針灸綜合康復(fù)方案治療中風(fēng)后吞咽障礙療效觀察*

陳　璐　張根明（.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 00029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 00700）

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針灸綜合康復(fù)方案治療中風(fēng)后吞咽障礙療效觀察*

陳璐1張根明2△
（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

目的 觀察針灸綜合康復(fù)方案治療卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 選取卒中后吞咽障礙患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組30例和對(duì)照組30例。在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，治療組給予針灸聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組僅給予單純的吞咽康復(fù)訓(xùn)練。每周3次，隔日1次。以治療開(kāi)始的第1、7、14、28日為療效評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)，用洼田飲水試驗(yàn)和基于中風(fēng)病患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表（PRO）中流涎、吃飯時(shí)食物留滯在口腔的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)兩組進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 1）治療組和對(duì)照組總有效率分別為100.00%和96.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2）治療組和對(duì)照組PRO量表中流涎的療效分別為100.00%和88.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3）治療組和對(duì)照組PRO量表中食物留滯在口腔的療效分別為100.00%和92.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針灸綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練比單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練療效好。

吞咽困難針灸康復(fù)訓(xùn)練PRO量表

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of acupuncture and moxibustion on dysphagia after stroke. Methods：Sixty cases were collected into the study，and were randomly divided into the experimental group（n= 30），and the control group（n=30）.On the basis of conventional medical treatment，the experimental group received acupuncture and swallowing rehabilitation training，whereas the control group only received swallowing rehabilitation training，3 times a week，once every other day and the total treatment lasted for 28 days.The efficacy was assessed by the Kubata water drinking test and drooling，the food left in the mouth in the PRO scale at the efficacy evaluation points，1th，7th，14th and 28th day of the treatment.Results：1）The total effective rates of the experimental group and the control group were 100.00%and 96.67%respectively，with significant difference（P< 0.05）；2）The effective rates of saliva flow in the PRO scale of the experimental group and the control group were 100.00%and 88.90%，respectively，with significant difference（P<0.05）；3）The effective rates of the food left in the mouth in the PRO scale of the experimental group and the control group were 100.00%and 92%respectively，with significant difference（P<0.05）.Conclusion：Compared with pure rehabilitation therapy，acupuncture combined with rehabilitation therapy treatment of post-stroke dysphagia has higher cure rate.

【Key words】Dysphagia；Acupuncture；Rehabilitation training；Patient-reported outcome scale

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物由口腔送到胃內(nèi)取得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分。腦中風(fēng)是導(dǎo)致吞咽障礙的最主要病因之一，約30%～50%的腦中風(fēng)患者有吞咽困難［1-2］。吞咽困難對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了較大影響，輕者僅有進(jìn)食或飲水嗆咳，重者只能靠鼻飼流食或靜脈補(bǔ)液來(lái)維持生命，而且吞咽困難容易導(dǎo)致脫水、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，重者還可能因痰液阻塞氣道，導(dǎo)致窒息而危及生命，吞咽困難嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。所以早期針灸治療和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙的患者非常重要。本研究采用針灸綜合康復(fù)訓(xùn)練的治療方案對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者進(jìn)行臨床觀察，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）西醫(yī)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)腦血管病防治指南（試行版）》［4］。2）中醫(yī)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中風(fēng)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦中風(fēng)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清晰，但有吞咽障礙者；洼田飲水試驗(yàn)≥2級(jí)，但＜5級(jí)者；年齡在35～75歲；吞咽障礙病程在半年以內(nèi)并自愿參加本研究者。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)患者或鼻飼患者；年齡在35歲以下或者75歲以上者；中風(fēng)后合并嚴(yán)重的帕金森病、癡呆、食道疾病或咽喉局部病變等所導(dǎo)致的吞咽障礙的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)病或者其他系統(tǒng)疾病患者；中風(fēng)后合并精神障礙、意識(shí)不清、失語(yǔ)以及無(wú)法配合檢查及治療者；中風(fēng)后合并腎、心、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)疾病的患者；嚴(yán)重暈針者；不能按照規(guī)定治療的患者。

