超關節暫時外固定器治療高能量脛骨平臺骨折的臨床觀察

羅賢紅　占紫龍　王維學　符仲秋　顧　磊（海南省三亞市人民醫院，海南 三亞 572000）

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超關節暫時外固定器治療高能量脛骨平臺骨折的臨床觀察

羅賢紅占紫龍王維學符仲秋顧磊
（海南省三亞市人民醫院，海南 三亞 572000）

目的 評價超關節暫時外固定器治療高能量脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 選取18例患者按Schatzker分型，Ⅴ型9例，Ⅵ型9例。所有患者一期行超關節暫時外固定器治療，并配合中藥消腫治療，待軟組織腫脹消退后，二期行切開復位內固定治療。記錄兩次手術間隔時間、軟組織并發癥、復位丟失情況，評估術后膝關節功能評分結果。結果 兩次手術間隔時間為7～18 d，平均（10.3±3.7）d。兩次手術間隔期內無傷口不愈合，無皮瓣壞死出現，無骨筋膜室綜合征的發生，無骨折復位丟失現象。二次手術后無傷口感染，出現1例傷口邊緣局部壞死，經換藥后傷口愈合；無骨髓炎發生。患者均達到骨性愈合，未出現骨折復位丟失現象。術后Hohl膝關節功能評分為：疼痛76～95分，平均（91.30±3.50）分；主動活動72～96分，平均（91.20±4.10）分；活動范圍65～94分，平均（85.20±6.10）分；穩定性68～92分，平均（82.80±5.70）分；患者自我評價73～96分，平均（90.50±2.50）分。參照Hohl膝關節功能評分各項指標平均優良率82.2%。結論 采用超關節暫時外固定器一期固定治療高能量脛骨平臺骨折能在二期手術前加快軟組織恢復，維持骨折復位，改善術后關節功能。

高能量損傷脛骨平臺骨折超關節外固定器內固定

脛骨平臺骨折治療難度較大，極具挑戰性。而高能量損傷所致脛骨平臺骨折，常合并關節周圍嚴重軟組織損傷，治療效果多不盡如人意［1-4］。軟組織損傷嚴重，骨筋膜室綜合征的發生率也高，若忽視軟組織條件，早期即行切開復位內固定術，術后傷口感染、皮膚壞死等并發癥率極高，常帶來嚴重后果。選擇最佳軟組織條件延期手術治療可最大限度地減少手術并發癥的發生［5］。筆者早期應用超關節暫時外固定器，待軟組織自我修復、腫脹消退后二期行切開復位內固定治療高能量損傷的脛骨平臺骨折，獲得了較好的臨床效果?，F報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷符合高能量損傷的脛骨平臺骨折標準，排除手術絕對禁忌。

1.2臨床資料選取2010年6月至2014年9月筆者所在醫院收治的高能量損傷的脛骨平臺骨折18例，均為新鮮骨折，其中男性12例，女性6例，年齡22～58歲，平均39.30歲；左側10例，右側8例；按Schatzker分型［6-7］Ⅴ型：9例，Ⅵ型9例；車禍致傷9例，高處墜落傷7例，重物砸傷2例。急診完善相關輔助檢查，排除手術絕對禁忌，常規行患膝關節CT三維重建及MRI檢查，以了解骨折移位情況及膝關節周圍韌帶損傷情況。

