AIDS合并巨細胞病毒性視網膜炎60例臨床觀察

覃海明，農影星

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AIDS合并巨細胞病毒性視網膜炎60例臨床觀察

覃海明1，農影星2

1Department of ENT;2Infection Department, the Fourth People’s hospital in Nanning, AIDS Treatment Center in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530023, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Correspondence to:Hai-Ming Qin.Department of ENT, the Fourth People’s hospital in Nanning, AIDS Treatment Center in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530023, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. qhjsj0316@163.com

Abstract

?AIM: To investigate the clinical characteristics of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) complicated with cytomegalovirus (CMV) retinopathy (CMVR), and the clinical manifestations of immune reconstruction inflammatory syndrome (IRIS) in eye.

?METHODS: Patients who accepted treatments diagnosed with AIDS in our hospital of Department of Infectious Disease from Jan. 2010 to Dec. 2015 were retrospective analyzed. Sixty cases (103 eyes) with cytomegalovirus retinitis were identified. The clinical symptoms, the fundus manifestation, CD4+T cell count and the prognosis were examined.

?RESULTS: Visual acuity of 65 eyes (63.1%), 26 eyes (25.2%), and 12 eyes (11.7%) were ≤0.1, 0.1-0.3 and ≥0.3 respectively. The fundus manifestations had yellow-white lesions along vascular distribution and hemorrhage of retina. The vitreous body was rarely involved. The retinal necroses in 37 eyes (35.9%) involved the posterior pole, 45 eyes (43.7%) involved peripheral region, and 21 eyes (20.4%) with mixed type. In 60 patients, CD4+T cells counts was 38.6±12.3 cells/μL on average, 43 cases (71.7%) of CD4+T cells is ≤50 cells/μL, 8 cases (13.3%) of CD4+T cells >50-100 cells/μL, and 9 cases (15.0%) >100 cells/μL. Visual acuity of 89 eyes improved with highly active antiretroviral therapy (HARRT) and anti-CMV treatment, 19 eyes unchanged, 18 eyes decreased, and CD4+T cells counts was significantly higher (P<0.05). Five patients (9 eyes) with IRIS were responded well to treatment.

?CONCLUSION: CMVR is a common intraocular complication of AIDS. Routine fundus examination should be performed when the CD4+T cells counts is less than ≤50 cells/μL. Immune reconstitution inflammatory syndrome CMV retinopathy has worse in the prognosis.

目的：探討獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并巨細胞病毒性視網膜炎(CMVR)的臨床特征，及CMVR相關眼部免疫重建綜合征(IRIS)的臨床特點。

方法：回顧性分析我院感染科2010-01/2015-12收治確診為AIDS合并CMVR患者60例103眼，對其臨床表現、眼底病變、CD4+T淋巴細胞計數及預后等進行觀察。

結果：初診視力≤0.1者65眼(63.1%)，>0.1～<0.3者26眼(25.2%)，≥0.3者12眼(11.7%)，眼底改變表現為沿血管分布的黃白色病灶，伴片狀出血，較少累及玻璃體。患者60例103眼，其中37眼(35.9%)視網膜病變主要累及后極部，45眼(43.7%)主要累及周邊部，21眼(20.4%)為混合型。60例患者中CD4+T淋巴細胞計數平均38.6±12.3個/μL，其中≤50個/μL 43例(71.7%)，>50～<100個/μL 8例(13.3%)，≥100個/μL 9例(15.0%)。經高效抗逆轉錄病毒治療(HARRT)及抗巨細胞病毒(CMV)治療后，66眼視力提高，19眼視力不變，18眼視力下降。54例患者CD4+T淋巴細胞計數升高，治療前后CD4+T細胞變化有統計學差異(P<0.05)。5例9眼為HARRT后IRIS的CMVR，經抗病毒治療，病情得到控制。

結論：CMVR為AIDS常見眼部并發癥，當CD4+T淋巴細胞計數≤50個/μL時應常規進行眼科檢查。IRIS的CMVR預后較差。

獲得性免疫缺陷綜合征；巨細胞病毒性視網膜炎；CD4+T淋巴細胞

引用：覃海明，農影星.AIDS合并巨細胞病毒性視網膜炎60例臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(9):1702-1704

0引言

巨細胞病毒性視網膜炎(cytomegalovirus retinopathy, CMVR)是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者最常見、最嚴重的眼部并發癥，是視力下降和致盲的常見原因[1]。隨著高效抗逆轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HARRT)的應用，AIDS患者生存時間延長，出現CMVR的患者數量越來越多，以眼部癥狀為首發表現者亦不罕見。本研究回顧性分析2010-01/2015-12我院眼科收治的AIDS患者經眼科會診確診為CMVR 60例103眼的臨床特點，以期提高眼科醫師對AIDS合并CMVR的認識，為正確診療提供幫助。

