中西結合保守治療嚴重閉合性腎損傷臨床觀察

王東（河北省唐山市豐潤區人民醫院，河北 唐山 064000）

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中西結合保守治療嚴重閉合性腎損傷臨床觀察

王東
（河北省唐山市豐潤區人民醫院，河北 唐山 064000）

目的 觀察豬苓湯合復元活血湯治療嚴重閉合性腎損傷患者的臨床療效。方法 將112例嚴重閉合性腎損傷患者隨機分為治療組和對照組，各56例。對照組采用常規西醫治療，治療組在對照組的基礎上內服豬苓湯合復元活血湯。觀察兩組患者外周血白細胞、住院時間、鏡下血尿消失時間，采用入院CT結果和治療2、4、12周后復查CT結果比較，觀察腎周血腫變化情況。結果 治療組總有效率為92.86%，高于對照對照組的80.36%（P<0.05）。治療組住院時間、鏡下血尿消失時間分為（18.25±5.68）d、（6.63±1.58）d，分別短于對照組的（22.11±6.89）d、（8.24±2.74）d（P<0.05）。兩組治療1、2、4、12周后復查CT，腎周血腫范圍均較治療前減少（P<0.05）；兩組比較，治療1、2、4、12周治療組均較對照組減少明顯（P<0.05）。兩組治療前后外周血白細胞（HGB）、血紅蛋白（WBC）水平比較，兩組治療3、7 d后HGB、WBC水平均較治療前下降（P<0.05）；兩組比較，治療組下降更加明顯（P<0.05）。結論 在常規西醫治療基礎上加豬苓湯合復元活血湯治療閉合性腎損傷療效明顯。

豬苓湯復元活血湯治療腎損傷

腎損傷發病率在每年約5/100000，在泌尿系統損傷中僅次于尿道損傷，居第2位，占所有外傷的1%～5%，腹部損傷的10%［1］，以閉合性損傷多見。閉合性腎損傷，90%是因為車禍，摔落，對軟抗性運動，暴力攻擊引起［2］。美國創傷外科協會腎損傷定級標準，Ⅲ級以上腎損傷，腎探查和腎切除率均較高。近年來許多研究證明［3］保守治療不僅適用于Ⅰ～Ⅲ級腎損傷患者，而且適用于Ⅳ級，甚至對Ⅴ級患者也適用。MeCuine等回顧性分析了117例高級別（Ⅲ～Ⅳ）級腎損傷患者治療方法及預后，其中110例患者經補液后血流動力學穩定，故未考慮損傷分級，均給予保守治療，僅有20例急診手術治療，9例出現并發癥行手術治療。本課題主要研究豬苓湯合復元活血湯治療Ⅲ級以上閉合性腎損傷，觀察其臨床效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料所選病例臨床西醫診斷均參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［4］（2011版）腎損傷診斷標準。腎損傷定級標準參照按美國創傷外科協會腎損傷定級標準。納入標準：生命體征穩定并以閉合性腎損傷為主，其他部位損傷暫不需手術治療；按美國創傷外科協會腎損傷定級標準Ⅲ-Ⅳ級的；經CT平掃見部分腎實質斷裂，皮質不連續，密度不均。腎周圍可見高密度影，厚徑在10～30 cm之間。排除標準：多處傷，生命體征不穩定，有休克現象出現；有腎臟以外其它器官損傷需立即手術的；按美國創傷外科協會腎損傷定級標準Ⅲ級以下（不包含Ⅲ級）的；合并腎臟有病理性損害的。

