心房顫動對不同治療時機下腦梗死患者靜脈溶栓效果影響的研究

龍漢春，彭國光，陳映，陳瑩，周長青，萬金城（.貴陽醫學院附屬興義醫院 神經內科，貴州 興義 56400；.重慶醫科大學附屬第一醫院 神經內科，重慶 40006）

心房顫動對不同治療時機下腦梗死患者靜脈溶栓效果影響的研究

龍漢春1，彭國光2，陳映1，陳瑩2，周長青2，萬金城2
（1.貴陽醫學院附屬興義醫院 神經內科，貴州 興義 562400；2.重慶醫科大學附屬第一醫院 神經內科，重慶 400016）

目的探討心房顫動對不同治療時機下腦梗死患者靜脈溶栓效果的影響，為其臨床研究提供可參考依據。方法共納入100例確診為發病時間6h內的急性腦梗死患者作為研究對象，在知情同意原則下，根據發病時間分析≤3h組與3～6h組，并根據是否合并有心房顫動分為房顫組與非房顫組，所有患者均給予尿激酶靜脈溶栓治療。隨訪3個月比較兩組患者療效。結果100例急性腦梗死患者中，44例(44.0%)患者發病≤3 h，其中心房顫動患者15例，非心房顫動患者29例；56例(56.0%)患者發病3～6h，其中心房顫動患者20例，非心房顫動患者36例。房顫對不同溶栓時機相同時間段患者神經功能的恢復無明顯影響（P>0.05）。3～6h組房顫組患者溶栓后24h內發生PH出血的比例明顯高于非房顫組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪3個月后發現，房顫對不同溶栓時機患者mR S評分無明顯影響（P>0.05）。結論心房顫動對不同溶栓時機患者的療效及神經功能恢復無影響，但增加了時間窗為3～6h的腦梗死患者PH出血的風險。

腦梗死；靜脈溶栓；心房顫動

醫學上腦梗死是因腦部的血流被血栓阻斷所造成，有可能產生永久性的損害。如果能夠快速溶解血栓，就可能減少因血栓阻塞所引起的腦部損害程度[1]。目前臨床上靜脈溶栓是治療急性腦梗死的最有效的方法，但靜脈溶栓有嚴格的時間窗，否則亦增加出血風險[2]。而心房顫動可能增加靜脈溶栓出血風險。在此背景下，本研究探討心房顫動對不同治療時機下腦梗死患者靜脈溶栓效果的影響，為其臨床研究提供可參考依據。

1　資料與方法

1.1研究對象

連續收集2012年1月-2015年8月100例確診為發病時間6 h內的急性腦梗死患者作為研究對象。其中，男性61例，女性39例，年齡38～78歲，平均（53.32±3.22）歲。在知情同意原則下，根據發病時間分析≤3 h組與3～6 h組，并根據是否合并有心房顫動分為房顫組與非房顫組。

納入標準[3]：發病6 h內；表現為不同程度言語不利、肢體無力或麻木癥狀，腦功能損害的體征持續存在超過1h，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為4～22分；頭顱CT己排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；心房顫動標準：入院前診斷心房顫動或入院后心電圖顯示有心房顫動；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：既往有顱內出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周內有胃腸或泌尿系統出血，近2周內進行過大的外科手術，近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；血小板計數低于100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；血壓：收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100mmHg等。

1.2研究方法

入院后詳細記錄相關信息，測體重，行NIHSS評分,完善血細胞分析、凝血系列等相關化驗及頭顱CT檢查。所有患者均給予尿激酶100～150萬IU靜脈滴注，用藥期間及用藥24 h內嚴密監護患者，出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。

1.3觀察指標

于入院時及治療后24 h、7 d、14 d采用NIHSS評分進行神經功能評價。溶栓后24h內所有患者均復查頭顱CT評估出血轉化情況。出血分為：①梗死灶內或周圍出現滲血（HI）；②出血灶遠離梗死灶或梗死灶周圍腦實質出血并形成血腫（PH）。

療效評價：顯效：NIHSS評分減少90%以上，臨床癥狀及體征基本消失，生活完全自理；好轉：NIHSS評分減少18%～90%，臨床癥狀及體征明顯緩解，生活基本自理；無效：NIHSS評分減少17%以下甚至惡化(包括死亡)。顯效+好轉=總有效率。

隨訪3月采用改良Rankin量表（mRS）評價患者神經功能，得分越低，神經功能恢復越好，得分≤2分記錄為神經功能良好。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。計量資料經檢驗為正態分布，且方差齊者采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料用百分數表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料

100例急性腦梗死患者中，44例患者發病≤3 h，占44.0%，其中心房顫動患者15例，非心房顫動患者29例；56例患者發病3～6 h，占56.0%，其中心房顫動患者20例，非心房顫動患者36例。不同組患者之間一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2不同患者臨床療效比較

房顫對不同溶栓時機相同時間段患者神經功能的恢復無明顯影響（P>0.05），所有患者均無死亡發生。（見表1）。

2.3不同患者出血轉化情況比較

3～6h組房顫組患者溶栓后24h內發生PH出血的比例明顯高于非房顫組患者，差異有統計學意義（P<0.05）；房顫對不同溶栓時機相同時間段出血轉化無明顯影響（P>0.05）。（見表2）。