1對象和方法

1.1對象選擇2010-01/2015-12由我院眼科收治的AIDS患者經眼科會診確診為CMVR患者60例103眼，其中男47例81眼，女13例22眼，年齡21～65(平均42.56±10.61)歲。其中雙眼患病43例，右眼患病9例，左眼患病8例，共103眼。AIDS診斷按照2011年中國艾滋病診療指南[2]的診斷標準：流行病學史，實驗室檢查HIV抗體陽性，加上機會性感染或腫瘤等，或HIV抗體陽性，同時CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL。CMVR由同一經驗豐富眼科醫師診斷，診斷標準為典型的進行性、壞死性視網膜炎，沿血管分布的黃白色病灶伴片狀出血，合并視網膜血管炎，眼底表現可描述為“奶酪加番茄醬樣視網膜炎”[3]。玻璃體透明或輕微混濁。

1.2方法所有患者均行視力、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡、彩色眼底照相、眼部B超檢查，同時行CD4+T淋巴細胞計數。所有患者確診AIDS合并CMVR后給予全身應用膦甲酸鈉注射液3g靜脈滴注，3次/d，治療3wk，同時應用潑尼松40mg，2次/d，1wk后開始減量至停用，3wk后復查眼底好轉，則停用，改為口服更昔洛韋1片/次，2次/d，眼底病變控制后給予HARRT治療。對于免疫重建炎癥綜合征患者，加大膦甲酸鈉用量或加用更昔洛韋。

統計學分析：采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，CD4+T淋巴細胞計數治療前后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1視力及眼底情況AIDS合并CMVR患者60例103眼中，初診視力≤0.1者65眼(63.1%)，其中無光感14眼(13.6%)，光感8眼(7.8%)，4眼手動(3.9%)，眼前指數者7眼(6.8%)，0.01～0.1者32眼(31.1%)，>0.1～<0.3者26眼(25.2%)，≥0.3者12眼(11.7%)。非接觸眼壓測量，60例眼壓8～17(平均12.18±1.88)mmHg。裂隙燈觀察眼前節反應，患者60例中76眼前節正常，無角膜KP，無房閃，27眼可見角膜后色素KP或灰白KP。眼底散瞳檢查：玻璃體透明92眼，11眼玻璃體混濁。患者60例103眼，其中37眼(35.9%)視網膜病變主要累及后極部，為中心性視網膜炎，45眼(43.7%)主要累及周邊部，21眼(20.4%)為混合型。9眼合并視網膜脫離，3眼合并視網膜靜脈阻塞，4眼合并白內障。CMVR眼底改變為沿血管分布的黃白色病灶，伴片狀出血，邊緣為不規則的黃白色顆粒，被稱為“奶酪加番茄狀視網膜炎”，見圖1。

圖1CMVR治療前可見軟性滲出，視網膜淺脫離。

圖2CMVR治療后可見視網膜萎縮斑。

2.2 CD4+T淋巴細胞計數CD4+T淋巴細胞計數4～156(平均38.6±12.3)個/μL，其中≤50個/μL 43例(71.7%)，>50～<100個/μL 8例(13.3%)，CD4+T淋巴細胞≥100個/μL 9例(15.0%)，見表1。

2.3治療及轉歸經HARRT及抗巨細胞病毒(CMV)治療后，初診視力≤0.1者65眼中42眼視力提高，11眼視力不變，12眼視力下降；>0.1～<0.3者26眼中17眼視力提高，5眼視力不變，4眼視力下降；≥0.3者12眼中7眼視力提高，3眼視力不變，2眼視力下降。視力下降的18眼中，9眼視網膜脫離，5眼視神經萎縮，4眼白內障。眼底病灶可見出血、滲出吸收，視網膜遺留機化瘢痕，部分視網膜萎縮，血管閉塞，見圖2。60例患者經治療后54例CD4+T淋巴細胞計數升高，CD4+T細胞≤50個/μL 43例患者平均升高124.7±25.2個/μL，CD4+T細胞>50～<100個/μL 8例患者平均升高106.3±24.8個/μL，CD4+T細胞≥100個/μL 9例患者平均升高85.4±27.9個/μL。治療前后CD4+T細胞變化有統計學差異(P<0.05)，見表2。

2.4 CMVR相關眼部免疫重建綜合征HARRT后相關眼部免疫重建綜合征(IRIS)的CMVR為5例9眼，在給予HARRT及膦甲酸鈉抗病毒治療后，患眼病情得以控制，視力有所改善，眼底病變好轉，之后患眼突發視力下降，前房觀察到房閃及KP，眼底病變加重。在加大膦甲酸鈉抗病毒治療后，病情得到控制，但視力發生下降。

表1不同CD4+T淋巴細胞計數患者情況

CD4+T細胞數(個/μL)CMVR(例,%)CD4+T細胞均數(x±s,個/μL)性別(男/女)年齡(x±s,歲)視力眼壓(x±s,mmHg)眼前節反應(例,%)≤5043(71.7)26.4±9.635/840.78±10.450.43±0.1812.36±1.8222(51.2)>50～<1008(13.3)63.7±12.35/345.84±9.530.65±0.2012.11±1.903(37.5)≥1009(15.0)108.7±11.27/248.57±12.370.76±0.2211.38±2.162(22.2)