1.2臨床資料選擇河北省唐山市豐潤區人民醫院泌尿外科2009年7月至2015年8月的嚴重閉合性腎損傷患者112例，按隨機數字表法將其分為治療組和對照組各56例。治療組男性39例，女性17例；年齡18～69歲，平均（43.03±15.32）歲；腎損傷Ⅲ級41例，Ⅳ級15例；左腎損傷35例，右腎損傷19例，雙腎損傷2例；車禍傷31例，跌落傷21例，踢傷及拳擊傷4例；肉眼血尿46例，鏡下血尿9例，無血尿1例；合并腹腔臟器損傷9例，腦外傷2例，胸外傷3例，肋骨、骨盆及四肢骨折8例。對照組56例，男性37例，女性19例；年齡19～71歲，平均（41.66±16.21）歲；腎損傷定級Ⅲ級36例，Ⅳ級20例；左腎損傷35例，右腎損傷18例，雙腎損傷3例；車禍傷31例，跌落傷11例，踢傷及拳擊傷7例；肉眼血尿43例，鏡下血尿11例，無血尿2例；合并腹腔臟器損傷9例，胸外傷3例，肋骨、骨盆及四肢骨折8例。兩組患者臨床資料差異無統學計意義（P>0.05）。

1.3治療方法對照組按照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2011版）保守治療，包括：1）絕對臥床2周以上；2）補充血容量，維持水/電解質平衡；3）密切觀察血壓、脈搏、呼吸及體溫變化；4）廣譜抗生素預防感染；5）必要的止血、止痛藥物；6）有腫塊者，準確測量并記錄大小，以便比較。治療組在對照組的基礎上口服豬茯苓湯合復元活血湯。組方：柴胡9 g，瓜蔞根9 g，當歸9 g，紅花6 g，甘草6 g，穿山甲6 g，大黃12 g，桃仁9 g，豬苓（去皮）9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，阿膠9 g，滑石9 g。煎服，每日1劑，分早晚2次，溫服。

1.4觀察指標觀察兩組治療后臨床總有效率情況。觀察兩組住院時間、鏡下血尿消失時間、腎包膜及腎周血腫吸收時間。觀察兩組治療前后外周血中血紅蛋白（HGB）含量，白細胞（WBC）計數。

1.5療效標準參照文獻［5］中擬定。治愈：腎損傷修復，腎周血腫基本吸收或機化，無繼發感染，無尿外滲及尿瘺，尿液正常。好轉：腎損傷大部分修復，腎周血腫逐步縮小，血尿基本控制，感染得到控制，尿外滲、尿瘺基本停止。未愈：腎損傷修復不良，仍有出血、尿外滲、尿瘺、肉眼血尿、感染，傷腎功能損害進一步加重。

1.6統計學處理應用SPSS17.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，并對數據采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組治療后臨床療效比較見表1。結果為治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表1　兩組治療后臨床療效比較（n）

2.2兩組住院時間，鏡下血尿消失時間比較結果為治療組住院時間，鏡下血尿消失時間分為 （18.25± 5.68）d、（6.63±1.58）d，分別短于對照組的（22.11± 6.89）d、（8.24±2.74）d，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組治療后腎周血腫范圍比較見表2。兩組治療1、2、4、12周后復查CT，腎周血腫范圍均較治療前減少（P<0.05）；兩組比較，治療1、2、4、12周治療組均較對照組減少明顯（P<0.05）。

表2　兩組治療后腎周血腫范圍比較（±s）

表2　兩組治療后腎周血腫范圍比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　n　　治療2周　治療4周　治療12周治療組　56　15.07±4.77*△10.31±3.81*△2.16±3.81*△對照組　56　17.83±5.21*14.58±4.31*7.05±4.13*治療前　　治療1周23.32±5.89 18.66±6.09*△22.98±6.07 20.01±5.78*

2.4兩組治療前后外周血白細胞 （HGB）、血紅蛋白（WBC）水平比較見表3。兩組治療3 d、7 d后HGB 、WBC水平均較治療前下降（P<0.05）；兩組比較，治療組下降更加明顯（P<0.05）。

3　討　論

由于腎臟的位置較深，腎損傷以閉合性損傷為主［6］。如何最大限度提高治愈率、降低腎切除率是治療腎損傷的關鍵。中醫學認為腎損傷屬于“血證”“尿血”范疇［7］。《素問·繆刺論》曰“人有所墜墮，惡血留內……下傷少陰之絡”。《血證論》［8］記載“腎損傷是直接或間接暴力傷于腰部，損及足少陰腎經脈絡，其血無不離經，凡離經之血，與營養周身之血已睽絕而不合……此血在身，不能加干好血，而阻斷新血之化機”。因此中醫治療以活血化瘀、清熱利尿、補腎健脾、消腫止痛為基本方法。

