應用臨床護理路徑規范管理經外周置入導管的臨床效果

呂冬梅，李玲玲，錢立晶

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·臨床醫學·

·短篇論著·

應用臨床護理路徑規范管理經外周置入導管的臨床效果

呂冬梅，李玲玲，錢立晶

臨床護理路徑；PICC導管；護理管理

臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的整體醫療護理工作模式[1]，其最大特點是以患者為中心，醫師、護士和其他醫務人員共同合作，以提供最恰當的、有順序性和時間性的照護路線，避免康復延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳的照護計劃[2]。經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)是經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈(新生兒還可以通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[3]。因其能保護患者的外周靜脈免受化療藥物的損害而廣泛應用于腫瘤化療患者的靜脈輸液治療。但是置管后靜脈炎、感染、導管阻塞、靜脈血栓、導管脫出、導管異位、導管斷裂等并發癥不可忽視。為了提高PICC導管的護理質量，保證導管安全有效留置，我院自2013年10月起應用臨床護理路徑進行PICC質量管理，取得了較好效果，現報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究對象為2013年1月至2014年7月我院腫瘤內科的住院患者，納入標準：病理診斷明確的實體腫瘤；經評估能在我科完成整個化療過程；患者神志清楚能配合治療；無PICC置管禁忌證；在我科首次置管。排除標準：晚期腫瘤患者不能行化學治療；不能在我科完成整個化療過程；患者不能配合。將在規定時間段內住院的85例符合標準的患者設為研究對象，其中2013年1-9月40例患者設為對照組，2013年10月至2014年7月45例患者設為觀察組。

1.2方法對照組采用常規護理措施，觀察組按臨床路徑進行管理。對腫瘤內科全體護士進行統一培訓，統一PICC置管后維護操作規范、導管固定及肝素帽更換方法、健康教育內容(置管目的、日常生活護理和自我觀察內容、帶管發生意外時的緊急處置等)。按照《靜脈輸液治療護理實踐指南與實施細則》[4]、《外周中心靜脈導管技術與管理》[5]、《臨床護理路徑》[6]制定我院腫瘤內科PICC護理路徑，由護士長、PICC置管護士、腫瘤內科全體護士實施臨床護理路徑。具體內容見表1。

1.3評價方法PICC維護登記表記錄2組患者PICC留置期間并發癥情況。采用我科自行設計的調查問卷，在置管患者出院時調查2組健康知識知曉合格率和患者的滿意度。內容包括：(1)PICC并發癥判斷。①PICC置管后可發生靜脈炎、感染、導管阻塞、靜脈血栓、導管脫出、導管異位、導管斷裂等并發癥。判斷標準參照美國靜脈輸液護理學會(INS)判定靜脈炎的標準[4]。0級沒有癥狀；1級輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛；2級輸液部位疼痛，伴有發紅和(或)水腫；3級輸液部位疼痛，伴有發紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；4級輸液部位疼痛，伴有發紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5 cm，有膿液流出。②導管相關性局部感染。導管局部皮膚或周圍組織出現紅腫、硬結、流膿、范圍在2 cm以內，無伴隨的血液感染[4]。③導管阻塞。分為管腔內堵塞和管腔外堵塞，表現為不能注入液體或能注入液體但不能抽出回血[4]。④上肢靜脈血栓。患者行PICC側的前臂、上肢出現腫脹、肌肉酸痛或疼痛，手指活動受限，伴上臂、肩部、鎖骨上等部位的淺靜脈擴張，上肢下垂時癥狀加重。彩色超聲多普勒檢查確定血栓部位和范圍[7]。導管異位的判斷以胸片為準。(2)健康知識知曉。患者對問卷內容中與導管相關知識的掌握度≥90%為合格。(3)滿意度。問卷內容包括對護理人員的技術水平、服務態度、與患者溝通交流及行健康宣教的技能等方面，總分100分，≥85分為滿意，<85分為不滿意。

表1腫瘤內科 PICC護理路徑主要內容

時間護理路徑患者入院日責任護士做好綜合評估,與床位醫生溝通治療方案,做好置管的相關檢查置管當日核對醫囑,與醫師共同簽署特殊治療同意書,PICC導管置管同意書,備齊用物,按PICC操作規程完成置管[4]置管后首次健康教育(置管側肢體活動指導、飲食指導、洗浴指導、患者自我觀察內容),發放導管維護健康教育手冊,完成置管的相關文字資料,將PICC置管術后臨床護理路徑表懸掛于患者床尾帶管期間觀察評估全身情況、局部情況、導管外露長度、貼膜情況、導管的通暢性置管24h后指導患者行濕熱敷,20～30min/次,2～3次/d,持續5～7d。濕熱敷后更換透明敷料便于傷口觀察指導預防靜脈血栓的功能鍛煉,包括握拳、旋腕、上肢抬高運動,10min/次,3次/d輸液時正確消毒接頭,特殊液體輸入后立即脈沖式沖管,輸液結束后正確封管帶管健康教育,指導化療期間注意事項,評價健康教育掌握情況,繼續予以健康教育出院前指導帶管注意事項,強調按時維護導管的重要性,帶管發生意外時自我應急處置措施指導患者保管好維護手冊和聯系方式再次治療拔管后攝胸片確定導管頭端位置,確保導管安全使用,穿刺點按壓的目的和意義,拔管后注意事項宣教,回收PICC維護記錄表