1.3治療方法一期行骨折閉合復位超膝關節外固定支架固定術，術后加強消腫治療，促進軟組織自我修復，待腫脹消退，軟組織條件改善后二期行切開復位內固定術。1）早期超關節外固定：采取全麻或腰椎管內麻醉。麻醉成功后，仰臥于可透X線的骨科牽引床上，常規術野消毒鋪單，在X透視下行閉合復位，尤其注意牽引復位重疊移位，糾正明顯的內外翻畸形，勿于骨折區用手擠壓、拿捏復位，以免加重軟組織損傷，恢復患肢力線和長度后，分別在股骨髁上，脛骨結節下（遠離骨折端的脛骨內側）各鉆入2枚螺紋釘，4枚釘可以不在一平面，呈立體狀，由萬向軸及連接桿跨越膝關節連接螺紋釘，鎖緊前再次確認骨折位置是否滿意，反向骨折兩端的螺紋釘牽拉，保持一定的“過度牽引力”后，鎖緊連接桿和螺紋釘。2）外固定術后，積極抗感染及中藥消腫治療。按照中醫辨證分型：瘀滯經絡者，治宜活血化瘀，舒筋通絡，方用圣愈湯，腫脹明顯者加紫荊皮、澤蘭；肝腎虧虛者，治宜補肝宜腎、滋陰清熱，方用虎潛丸加減。同時處理好皮膚破損或張力性水泡，密切觀察患肢緊張度及被動牽拉痛，及時發現筋膜室綜合征，及時行筋膜切開減壓術。每天觀察萬向軸螺絲是否有松動。分析外固定術前后的X片及之前的CT片、MRI片，記錄骨折復位丟失情況。制訂二期手術計劃：內固定方式，是否行韌帶修復。3）二期手術：待軟組織腫脹消退，患肢無水泡，出現皮紋及骨性標記明顯，軟組織能夠耐受切開復位內固定術時，即可行二期手術。記錄兩次手術間隔時間。高能量損傷的脛骨平臺SchatzkerV型、Ⅵ型骨折為脛骨平臺雙髁骨折，先行膝后內側倒“L”切口，糾正內髁或外髁的后側移位，在內髁后放置一防滑鋼板［8］。再行前外側切口，有限暴露，檢查半月板及韌帶情況，根據情況修復半月板，交叉韌帶或側副韌帶損傷的根據情況予以鋼絲或螺釘固定。顯露骨折端及關節面，撬撥塌陷的骨塊，整復關節面，植骨支撐，在外側安放鎖定鋼板。行“C”臂機透視，位置滿意。

1.4術后處理術后第3日起開始行CPM機膝關節功能鍛煉以預防關節粘連，鼓勵患者進行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉，爭取在1周患膝屈曲活動達90°以上。兩周傷口拆線，記錄相關并發癥。3個月內避免患肢下地負重，定期復查患肢X片以了解骨折愈合情況，并指導患肢進一步功能鍛煉，采用Hohl膝關節功能評分對隨訪患者按：疼痛、主動活動、活動范圍、穩定性、患者自我評價等5個方面進行評價，每項100分。優：90分以上。良：80分以上。可：60分以上。差：60分及以下。隨訪12～24個月，平均19個月。

1.5統計學處理應用SPSS13.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示；計數資料以率（%）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

見表1。兩次手術間隔時間為7～18 d，平均（10.30± 3.70）d。兩次手術間隔期內無傷口不愈合，無皮瓣壞死出現，無骨筋膜室綜合征的發生，無骨折復位丟失現象。二次手術后無傷口感染，出現1例傷口邊緣局部壞死，經換藥后傷口愈合；無骨髓炎發生。患者均達到骨性愈合，未出現骨折復位丟失現象。術后Hohl膝關節功能評分為：疼痛76～95分，平均（91.30±3.50）分；主動活動72～96分，平均（91.20±4.10）分；活動范圍65～94分，平均（85.20±6.10）分；穩定性68～92分，平均（82.80±5.70）分；患者自我評價73～96分，平均（90.50± 2.50）分。各項指標平均優良率82.2%。

表1　　膝關節功能及優良率評分（分，±s）

表1　　膝關節功能及優良率評分（分，±s）

項目　n　　活動范圍　穩定性功能評分　18　85.20±6.10 82.80±5.70功能評分優良率18　77.8%　72.2%疼痛　　主動活動91.30±3.50 91.20±4.10 88.9%　88.9%自我評價　平均優良90.50±2.50 83.3%　82.2%

