系統性紅斑狼瘡合并妊娠高血壓疾病的臨床治療方法及療效

黃曉涓

系統性紅斑狼瘡合并妊娠高血壓疾病的臨床治療方法及療效

黃曉涓

目的 探討系統性紅斑狼瘡（SLE）合并妊娠高血壓（PIH）患者的臨床治療方法及療效。方法 選取1999年1月至2015年12月惠州市第三人民醫院收治的30例SLE合并PIH患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，各15例。對照組患者給予解痙、降壓、鎮靜等常規對癥治療，試驗組患者在對照組基礎上采用激素進行治療，比較兩組患者的臨床療效及母嬰結局。結果 試驗組患者治療的總有效率明顯高于對照組，剖宮產率、產后出血率、術口愈合不良率、胎兒窘迫及新生兒窒息率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 在解痙降壓適當鎮靜、有指征有條件擴容利尿基礎上采用激素治療SLE合并PIH，可明顯提高臨床療效，改善母嬰結局，減少狼瘡危像發生，具有重要臨床意義。

妊娠高血壓；系統性紅斑狼瘡；激素；臨床療效；母嬰結局

【Abstract】Objective To investigate the clinical treatment and efficacy of systemic lupus erythematosus （SLE）complicated with hypertensive disorder complicating pregnancy （PIH）.Methods From January 1999 to December 2015，30 cases of SLE complicated with PIH in third people's Hospital of Huizhou were selected as the research object.According to the random number table method，it was divided into the experimental group and the control group，each of 15 cases.Control group，antispasmodic，antihypertensive，sedative and other conventional symptomatic treatment，the experimental group of patients in the control group based on the use of hormone therapy，compared two groups of patients with clinical curative effect and maternal and neonatal outcomes.Results Treatment of patients in the experimental group the total efficiency was significantly higher than that of control group，cesarean section， postpartumhemorrhage rate，incision healing rate，fetal distress and the rate of neonatal asphyxia were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion In spasmolysis，stepdown，appropriate sedation，indications have used conditions of expansion on the basis of diuresis hormone treatment of SLE associated with PIH，significantly improved clinical efficacy，improve maternal and neonatal outcomes，reduce lupus crisis like the occurrence， has important clinical significance.

【Key words】Pregnancy induced hypertension disease；Systemic lupus erythematosus；Hormone；Clinical efficac；Maternal and neonatal outcomes

