經皮肝穿刺膽道引流術治療老年肝內膽管結石梗阻性黃疸患者的療效觀察

何超雄吳慕冰趙海生彭寶崗

經皮肝穿刺膽道引流術治療老年肝內膽管結石梗阻性黃疸患者的療效觀察

何超雄1吳慕冰2趙海生1彭寶崗3

目的 探討經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）治療老年肝內膽管結石梗阻性黃疸患者的療效和安全性。方法 選取2014年1月至2015年7月醫院肝膽外科收治的老年肝內膽管結石梗阻性黃疸患者40例為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各20例。觀察組患者行PTCD治療，對照組患者采取禁食、補液、抗生素、抑酸、護肝等保守對癥治療，觀察不同方法治療后兩組患者肝功能相關指標和血清膽紅素水平的變化，同時記錄臨床癥狀緩解時間和患者的并發癥發生情況，評價臨床療效。結果 PTCD治療的觀察組患者臨床癥狀緩解時間明顯短于對照組，且住院時間明顯縮短，治療成功率顯著提高（均P＜0.05）；治療后，兩組患者的肝功能相關指標及血清膽紅素均較治療前下降，且觀察組各指標明顯低于對照組（均P＜0.05），術后有5例出現并發癥。結論 PTCD在老年肝內膽管結石梗阻性黃疸治療方面療效顯著，具備有效性與安全性，在臨床治療中可以根據實際病情優先考慮實施。

經皮肝穿刺膽道引流術；老年梗阻性黃疸；肝功能；血清膽紅素；并發癥

【Abstract】Objective To observe and analyze the efficacy and safety of PTCD in the treatment of obstructive jaundice in elderly patients with intrahepatic bile duct stones.Methods 40 cases from January 2014 to July 2015 were selected were randomly divided into observation group and control group.The observation group were treated with PTCD，the control group took fasting，rehydration，antibiotics，acid suppression，hepatic protection and other conservative treatment measures.The changes of liver function related indexes and serum bilirubin level in the two groups after treatment were observed，and the time of clinical symptom relief and the occurrence of complications were recorded.Results The remission time of clinical symptoms in PTCD treatment group was significantly shorter than that in control group with shorter length of stay and higher success rate of treatment（P＜0.05）.After treatment，liver function parameters and serum bilirubin were decreased than before，and the observation group index was significantly lower than the control group（P＜0.05）.Postoperative complications occurred in 5 cases.Conclusion

The clinical effect of PTCD in the treatment of obstructive jaundice was significant with efficacy and safety，which may be considered in clinical application according to actual condition.

【Key words】PTCD；Elderly patients with obstructive jaundice；Liver function；Bilirubin；Complications

梗阻性黃疸是外科的常見病，任何原因導致膽管受到阻塞，就會產生阻塞性黃疸，而膽道結石是梗阻性黃疸的常見原因，由于膽管阻塞的位置不同又可分為肝內梗阻性黃疸和肝外阻塞性黃疸。梗阻使膽道壓力上升從而導致膽道系統擴張，膽紅素排泄障礙導致的高膽紅素血癥會嚴重損傷肝臟功能，還會對全身多個系統的功能造成影響［1］。目前，臨床多采用經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）進行治療，它作為一種微創療法可以降低膽道壓力，使膽汁引流出體外或排入腸道，減輕黃疸癥狀而改善患者的生命質量［2］。老年患者身體條件差、基礎疾病比較多，應作為特殊群體進行分析。本研究主要探討相對于傳統保守療法，PTCD治療老年肝內膽管結石梗阻性黃疸患者的臨床有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年7月醫院肝膽外科收治的老年梗阻性黃疸患者 40例為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各20例。所有病例經臨床和影像學檢查確診為肝內膽管結石引發的梗阻性黃疸。觀察組患者中，男11例，女9例，平均年齡（58.2±2.7）歲；對照組患者中，男12例，女8例，平均年齡（58.3±2.8）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書，且本研究經過醫院倫理委員會審批。