表2　不同CD4+T淋巴細胞計數治療前后比較，個/μL)

3討論

CMVR是AIDS患者最常見的機會性感染之一，其發病率約10～40%[4-5]。 CMVR為進行性、壞死性視網膜炎，其眼底改變為沿血管分布的黃白色病灶，伴片狀出血，邊緣為不規則的黃白色顆粒，被稱為“奶酪加番茄狀視網膜炎”，但玻璃體透明或輕微混濁。在AIDS患者中CD4+T淋巴細胞是最主要被攻擊的細胞，CD4+T淋巴細胞水平可間接反映AIDS患者的免疫功能，通過監測CD4+T淋巴細胞水平，可了解患者的免疫狀態、疾病進展及治療效果。在CD4+T淋巴細胞計數≤50個/μL的AIDS 患者中CMVR發生率較高[6]。本研究中71.7% AIDS合并CMVR患者CD4+T淋巴細胞計數≤50個/μL，85.0%患者CD4+T淋巴細胞計數<100個/μL，表明低CD4+T淋巴細胞水平AIDS患者更易發生CMVR，當CD4+T淋巴細胞計數≤50個/μL時應常規進行眼科檢查，以及早發現是否有CMVR的AIDS相關視網膜病變發生[7]。

本研究中，經HARRT及抗CMV治療后，60例患者中54例CD4+T淋巴細胞計數升高，患者60例103眼中視力提高66眼，視力不變19眼，18眼視力下降，視力下降的18眼中，9眼視網膜脫離，5眼視神經萎縮，4眼白內障。故CD4+T淋巴細胞計數為評估預后的指標，治療后CD4+T淋巴細胞計數升高預后可能更好，HARRT聯合抗CMV治療可改善患者預后，提高患者視力，但仍有部分病例因視網膜脫離、視神經萎縮等原因視力無明顯改善甚至下降，表明視力改善除與CD4+T淋巴細胞計數升高有關，還與患者眼部具體病變情況相關，評估患者視力預后時應考慮該因素。

本研究中患者5例9眼在經HARRT及抗CMV治療后視力提高，隨訪中視力突然下降，眼底病變加重，玻璃體混濁，診斷為IRIS。IRIS為開始采用HARRT的重度免疫不全患者由于免疫力恢復而似能減低機會性感染風險的狀態中的出現的一種病癥，其機能可能為免疫不全狀態時，體內存在的病原體(抗原)不能充分加以識別，而當免疫力恢復之后方能做出應答而發病[8]。IRIS眼前節病變表現為前房炎性反應加重，以及虹膜粘連及白內障，玻璃體出現混濁，眼底表現為黃斑水腫[9-11]。本研究中出現IRIS的9眼在膦甲酸鈉抗病毒治療用量后，病情得到控制。有研究表明，對于CD4+T淋巴細胞計數≤50個/μL的AIDS患者發生IRIS的風險增大，且視力預后更差，本研究與此相似，出現IRIS的患者視力下降，故應對AIDS合并CMVR患者定期隨訪，以便及時發現視力降低，及早治療，提高患者生存質量，對于CD4+T淋巴細胞計數較低患者更應監測是否有IRIS發生[12]。

綜上所述，對于ARDS患者，CD4+T淋巴細胞計數≤50個/μL時發生CMVR風險增大，CD4+T淋巴細胞計數≤100個/μL患者應常規定期進行眼科檢查，以便及早發現ARDS眼部病變。經HARRT聯合抗CMV治療后，CD4+T淋巴細胞計數升高，CD4+T淋巴細胞計數可作為評估預后的指標，同時應考慮患者眼部具體情況，進而更加全面評估患者預后。免疫重建炎癥綜合征的CMVR預后較差，對AIDS合并CMVR患者定期隨訪，及時發現視力降低，及早治療，提高患者生存質量。

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Clinical observation of 60 acquired immunodeficiency syndrome complicated with cytomegalovirus retinopathy

Hai-Ming Qin1, Ying-Xing Nong2

2016-05-02Accepted：2016-08-05

?acquired immunodeficiency syndrome; cytomegalovirus retinopathy; CD4+T lymphocyte

(530023)中國廣西壯族自治區南寧市第四人民醫院暨廣西艾滋病臨床治療中心1五官科；2感染科

覃海明，女，畢業于桂林醫學院臨床醫學，主治醫師，研究方向：艾滋病眼部疾病的臨床治療。

覃海明.qhjsj0316@163.com

2016-05-02

2016-08-05

Qin HM, Nong YX. Clinical observation of 60 acquired immunodeficiency syndrome complicated with cytomegalovirus retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1702-1704

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.26