溫膽湯治療心律失常療效的Meta分析*

馬娜娜李　平　朱國東趙　利郝　騰田　辰李家立王婷婷董曉星（.北京市第一中西醫結合醫院，北京 00000；.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京00000；.北京市朝陽區衛生局衛生監督所，北京 00000；.濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 7000）

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溫膽湯治療心律失常療效的Meta分析*

馬娜娜1李平2△朱國東2趙利2郝騰2田辰3李家立4王婷婷2董曉星2
（1.北京市第一中西醫結合醫院，北京 100000；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京100000；3.北京市朝陽區衛生局衛生監督所，北京 100000；4.濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272000）

目的 對溫膽湯治療心律失常的療效及安全性進行評價。方法 全面收錄溫膽湯加減方治療心律失常的臨床隨機對照試驗和半隨機對照試驗，按照納入排除標準對符合條件的研究提取資料并進行嚴格的質量評價后，采用RevMan5.2軟件進行Meta分析，并進行敏感性分析和偏倚性分析。結果 共納入10項研究，均為中文文獻，總計908例患者，治療組492例，對照組416例。Meta分析結果顯示：溫膽湯與對照組相比，治療心律失常的臨床總有效率有統計學意義，表明溫膽湯治療心律失常在臨床總有效率方面優于對照組。溫膽湯加規范西藥與規范西藥相比，治療心律失常的臨床總有效率、癥狀改善總有效率、心電圖改善總有效率有統計學意義，表明溫膽湯加規范西藥治療心律失常在臨床總有效率、癥狀改善總有效率、心電圖改善總有效率等方面均優于單純規范西藥（均P＜0.00001或P＜0.05）。漏斗圖分析結果顯示不排除發表性偏倚的可能性。結論 溫膽湯能夠有效治療心律失常，改善心律失常的臨床癥狀和心電圖，但是由于納入的研究質量和數量有限，上述結論尚需更多高質量、大樣本、長期隨訪的臨床隨機對照試驗的驗證。

溫膽湯心律失常系統評價Meta分析

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of Wendan decoction on arrhythmia.Methods：Randomized controlled trials and semi-controlled trials were included about Wendan decoction on Arrhythmia.According to the inclusion of exclusion criteria，the research data in line with the conditions was extracted，and the strict quality evaluation was carried on，after which，RevMan5.2 software was used to make Meta-analysis，as well as sensitivity analysis and bias analysis.Results：10 selected trials were Chinese.908 patients were divided into the treatment group of 492 cases and the control group of 416 cases.Meta-analysis results showed that in the comparison with the control group，the clinical total effective rate of the treatment group had statistical significance，and the treatment group with Wendan decoction was superior to the control group.In the comparison with Western Medicine in the control group，the clinical total effective，the symptom improvement efficiency and the electrocardiogram improvement efficiency rate of Wendan decoction in the treatment group had statistical significance，and Wendan decoction combined with Western medicine was superior to only Western medicine（P＜0.00001 or P＜0.05）.The funnel plot analysis pointed out that there might be publication bias.Conclusion：Wendan decoction is effective on arrhythmia and can improve the clinical symptoms and electrocardiogram of arrhythmia.But because the quality and quantity of the research are limited，further confirmation with clinical randomized controlled trials of high quality，large sample and long-term follow-up are needed.

【Key words】Wendan decoction；Arrhythmia；Systematic review；Meta-analysis

心律失常是指心臟沖動的起源部位、節律、頻率傳導速度與激動次序的異常，可以由冠心病、高血壓性心臟病、心力衰竭、病毒性心肌炎、植物神經功能紊亂等多種疾病引起。以心律不齊、心跳停歇感、胸悶、心悸、甚則昏厥，心電圖提示各種心律失常為主要臨床特征［1］。心律失常是臨床最常見的心血管疾病或并發癥，嚴重的心律失常可導致猝死，其中以室速、室顫及傳導阻滯引起猝死的發生率最高，嚴重威脅著人類的身體健康［2］。由于臨床上抗心律失常西藥導致心律失常的作用己被人們廣泛認識［3］，所以抗心律失常的中藥研究越來越受到重視。心律失常屬中醫學“心悸、怔忡”的范疇。溫膽湯是清熱化痰的代表方，大量的臨床試驗均表明，溫膽湯不但可以控制心律失常的癥狀，改善心律失常患者的生活質量，而且對引起心律失常的原發病因也有控制作用［4］。雖然有關溫膽湯治療心律失常的研究報道很多，但由于臨床研究不重視方法，臨床試驗的規范性較差等原因，使得單一研究結論的真實性在一定程度上受到影響，致使研究結果不能形成客觀的證據，因此本研究將運用現代科學的臨床科研設計方法對溫膽湯治療心律失常的療效和安全性進行系統、嚴謹的評價，為臨床治療心律失常提供新思路和新方法。現報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源與檢索策略