表3　兩組治療前后HGB、WBC計數比較（±s）

表3　兩組治療前后HGB、WBC計數比較（±s）

組　別　　時間　HGB（g/L）　WBC（×109）治療組　　治療前　12.86±2.89　71±12.3 （n=56）　治療第3日　10.31±1.83*△　84±18.3*△治療第7日　7.89±1.79*△　110±17.9*△對照組　　治療前　13.04±2.33　73±11.5 （n=56）　　治療第3日　11.28±2.63*　80±19.6*治療第7日　9.95±1.68*　99±16.8*

豬苓湯［9-10］源于《傷寒論注》“豬苓、阿膠黑色通腎，理少陰之本也；茯苓、滑石白色通肺，滋少陰之源也；澤瀉、阿膠先入腎，壯少陰之體；二苓、滑石淡滲膀胱，利少陰之用，故能升水降火，有治陰和陽，通理三焦之妙”。現代醫學認為豬苓湯主要用于熱淋、血淋、水腫、腰痛、癃閉等下焦病證［11-12］。復元活血湯為金代醫家李東垣所創，現代醫學研究表明能促進造血細胞生成、補腎健脾、活血化瘀之功［13-15］，方中大黃蕩滌留瘀敗血，引瘀血下行；柴胡疏肝理氣，使氣行血活，一升一降，攻散脅下之瘀滯；當歸、桃仁、紅花活血祛瘀、消腫止痛，穿山甲破瘀通絡；甘草止痛，調和諸藥。豬苓湯合復元活血湯共用，相輔相成，共奏補腎益氣、清熱利尿、活血化瘀之功。本組資料顯示，豬苓湯合復元活血湯能明顯加快腎周血腫縮小吸收，降低外周血白細胞數量，中西醫綜合治療效果明顯好于常規西醫治療。

［1］劉文利.閉合性腎損傷的臨床觀察與護理體會［J］.中外健康文摘，2013，10（19）：52.

［2］王建平，王傳濤.閉合性腎損傷診斷方法及臨床療效觀察［J］.中國傷殘醫學，2014，22（22）：45-48.

［3］王磊，周令飛，裴昌君.急性閉合性腎損傷的CT診斷及臨床價值［J］.現代醫用影像學，2011，20（3）：174-176.

［4］那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛生出版社，2011：334.

［5］王曉峰.泌尿外科疾病［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2004：38.

［6］陳彤的.閉合性腎損傷的診斷與治療［J］.中國中西醫結合急救雜志，2014，21（2）：149-150.

［7］周毅，何世芬，孟光強，等.閉合性腎損傷臨床分析（附101例報告）［J］.醫學理論與實踐，2005，18（8）：923-924.

［8］文榮學.唐宗海《血證論》補血法應用述要［J］.四川中醫，2010，7：178-180.

［9］孫鴻昌.張仲景“水熱互結”方證述要［J］.陜西中醫學院學報，2010，33（3）：13-14.

［10］崔俊英，孫喜穩.淺議豬苓湯證病機之“熱”［J］.河南中醫，2008，28（7）：533-534.

［11］陳明.《傷寒論》第319條豬苓湯證探析［J］.南京中醫藥大學學報：自然科學版，2002，18（3）：140-142.

［12］陳明.劉渡舟運用豬苓湯的經驗——76例驗案分析［J］.山東中醫藥大學學報，2000，24（1）：41-42.

［13］孫漢英，董凌莉.復方活血湯對再生障礙性貧血小鼠骨髓造血細胞粘附分子及細胞周期蛋白表達作用［J］.中國中西醫結合雜志，1999，19（2）：100-102.

［14］劉文勵，黃偉，何美冬，等.復方活血湯對輻射損傷小鼠骨髓基質細胞粘附功能的影響［J］.中國中西醫結合雜志，1997，17（6）：354-355.

［15］任美華，李梅君，翟聲平.中藥治療再生障礙性貧血的研究進展［J］.中國全科醫學，2007，10（2）：162-163.

R691.6文獻標志碼：B

1004-745X（2016）06-1210-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.089

（2015-09-09）