1.2 治療方法 對照組患者給予禁食、補液、抗生素、抑酸、護肝等保守對癥治療。觀察組患行PTCD治療，手術前結合超聲檢查結果選擇相應穿刺部位及進針徑路，具體操作過程按照《經皮肝穿膽道引流術管理規范》［3］相關規定進行，同時參考經驗豐富的臨床醫師意見進行適當調整和修正。具體手術方法：大多數患者采用腋中線入路，進針點在肋骨上緣，以膽管擴張最明顯處為宜，部分左肝管阻塞和不能采用腋中線入路患者的采用劍突下入路。采用一步膽道穿刺法，穿刺成功后注入造影劑使膽總管和左右肝管顯影，再送入導絲，同時用超聲監測導絲位置，當導絲超出穿刺針尖3 cm以上后撤出穿刺針，沿導絲推入擴張器擴張穿刺通道，再將引流管通過導絲置入膽管內，近端置于擴張膽管內，遠端置于十二指腸，位置放置合適后拔出導絲。觀察膽汁性狀及確定引流出膽汁后固定引流管，接引流袋。

1.3 觀察指標 觀察不同方法治療2周后兩組患者的肝功能相關指標，如丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）和血清膽紅素水平，包括間接膽紅素（IBIL）、直接膽紅素（DBIL）和總膽紅素（TBIL）的變化，同時記錄臨床癥狀緩解時間（發熱緩解時間、腹痛緩解時間、住院時間）、治療成功率、黃疸緩解率、瘙癢緩解率和并發癥發生情況，并評價臨床療效。

1.4 統計學分析 本研究數據均采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者發熱17例（85.0%）、腹痛13例（65.0%），對照組患者發熱18例（90.0%）、腹痛13例（65.0%）。經PTCD治療的觀察組患者的發熱及腹痛緩解時間均明顯短于保守治療的對照組，而且觀察組患者的治療成功率、黃疸和瘙癢緩解率均明顯升高，住院時間明顯縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同方法治療后臨床療效比較

2.2 治療前后肝功能相關指標比較 治療前，兩組患者ALT與AST水平差異無統計學意義（P＜0.05）；兩組患者接受不同方法治療后，血清中AIL、AST水平均較治療前下降，且觀察組患者血清中AIL、AST水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同方法治療前后的肝功能相關指標比較（μ/l，±s）

表2 兩組患者不同方法治療前后的肝功能相關指標比較（μ/l，±s）

注：與治療前相比，*P＜0.01；與對照組相比，#P＜0.01

組別 　例數　　治療前 　　治療后 　 　治療前 　治療后ALT 　AST對照組　20 　126±22 　99±17*　 　100±33　89±24*觀察組　20 　124±22 　66±20*#　 　 99±32　73±22*#

2.3 治療前后血清膽紅素水平比較 治療前，兩組患者IBIL、DBIL和TBIL水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后兩組患者IBIL、DBIL和TBIL的水平與治療前相比均較低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且 PTCD治療的觀察組患者 IBIL、DBIL 和TBIL水平顯著低于保守治療的對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同方法治療前后的血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

表3 兩組患者不同方法治療前后的血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

注：與治療前相比，*P＜0.01；與對照組相比，#P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前　治療后IBIL 　DBIL 　TBIL對照組 20 125±46 98±35*221±82 127±43*349±123 214±105*觀察組 20 125±47 72±32*#222±82 99±39*#348±123 156±68*#