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種損傷累及全身各系統的慢性自身免疫性疾病，好發于年輕女性，國外報道孕婦發病率為1/5000［1］，SLE患者預后不良，在妊娠期間極易發病及加重，常合并妊娠高血壓（PIH）疾病。妊娠期間使用激素可有效緩解病情，但相當一部分SLE患者因對自身疾病認識不足，或因經濟、教育、文化等原因未采取治療措施，易導致PIH發生，加重病情。PIH是產科常見病、多發病之一，嚴重危害母嬰健康安全，常發生于妊娠20周后，病理變化為全身小血管痙攣，內皮細胞損傷及局部組織缺血，會導致全身各系統各器官損傷。SLE患者在妊娠期間極易發生PIH及子，需盡早采取有效措施進行治療，以減少母嬰并發癥、紅斑狼瘡性腎炎發生［2］。本研究就SLE合并PIH的臨床治療方法及療效進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取1999年1月至2015年12月我院收治的30例SLE合并PIH患者作為研究對象，患者主要臨床表現為皮膚紅斑或關節炎，蛋白尿，抗雙鏈DNA抗體（anti-dsDNA）或Anti-SM抗體陽性，抗核抗體（ANA）陽性，血壓140～210/90～140 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。按照隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組，各15例。試驗組患者年齡21～30歲，平均（25±4）歲；孕期30～39周，平均（35.8± 1.2）周；初產婦11例，經產婦4例；輕度子前期8例，重度子前期4例。對照組患者年齡22～30歲，平均（25±4）歲；孕期31～39周，平均（36.3± 1.0）周；初產婦10例，經產婦5例；輕度子前期9例，重度子前期2例。兩組患者年齡、孕期、產次、高血壓病情嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者給予解痙、降壓、鎮靜等常規對癥治療。使用硫酸鎂解痙，將 25%硫酸鎂注射液2.5～5.0 g溶于5%葡萄糖注射液100 ml中快速滴注，繼而將15 g硫酸鎂注射液溶于5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈滴注10～12 h。選用口服降壓藥物α、β腎上腺素及受體阻滯劑拉貝洛爾或鈣離子拮抗劑硝苯地平，將血壓控制在130～155/80～105 mmHg。如果口服降壓藥物效果不理想，可采用靜脈給藥方式，可使用拉貝洛爾、酚妥拉明、硝酸甘油；合并心功能衰竭患者可使用硝酸甘油能；若其他降壓藥物均無法控制血壓，高血壓危象孕婦考慮使用硝普鈉。適當鎮靜，口服地西泮每次2.5～5.0 mg，睡前口服以緩解患者精神緊張或者失眠等癥狀，10 mg肌內注射或緩慢靜注（＞2 min）控制子發作或再次抽搐；或口服苯巴比妥每次30 mg，每日3次。控制子可使用冬眠合劑，冬眠合劑是由哌替啶100 mg、氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg組成，可以1/3量或1/2量肌內注射或者加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，由于氯丙嗪會導致血壓下降過快、胎兒缺氧，且會影響母嬰肝臟功能，往往在硫酸鎂治療效果不佳時使用，通常可使用哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg加入5%葡萄糖250 ml中靜脈滴注。患者若出現水腫癥狀、腎功能不全及心力衰竭時需使用呋噻米等利尿劑，注意電解質平衡，出現低鉀血癥時及時補鉀，腦水腫可使用甘露醇，但存在潛在心力衰竭或心力衰竭時禁用。對于低蛋白血癥患者補充清蛋白后再應用利尿劑，注意清蛋白輸注速度，避免擴容出現心力衰竭。小于34周的應用糖皮質激素促胎肺成熟，在高血壓危象時要將血壓降至安全平穩范圍才能使用糖皮質激素。對于病情危重、免疫力低下患者，可靜脈輸注人免疫球蛋白。治療過程中對于孕期超過34～37周合并胎兒窘迫、重度子前期、子、心功能不全、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒宮內生長受限等異常情況患者需及時行剖宮產結束妊娠。

1.2.2 試驗組 患者在對照組基礎上加用激素，于剖宮產術前3 d將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40～60 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，每日1次，直至術后第3天，術后第4天改為口服甲潑尼龍片每次8～12 mg，每日1次。

1.3 觀察指標 治療2～8周后，比較兩組患者的臨床效果及母嬰結局。

1.4 療效判定標準 治愈：臨床癥狀體征均消失，血壓＜140/90 mmHg，無水腫、蛋白尿，Anti-dsDNA抗體或 Anti-SM抗體陰性；好轉：臨床癥狀體征明顯改善，血壓為140～159/90～109 mmHg，蛋白尿減輕（＜2 g/24 h），Anti-dsDNA抗體或Anti-SM抗體陰性；無效：癥狀體征均無改善，各項指標均無變化，血壓≥160/110 mmHg，尿蛋白＞2 g/24 h；惡化：多次尿蛋白3+，管型尿，腎功能不全或心功能不全，血小板下降。總有效率（%）=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組患者治療的總有效率明顯高于對照組，剖宮產率、產后出血率、術口愈合不良率、胎兒窘迫及新生兒窒息率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組母嬰結局比較

3 討論

SLE患者易出現PIH，PIH主要損傷大腦、腎臟、肝臟、心臟血管系統、血液系統、內分泌系統及子宮胎盤灌注，臨床表現為水腫、高血壓、蛋白尿、昏迷、抽搐、心功能衰竭、腎衰竭、腦卒中，嚴重者還會引起母嬰病死［5］。關于PIH的發病機制尚不完全明確，有學者認為子宮螺旋小動脈滋養細胞重鑄障礙，胎盤缺血缺氧引發子前期表現［6］；炎癥免疫過度激活使母體對胚胎耐受性降低從而引發子前期；血管內皮細胞損傷，使擴血管物質如一氧化氮NO/前列環素I2減少，縮血管物質內皮素ET、血栓素A2增多，導致血管痙攣，還可激活凝血因子和血小板，加重 PIH高凝狀態，胎盤供血不足，胎兒宮內生長受限，臨床表現水腫、高血壓、蛋白尿、高凝狀態、血小板減少、子抽搐、心臟、肝臟、腎臟功能障礙，甚至衰竭、腦卒中、胎盤早剝等，對母嬰健康有很大的威脅［7］。