2.4隨訪3個月不同患者mRS評分評價比較

隨訪3個月后發現，房顫對不同溶栓時機患者mRS評分無明顯影響（P>0.05）。（見表3）。

表1　不同患者臨床療效比較　例（%）

表3　隨訪3月不同患者mRS評分評價比較

3　討論

臨床上由于多種因素的影響，急性腦梗死的發生率呈逐年上升趨勢，同時由于其10%的死亡率，50%的致殘率[4]，不僅嚴重影響日常生活和社會功能，甚至危及患者生命健康。研究已證實[5]，腦梗死是因腦部的血流被血栓阻斷所造成，因此如何更好地快速疏通血管，以便減少因血管阻塞所引起的腦部損害程度成為臨床研究重點。溶栓治療目前被認為是對腦梗死最有效的藥物治療方式。腦梗死患者中只有不到1/3的患者可恢復到正常的功能。溶栓治療則可增加約15%獲得良好預后的機會[6]。但靜脈溶栓時間窗較小，因此靜脈溶栓有嚴格的時間限制。尿激酶是臨床最常用溶栓藥物，本研究根據尿激酶治療腦梗死時間窗將患者分為≤3 h組與3～6 h組。

心房顫動已被證實是腦梗死發生的常見原因，目前并未將心房顫動作為靜脈溶栓的禁忌證。本研究亦發現，心房顫動對不同溶栓時機相同時間段患者神經功能的恢復無明顯影響；隨訪3個月后發現，心房顫動對不同溶栓時機患者mRS評分無明顯影響。可見心房顫動對腦梗死患者靜脈溶栓療效無影響。目前臨床上溶栓前服用抗血小板聚集及抗凝藥物不是腦梗死患者靜脈溶栓的禁忌證，本研究亦未排除該類患者。

出血轉化是靜脈溶栓患者最嚴重的并發癥，靜脈溶栓直接溶解血栓中的纖維蛋白，但靜脈溶栓藥物同時可影響機體凝血-抗凝系統，增加出血風險[7]。出血轉化是指在腦梗死基礎上梗死灶滲血或其他部位出現實質血腫[8]。本研究分析心房顫動對不同患者溶栓后出血轉化的影響發現，3～6 h組房顫組患者溶栓后24h內發生PH出血的比例明顯高于非房顫組患者。可見心房顫動可增加3～6h行溶栓治療患者PH出血的風險。婁一萍等[9]對rt-Pa溶栓治療腦梗死研究亦發現，心房顫動者出血轉化率高，HI型出血患者55.7%合并心房顫動，而PH型出血合并心房顫動比例達66.7%；且心房顫動僅僅增加時間窗>3.0 h且≤4.5 h溶栓患者的PH型出血風險，對<3.0h組無影響。支持本研究結果。因此可以認為發病時間到靜脈溶栓治療時間越長，心房顫動發生PH出血的風險越大。其原因可能與心房顫動患者更容易出現嚴重低灌注有關[10]，而低灌注時間越長，對腦組織及血管的損失越大，溶栓后更容易發生缺血-再灌注損失。有研究[11]通過病理診斷證實，紅細胞外滲是導致靜脈溶栓后HI出血的主要機制；而PH出血的主要機制為缺血-再灌注損傷。楊繼黨等[12]應用磁共振灌注成像對心房顫動患者與非心房顫動患者腦梗死后腦灌注研究發現，心房顫動患者發生嚴重低灌注 (灌注達峰時間>8 s)面積明顯大于非心房顫動患者，差異有統計學意義（48ml VS 29 ml，P=0.02）。目前臨床上多模式影像學檢查可以提供更多梗死灶組織病理生理情況，因此在臨床實際過程中，對于時間窗為3～6 h的腦梗死患者，在條件允許的情況下，進一步完善多模式影像學檢查，對指導之后的靜脈溶栓治療有積極的意義。

綜上所述，本研究顯示，在嚴格控制溶栓時間的基礎上，心房顫動對不同溶栓時機患者的療效及神經功能恢復無影響，但增加了時間窗為3～6 h的腦梗死患者PH出血的風險。因此在靜脈溶栓前可根據實際情況盡可能完善多模式影像學檢查。

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（張蕾編輯）

Influence of atrial fibrmafion on intravenous thrombolysis of acute ischemic stroke patients within different time window

Han-chun Long1，Guo-guang Peng2，Ying Chen1，Ying Chen2，Chang-qing Zhou2，Jin-cheng Wan2
（1.Department of Neurology，Xingyi Hospital Affiliated to Guiyang Medical University，Xingyi，Guizhou 562400，China；2.Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，400016，China）

Objective To assess the influence of atrial fibrillation on post-thrombolytic hemorrhagic transformation and functional prognosis in acute ischemic stroke patients within different time window.Methods 100 patients with acute posterior-circulation ischemic stroke（onset time within 6 h）were included.All patients were divided into≤3 h group and 3～6 h group according to the onset time.All patients were also divided into atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group according to whether having atrial fibrillation.All patients were given urokinase intravenous thrombolysis treatment.The curative effect were compared followed up for 3 months.Results There were 44 （44.0%）patients with onset time within 3h，in which 15 patients with atrial fibrillation and 29 patients without atrial fibrillation.There were 56（56.0%）patients with onset time 3～6 h，in which 20 patients with atrial fibrillation and 36 patients without atrial fibrillation.There were no effects of atrial fibrillation for the recovery of neural function（P＞0.05）.The rate of PH bleeding occurred in patients with atrial fibrillation in 3～6 h group within 24 h was higher than that in patients without atrial fibrillation.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Followed up for3 months，we found that There were no effects of atrial fibrillation for the mRS score（P＞0.05）.Conclusions The presence of atrial fibrillation is not associated with the prognosis in thrombolytic patients.However，it enhanced the risk of parenchymal hematoma if patients were treated within the time window 3～6 h.

cerebral infarction；intravenous thrombolysis；atrial fibrillation

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.022

1005-8982（2016）04-0104-04

2015-09-25