2.4 并發癥發生情況比較 觀察組患者術后出現并發癥5例，包括急性胰腺炎1例，菌血癥2例，膽系感染1例，總發生率為20.0%，沒有發生膽道內出血、腹腔內出血、腹膜炎和導管引流不暢等嚴重并發癥；對照組患者采用藥物對癥治療，出現消化系統不適癥狀7例，包括厭食4例，惡心嘔吐3例，總發生率為35.0%，未出現其他嚴重并發癥。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肝內膽管結石常表現為發熱、腹痛或黃疸，阻塞性黃疸其主要臨床癥狀為皮膚鞏膜黃疸、全身瘙癢、尿色加深、糞便呈陶土色等［4］。目前，PTCD是治療梗阻性黃疸的主要方法，術前需要行膽道減壓或者姑息性膽道引流患者，尤其是高齡和休克等危重患者以及需要緊急膽道減壓患者可以施行［1］。然而，也有部分患者術前檢查顯示不適合實施此方法進行治療，只能采取對癥措施進行保守治療。

本研究結果顯示，PTCD治療組患者的發熱及腹痛緩解時間均明顯短于保守治療組，而且治療成功率、黃疸和瘙癢緩解率均明顯升高，住院時間明顯縮短；兩組患者接受不同方法治療后，血清中AIL、AST水平均較治療前下降，且觀察組患者血清AIL、AST水平均低于對照組；與治療前相比，患者治療后IBIL、DBIL和TBIL水平較低，且PTCD治療組患者IBIL、DBIL和TBIL水平均顯著低于保守治療組。本研究結果與眾多學者的研究結果相似［1-2，4-5］。通過 PTCD治療能有效緩解患者的臨床癥狀，并有助于改善肝功能和降低血清膽紅素水平。感染是引導穿刺介入治療的常見并發癥，除了因傷口引起的感染，還與患者個人免疫狀態相關。研究表明，梗阻性黃疸時患者的機體存在嚴重免疫功能低下現象，尤其是細胞免疫功能障礙，因此在術中術后應更注意預防感染。急性胰腺炎還需要使用抑制胰液或胃酸分泌的藥物治療［1］。本研究病例沒有發生膽道內出血、腹腔內出血、腹膜炎和導管引流不暢等嚴重并發癥，這與操作者技術嫻熟、臨床經驗豐富密不可分，因此在臨床實踐過程中應不斷完善操作規范和手術流程，減少創傷性和降低風險。筆者總結，穿刺成功需盡量選擇肝左葉膽管穿刺途徑，選擇擴張明顯且有一定長度的分支膽管，距離肝門長度足夠，盡量選擇位于門脈前方的膽管，避開重要大血管，盡量不經過胸腔，避免在腹水和凝血功能嚴重障礙時穿刺，避免穿刺不能合作或穩定體位的患者，注意導管勿留置過深，引流管需至梗阻段，避免引流不暢。

目前除了PTCD，介入治療梗阻性黃疸的手段還有經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），其操作不需要穿刺，無需放置內外引流管，可有效減少肝臟損傷和膽道出血等并發癥的發生風險，但由于解剖結構的不足存在使用限制。有研究顯示，對于行 ERCP治療失敗的情況也可采用PTCD治療［6-7］。一般PTCD 后2周會行膽管內支架置放術，使患者免于帶管生存，解決膽汁引流問題，緩解患者的臨床癥狀。此外，還有利于減輕患者及家屬的心理負擔，利于患者的日常生活和護理。

綜上所述，PTCD治療老年肝內膽管結石梗阻性黃疸療效顯著，能明顯改善患者癥狀，縮短住院時間，而且無嚴重并發癥發生，具備有效性與安全性，在臨床治療中可以根據實際病情優先考慮實施。

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Clinical Effect of Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage in the Treatment of Obstructive Jaundice in Elderly Patients with Intrahepatic Bile Duct Stones

He Chaoxiong Wu Mubing Zhao Haisheng Peng Baogang

R657.4

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.08.030

1南海區第七人民醫院普通外科，廣東佛山 528247

2廣東省中西醫結合醫院功能科，廣東佛山 528200

3中山大學附屬第一醫院肝膽外科，廣東廣州 510055

何超雄（1981.03.19），本科學歷，學士學位，主治醫師。主要從事普通外科學方向