3　討　論

高能量損傷的脛骨平臺骨折多見于脛骨平臺雙髁骨折，常合并周圍軟組織損傷。嚴重軟組織腫脹的高能量雙髁骨折，術者應考慮分階段治療策略，先行外固定臨時制動，待腫脹消退后再行開放復位內固定［9］。無論開放性還是閉合性骨折，軟組織條件的評估非常重要，選擇最佳軟組織條件延期手術治療可最大限度地減少手術并發癥發生［10］。傳統的制動方法有石膏固定、跟骨牽引，大量臨床實踐也證明了其簡單及有效性。但也暴露出石膏固定不便于傷口換藥及軟組織的觀察，對于不穩定骨折，難以維持復位，穩定性差等局限性。跟骨牽引的力度難以掌握，要經常攝片，給患者帶來不便，盡管這樣，還是容易出現骨折復位丟失，給二期手術的復位帶來困難。兩者均存在護理不便，持續制動可能造成下肢深靜脈血栓的形成，且患者舒適度也不高。

近來許多創傷中心應用超關節暫時外固定器，此技術的優點是穩定軟組織和在手術前促其恢復［5］。生物組織在持續、穩定、緩慢牽拉下能刺激細胞分裂，生成組織［11］。超關節暫時外固定器能早期有效治療高能量的脛骨平臺骨折，這種橋接外固定技術避免了對軟組織的損傷，有益于預防進一步加重膝關節的損傷，達到即時骨性穩定便于傷面處理和后期骨折復位。本研究臨床觀察到，應用超關節外固定器，兩次手術間隔時間短，表明軟組織恢復的時間快，期間也未出現傷口不愈、皮瓣壞死，無骨筋膜室綜合征的發生，當然，也與本研究未遇到更嚴重損傷有關。筆者發現，早期超關節暫時外固定器最滿意的是維持骨折復位，特別是移位明顯或者伴有脫位的脛骨平臺雙髁骨折。以往，筆者早期復位后應用石膏或跟骨牽引維持，二次手術時，發現不同程度的復位丟失，術中復位困難，術后也容易再次丟失。本研究外固定器在骨折復位后，反向骨折兩端的螺紋釘牽拉，保持一定的“過度牽引力”后再鎖緊，每天觀察萬向軸螺絲是否有松動，及時擰緊，有效地維持了肢體的長度，避免了骨折復位丟失現象，為后期手術重建提供了方便。外固定器的應用也給護理帶來了方便，患者疼痛減輕，其舒適度提高。

在初期穩定的基礎上配合中醫辨證治療，腫脹消退明顯，減輕患者痛苦，明顯縮短病程。有學者認為暫時外固定器有兩大缺點，其一是MRI檢查外固定器產生偽影，故筆者的做法是行外固定器手術前MRI檢查；其二是增加了外固定費用，且只應用幾天或幾周。本研究的結果需進一步探討其應用價值。

對于高能量損傷的脛骨平臺骨折 （SchatzkerⅤ型、Ⅵ型），存在關節面不平整或骨缺損，二期需開放復位或植骨。外固定器跨關節固定，無法早期進行膝關節屈伸鍛煉。外固定也不夠牢固，作為終極治療不如內固定效果好［12］。因此本研究病例采用外固定器作為暫時性固定，結合分期內固定治療，即內側或后側支撐板及外側有限暴露和鎖定接骨板的應用［13］，取得了較好的初期及后期效果。國內許多學者應用雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折均取得很好療效［14］。

總之，對于高能量脛骨平臺骨折，術前對局部軟組織條件進行評估非常重要，采用分期治療策略，早期超關節外固定器的應用，并配合中醫辨證治療，減少了軟組織修復時間及軟組織并發癥，尤其能維持骨折復位，避免復位丟失［15］，為二期內固定及后期取得良好的膝關節功能做了“鋪墊”，其應用價值值得期待。

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R274.1文獻標志碼：B

1004-745X（2016）06-1231-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.098

（2015-09-26）