1.2臨床資料60例均為2014年9月至2015年7月在東直門醫(yī)院住院的腦中風(fēng)后患吞咽障礙的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組男性16例，女性14例；年齡40～75歲，平均（61.63±10.87）歲；病程14～180 d，平均47.68 d；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分最高4分，最低3分，平均3.74（1.00）分。對(duì)照組男性20例，女性10例；年齡35～74歲，平均（60.90±10.53）歲；病程14～104 d，平均41.63（40.00）d；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分最高4分，最低3分，平均3.71分。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法治療組予針刺治療綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的治療方案。對(duì)照組予單純的吞咽康復(fù)訓(xùn)練。1）針刺治療。（1）取穴：風(fēng)池、完骨、天柱、廉泉、內(nèi)大迎、金津、玉液。（2）針刺方法：風(fēng)池：針尖朝向喉結(jié)方向進(jìn)針約1.0～1.2寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，局部有酸脹感即可。完骨：直刺1.0～1.2寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，局部有酸脹感。天柱：直刺1.0～1.2寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，局部有酸脹感。廉泉：針尖朝向喉部直刺1.2～1.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，使喉部有酸脹感。內(nèi)大迎：雙側(cè)取穴，向舌根方向直刺1.5～2寸，施以雀啄手法1～3 min，使舌根部脹、麻，且向舌尖放射，咽喉部有癢感，使針感到舌。金津、玉液：刺絡(luò)法，讓患者舌頭卷起，針刺舌下靜脈，使血自然流出（如舌不能卷起者，醫(yī)者左手用清潔的紗布夾住舌頭拉出，右手持三棱針點(diǎn)刺舌下靜脈，使血自然流出）。（3）操作：囑患者坐位，先針刺風(fēng)池、完骨、天柱，待得氣后施捻轉(zhuǎn)瀉法3 min后，將風(fēng)池穴起針，然后囑患者仰臥，用毫針?lè)謩e點(diǎn)刺金津、玉液，最后針刺廉泉，得氣后予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法3 min，內(nèi)大迎得氣后施以雀啄手法1～3 min。手法操作完畢后留針30 min。（4）毫針規(guī)格：點(diǎn)刺金津、玉液用三棱針或0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針毫針，其余腧穴均用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針毫針。5）療程：入組當(dāng)天給予針刺治療，隔日1次，每周3次，共治療28 d。2）吞咽訓(xùn)練。分為直接和間接吞咽訓(xùn)練兩類。（1）間接訓(xùn)練：①口腔和咽喉部冷刺激：將蘸0℃冰水的棉棒，輕輕刺激患者舌根部、咽后壁、腭弓［6］。②空吞咽：囑患者每次吞咽之后，反復(fù)做幾次空吞咽［7］。③吸吮訓(xùn)練：患者將一次性無(wú)菌橡膠套套于一側(cè)食指，并放在醫(yī)師的口中，醫(yī)師吸吮手指，然后患者將手指放在自己口中，模仿吸吮動(dòng)作［6］。④喉抬高訓(xùn)練：患者把自己的雙手手指置于醫(yī)師的甲狀軟骨上緣，在醫(yī)師吞咽時(shí)，感受其向上運(yùn)動(dòng)，然后患者將自己的雙手手指置于自己的甲狀軟骨上緣，模仿吞咽動(dòng)作［6］。⑤唇、頜等吞咽肌的訓(xùn)練：唇運(yùn)動(dòng)包括噘嘴、閉唇及唇角上抬。頜運(yùn)動(dòng)包括盡量張口，然后松弛。⑥舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括側(cè)伸、伸出、后縮、舌尖抬高等運(yùn)動(dòng)［8］。（2）直接訓(xùn)練。①進(jìn)食體位：患者坐位，軀干與地面成≥45°最安全［9］。②食物形態(tài)：依據(jù)患者吞咽困難的程度，按照先易后難的原則進(jìn)行選擇。通常選用豆腐、水果泥、米糊、雞蛋羹等容易吞咽的食物［10］。③食物的位置：把食物放在患者口腔中最容易感覺(jué)食物的部位，而且最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送［11］。④對(duì)一口量、進(jìn)餐環(huán)境及進(jìn)餐器具等的要求：一般先以少量開(kāi)始（3～4 mL），然后酌情增加。進(jìn)餐環(huán)境要求具備急救條件的醫(yī)療環(huán)境。進(jìn)食器具應(yīng)選用匙面小、不易黏上食物的湯匙。如果患者能夠自己進(jìn)食的話，選用勺柄粗、柄長(zhǎng)都適宜的勺子［12］。每次治療時(shí)每種間接方法訓(xùn)練6～8次，康復(fù)訓(xùn)練總時(shí)間為30 min。

1.4觀察指標(biāo)1）主要觀察指標(biāo)：采用洼田氏飲水試驗(yàn)［13］療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)入組當(dāng)天和治療第7、14、28日的吞咽功能改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2）次要觀察指標(biāo)：基于中風(fēng)病患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表（PRO）［14］中流涎、吃飯時(shí)食物留滯在口腔的伴隨癥狀的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)入組當(dāng)天和治療第7、14、28日的吞咽功能改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］擬定。痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)1分或PRO量表中流涎、吃飯時(shí)食物留滯在口腔的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為0分。有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)2分或者未達(dá)到2分，但是較治療前提高1分或者1分以上或PRO量表中流涎、吃飯時(shí)食物留滯在口腔的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為1～2分。無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)3分以上或PRO量表中流涎、吃飯時(shí)食物留滯在口腔的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為3分以上。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)若整體符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組內(nèi)比較采用相關(guān)樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位距）［M（IQR）］表示。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)的兩組樣本構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分見(jiàn)表1。兩組治療前后評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組治療后評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P<0.05）。

表1　兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（分，±s）

表1　兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　　治療前　　治療后治療組　30　3.37±0.45　1.33±0.661*△對(duì)照組　30　3.67±0.479　1.83±0.874*

2.2兩組患者臨床療效比較見(jiàn)表2。治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2　兩組臨床療效比較（n）