注：PICC為經外周置入中心靜脈導管

1.4統計學處理采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義(P>0.05)。

2　結果

2.1患者資料對照組患者40例，其中男23例，女17例，年齡18～74歲，平均(55.93±12.15)歲。患者文化程度：文盲8例，小學19例、初中8例、高中及以上5例。食道癌4例，腸癌14例，胃癌10例，肺癌1例，乳癌7例，其他腫瘤4例。觀察組患者45例，其中男26 例，女19例，年齡26～75歲，平均(56.47±11.86)歲。患者文化程度：文盲10例、小學17例、初中13例、高中及以上5例。食道癌1例，腸癌10例，胃癌15例，肺癌5例，乳癌9例，其他腫瘤5例。2組患者在性別、年齡、疾病狀況和文化程度等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

2.22組患者PICC并發癥發生率比較對照組患者PICC并發癥發生21例，觀察組并發癥發生5例，見表2。因發生并發癥導致提前拔管者對照組和觀察組各1例。

表2　2組患者PICC并發癥發生率比較(例)

注：與對照組比較χ2=11.36，aP<0.05。PICC為經外周置入中心靜脈導管

2.32組健康知識知曉合格率及對護理工作的滿意率比較2組合格率及滿意率比較見表3。

表3　2組健康知識知曉合格率及護理滿意率比較(例)

注：與對照組比較aP<0.05

3　討論

3.1應用臨床護理路徑管理PICC，減少了護理并發癥化療藥物刺激性強，所產生的局部皮膚毒性反應占抗腫瘤藥物所致各種反應的2%～5%，化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏的發生率為0.1%～6%[8]。PICC導管的廣泛應用，可以從根本上避免因反復穿刺及藥物外滲給患者造成的痛苦，但置管后并發癥發生的危險性也在增加。通過PICC專科知識的統一培訓、考核，護士的理論知識和操作技能均有提高，應用臨床護理路徑管理PICC，護理目標明確，指導性強，避免了護理人員因個人水平、能力不同而造成的疏忽、遺漏，對于低年資護士的管理意義顯得更為重大，使之能在短時間內掌握工作流程。臨床護理路徑規范了護理人員每天的工作重點和內容，護士清楚在PICC護理中要做什么、何時做、如何做，行為的規范,讓患者在置管前后得到完整、連續的護理；將護理路徑表懸掛于患者床尾，使患者及家屬知曉護理工作的全部內容，能主動參與到護理計劃中來，增強了患者自我護理意識，同時也減少了護士因導管的并發癥所產生的工作量，節約了人力資源，提高了工作效率。

3.2應用臨床護理路徑管理PICC，提高了健康教育效果根據臨床護理路徑日程的安排，適時評價，循序漸進，循環反復，改變了護理上健康教育只注重過程，不注重效果的形式主義，直到患者真正掌握教育知識。臨床護理路徑也便于護士長檢查PICC的護理質量，能及時發現問題，糾正護士在臨床工作中寫、做分開的現象，使護士養成做我所寫的，寫我所做的習慣，有利于腫瘤專科護理質量的提高。臨床護理路徑的最大特點是體現以人為本的護理服務理念，護理改善了護患關系，彼此增加了信任，為構建和諧的護患關系提供了保障[9]，促進了優質護理的深入開展。

3.3應用臨床護理路徑管理PICC，提升了護士的素質和能力臨床護理路徑的實施，促使護士主動深入病房，與患者面對面交流，完成護理工作；在進行健康教育的過程中，困難和問題使護士不斷更新理念，主動去學習相關知識，在實踐中提升了溝通能力和技巧；護士在照顧患者的過程中，優質的服務得到了患者的尊重，增加了護士的工作責任感，健康教育的實施延伸了護理內涵，護士的綜合素質和能力顯著提高。

綜上所述，將臨床護理路徑這種新的“以人為本”的工作模式應用在PICC導管的護理管理中，使護士按照設定的路徑為患者提供有預見性、連續性、針對性的護理，既規范了護士的護理行為，又有利于提高專科護理質量，值得在臨床護理中推廣應用。

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(本文編輯：彭潤松)

單位]246003安徽 安慶，海軍安慶醫院腫瘤科(呂冬梅、李玲玲)；安慶醫藥高等專科學校護理系(錢立晶)

R472

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.04.028

2015-11-25)