目前，PIH患者治療措施主要是解痙、降壓、適當鎮靜、有指征利尿、有條件擴容、適時終止妊娠，減少母嬰并發癥發生［8］。臨床研究表明，SLE合并PIH患者在治療原發病的同時，適時終止妊娠可以減輕母體負荷，使胎兒及早脫離不良宮內環境，改善母嬰不良結局［9］。終止妊娠時機需根據患者病情嚴重程度、胎兒發育狀況、胎兒宮內生長環境、孕期、新生兒科條件、家屬意愿等綜合評估。

糖皮質激素是治療SLE的首選藥物，主要是通過抑制單核細胞吞噬作用、酶釋放、炎性細胞聚集移動，從而達到抑制其免疫作用［10］。一般激素使用4～6 h即可發揮作用，給藥方法視個體差異，一般常使用潑尼松或者甲基強的松龍，長效地塞米松較少使用，換算比例為，強的松:甲潑尼龍:地塞米松:氫化可的松=5:4:0.75:25。給藥方式有一般劑量和大劑量療法。一般治療是指SLE患者無重要臟器或者系統損傷，只有血清學改變，或者只有輕度皮疹、關節痛等表現，可以在對癥治療無效的基礎上使用小劑量糖皮質激素潑尼松或潑尼松龍，可為0.5 mg/ （kg·d），盡量減量至每天7.5 mg［11］。使用大劑量糖皮質激素是在急性暴發性狼瘡、狼瘡腎功能不全、中樞神經系統損害、血小板減少、溶血性貧血等嚴重并發癥情況下，采用甲基潑尼松龍（1 g/d），連用3 d后依病情減量，注意預防糖皮質激素不良反應發生，可以常規使用奧美拉唑保護胃黏膜或必要時予以預防感染處理。對于感染嚴重、免疫力低下患者，需靜滴輸注大劑量人免疫球蛋白，0.4 g/（kg·d），3～5 d為1個療程。治療過程中需要剖宮產結束妊娠時，術前術后給予激素，輔助靜注人免疫球蛋白或者清蛋白治療。

SLE是一種多因素參與的自身免疫性結締組織病，血清中出現抗核抗體等多種自身抗體，SLE患者妊娠容易并發妊娠高血壓疾病及子前期，需要產科與風濕科共同管理治療。SLE合并妊娠高血壓疾病需密切監測實驗室指標，包括24 h尿蛋白、肝腎功能、抗核抗體、血尿常規等，監護胎兒宮內生長發育及胎心監測，在解痙、降壓、適當鎮靜、有指征利尿、有條件擴容基礎上使用腎上腺皮質激素，積極治療并發癥，盡量延長孕期至32周以上，病情危重，藥物控制病情基礎上適時剖宮產終止妊娠，新生兒做好復蘇準備。手術及分娩有可能誘發SLE活動，分娩前3 d及分娩后3 d連續使用糖皮質激素，產后2～4周酌情逐漸減量，開始1～2周10%的速度緩慢減量，減至潑尼松0.5 mg/（kg·d），感染嚴重、免疫力低下的采用靜脈大劑量滴注人免疫球蛋白，積極治療高血壓及SLE正確使用糖皮質激素可以減少母嬰不良結局。

本研究發現SLE合并PIH給于激素治療可以預防并發癥，緩解病情，試驗組患者治療的總有效率明顯高于對照組，剖宮產率、產后出血率、術口愈合不良率、胎兒窘迫及新生兒窒息率均明顯低于對照組。提示在解痙降壓適當鎮靜、有指征有條件擴容利尿基礎上采用激素治療SLE合并PIH，可明顯提高臨床療效，改善母嬰結局，減少狼瘡危像發生。

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Clinical Treatment of Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy with Systemic Lupus Erythematosus

Huang Xiaojuan

R593.24+1；714.24+6

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.039

惠州市第三人民醫院，廣東惠州 516001