2.3兩組患者流涎的臨床療效比較見(jiàn)表3。治療組中有11例患者無(wú)流涎的癥狀，對(duì)照組中有12例患者無(wú)流口水的癥狀。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3　兩組患者流涎臨床療效比較（n）

2.4兩組患者食物留滯在口腔的臨床療效比較見(jiàn)表4。治療組中有3例患者無(wú)此癥狀，對(duì)照組中有5例患者無(wú)此癥狀。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P< 0.05）。

表4　兩組患者食物留滯在口腔臨床療效比較（n）

3　討　論

腦中風(fēng)后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喑痱”范疇，其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎虧虛、氣血不足、髓海不充，標(biāo)實(shí)為風(fēng)痰瘀閉阻腦脈，腦竅閉塞從而導(dǎo)致口、舌、咽喉等氣機(jī)功能失調(diào)或失用。風(fēng)池可清利頭目、息風(fēng)通絡(luò)?！夺樉拇蟪伞吩弧帮L(fēng)池主氣塞涎上不語(yǔ)”。完骨可疏風(fēng)通竅，通經(jīng)活絡(luò)；天柱可祛風(fēng)活絡(luò)；二者與風(fēng)池相配使用，可增強(qiáng)風(fēng)池的作用。廉泉主治舌根急痛?！栋侔Y賦》曰“廉泉，舌下腫疼堪取”。內(nèi)大迎為經(jīng)驗(yàn)有效穴，與廉泉相配伍，可加強(qiáng)其利咽通絡(luò)的功能。刺絡(luò)放血的方法最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·刺瘧》曰“刺舌下兩脈出血”，即指刺金津、玉液放血?！巴痍悇t除之”“血實(shí)宜決之”，說(shuō)明刺絡(luò)放血可活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，從而攻逐邪氣，使邪去則正安，從而達(dá)到治療的目的。以上諸穴的使用，均在疏通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)通而氣血通，使病隨氣血調(diào)而愈，證隨經(jīng)絡(luò)通而安。故《靈樞·經(jīng)脈篇》曰“欲以微針，通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻??！鹅`樞·終始篇》曰“凡刺之道，氣調(diào)而止”。在治療過(guò)程中，不僅取穴要準(zhǔn)，且需要在針刺入穴位后施以相應(yīng)的手法，使之得氣，這樣比單純留針的療效可明顯提高。為了使患者獲得更好的生活質(zhì)量已成為現(xiàn)代醫(yī)生的追求目標(biāo)。PRO量表的研究也正是由此而逐步發(fā)展起來(lái)的，它是一種直接來(lái)源于患者對(duì)其自身健康狀況的各個(gè)方面的測(cè)量［16］，體現(xiàn)了中醫(yī)以人為本的特點(diǎn)［13］。

本研究表明，針灸綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的方案治療腦中風(fēng)后吞咽障礙，痊愈率、總有效率均高于單純的吞咽康復(fù)訓(xùn)練。

［1］張婧，王擁軍.腦卒中后吞咽障礙的異常模式［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，2l（12）：1093-1094.

［2］Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：a function dysphagia scale based on videofluoroscopic studies［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，8（2）：677-682.

［3］Martino R，Pron G，Diamant NE.Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke：insufficient evidence for guidelines［J］. Dysphagia，2000，21（8）：19-30.

［4］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：212.

［5］國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19 （1）：55-56.

［6］范偉娣.腦卒中患者并發(fā)吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)后的影響［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（11）：131-133.

［7］俞琴.腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2010，26（1）：52-53.

［8］汪潔.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)治療［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2002，11（6）：1553-1555.

［9］齊藤吉人編，陳立嘉譯.進(jìn)食吞咽的訓(xùn)練［A］//李勝利，半百康俊.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)［M］.北京：中國(guó)康復(fù)研究中心，日本國(guó)際協(xié)力事業(yè)團(tuán)中國(guó)事所，1997：253-256.

［10］衛(wèi)冬潔，王剛.腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8（1）：64-63.

［11］方定華，鈕竹.神經(jīng)疾病吞咽障礙的康復(fù)［A］//朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：547-56.

［12］李其富，何俐，孔雙艷，等.腦卒中后吞咽困難治療的理論研究與實(shí)踐應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（20）：118-120.

［13］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食--吞咽障礙的評(píng)定與訓(xùn)練［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）：141.

［14］王雪飛，高穎，馬斌.基于患者報(bào)告的結(jié)局在中醫(yī)藥治療中風(fēng)病臨床療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用探討［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15（4）：289-292.

［15］藤島一郎.腦卒中的攝食咽下障礙［M］.東京：醫(yī)齒藥出版株式會(huì)社，1999：87.

［16］王雪飛，劉強(qiáng)，鐘海珍，等.機(jī)遇中風(fēng)患者報(bào)告的結(jié)局評(píng)價(jià)量表的第二輪臨床驗(yàn)證［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27 （5）：1245-1248.

Efficacy Study of Acupuncture and Moxibustion on Dysphagia after Stroke

CHEN Lu，ZHANG Genming. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.

R246文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）06-1111-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.052

北京市科委科技計(jì)劃重大項(xiàng)目（D101107049310003）

△（電子郵箱：13522973039@163.com）

（2016-01-15）