，Tian-fang Xia2
（1.Medical College of Jiangsu University，Zhenjiang，Jiangsu 212013，China；2.Department of General Surgery，the First People's Hospital of Huai'an affiliated to Nanjing Medical University，Huai'an，Jiangsu 223300，China）

Objective To compare closed continuous irrigation and drainage，open drainage and artificial skin vacuum sealing drainage，and to discuss the clinical application value of closed continuous irrigation and drainage in the treatment of postoperative incision infection.Methods 104 cases of patients with postoperative incision infection received and cured in the hospital from June 2009 to December 2014 were selected.They were divided into 3 groups for comparison：Group A（36 cases）；Group B（34 cases）；Group C（34 cases）.And the three groups were followed by closed continuous irrigation and drainage，open drainage and artificial skin vacuum sealing drainage. Results For the frequency of dressing change，healing time and hospital stays，the differences between Group B，Group C and Group A had statistical significance（P＜0.05）；for the clearance time of incision bacterial culture，the differences between Group A and Group B had statistical significance（P＜0.05），while the differences between Group A and Group C had no obvious statistical significance（P＞0.05）.For the procalcitonin，white blood cell count，erythrocyte sedimentation rate（ESR）and other statistical results of the three groups，the data differences between Group B，Group C and Group A had no obvious statistical significance（P＞0.05）before the treatment，while the differences of the data between Group A and Group B had statistical significance（P＜0.05）in 7 days after the treatment and the differences of the data between Group A and Group C had no obvious statistical significance（P＞0.05）in 7 days after the treatment.Conclusion The method of closed continuous irrigation and drainage is simple and practicable，and can reduce the pain of the patients and obviously promote the healing of infected incision，which is the recom－mendable method for treating postoperative incision infection.

surgical site infection；closed continuous irrigation and drainage；open drainage；artificial skin vacuum sealing drainage

R 619.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.024

1005-8982（2016）04-0111-04

2015-09-22

龐利群，E-mail：panglq@163.com，Tel：13515248309