計算機檢索中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫、萬方數據庫和Pubmed數據庫，檢索年限為自建庫至2014年4月，檢索詞分目標疾病和干預措施兩部分，中文檢索詞包括溫膽湯、心律失常、心動過速、心律不齊、早搏、期前收縮、心悸、怔忡。英文檢索詞包括 arrhythmia、wendan decoction、Wen Dan Tang、Wendan Tang、Decoction for Clearing Away Gallbladder Heat、Gallbladder-Warming Decoction。

1.2選擇標準

納入標準：隨機對照試驗和半隨機對照試驗，無論是否采用盲法；研究對象是心律失常室性早搏患者，不受心律失常年齡、性別、病程的限制；治療組采用溫膽湯或溫膽湯加規范西藥（倍他樂克、心律平、胺碘酮、慢心律片）治療；試驗納入的平行對照組接受其他藥物（包括常規西藥或與溫膽湯作用不同的中藥）治療；組間均衡性好，具有可比性；有明確的療效結局指標。排除標準：未提供充分原始數據且電話、郵件索取無果，或只有摘要而缺全文的個案報道、文獻綜述、重復報告、動物實驗、專家治療經驗總結等非臨床隨機對照試驗；樣本量＜10；療效評定指標不規范或未詳細公布治療結果者。

1.3結局判定標準

療效標準主要包括臨床總有效率；癥狀改善總有效率；心電圖改善總有效率。其中痊愈、顯效、有效為有效，無效、加重為無效。安全性指標主要包括不良反應。

1.4文獻篩選與資料提取

使用Note Eexpree2.0軟件將檢索的文獻導入，閱讀文獻標題和摘要剔除重復和明顯不符合的文獻，下載剩余文獻全文，隱去文獻發表時間及作者信息，閱讀全文，合并報道同一研究的多篇文獻，排除不符合要求的文獻并注明排除原因，確定最終入選的文獻。按本課題組提前制定的資料提取表提取資料，主要包括試驗的基本資料、各組病例的基線情況、干預治療過程以及反應納入研究方法學質量的指標。2位研究者獨立進行，有分歧者，協商解決，資料缺乏者，聯系作者予以補充。

1.5質量評價

采用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估工具進行文獻質量評價，包括隨機化、分組隱藏、盲法、結局數據的完整性、不存在選擇性結局報告以及不存在其他潛在偏倚［5］6項內容。Y表示低偏倚風險，N表示高偏倚風險，U表示未提供足夠信息或者偏倚情況不能夠確定。

1.6統計學處理

采用Cochrane協作網提供的RevMan5．2軟件進行Meta分析。如P＞0．05，I2＜50%，則各研究間存在統計學同質性，采用固定效應模型；如P＜0.05，I2＞50%，則研究間存在異質性，采用隨機效應模型。采用比值比（OR）作為療效分析統計量，各效應量均以95%可信區間（CI）表示，其95%的CI包含1，即P＞0.05，可認為綜合效應量無統計學意義；若其95%的CI不包含1，即P＜0.05可認為有統計學意義。

2　結　果

2.1文獻檢索與篩選結果

計算機檢索和人工篩選，共檢索到668篇文獻，均為中文文獻。通過閱讀題目及摘要排除明顯不合格文獻631篇，剩余37篇。閱讀37篇全文，排除因干預措施和研究對象不符、設計方案為非隨機對照試驗、對照用藥療效不確定等研究共27篇，最終納入文獻10篇。文獻一般情況見表1。

表1　納入文獻一般情況及Jadad評分

2.2納入研究概況

共納入10項研究，均在國內進行，共908例患者，治療組492例，對照組416例，均來自住院與門診病人，平均樣本量90例。其中年齡最小的14歲，年齡最大的85歲，男多女少，其中5項研究提到病程長短，最短2個月，最長達26年。各納入研究治療組與對照組，無論性別、年齡、病變程度，均有可比性，組間均衡性好，基線具有一致性。所納入的10篇研究均具有明確的納入標準，其中5項研究具有明確的排除標準，1項研究具有明確的剔除與脫落標準。各項研究均療程明確，所有納入研究均具有明確的療效結局指標。10項研究中只有3項研究對不良反應進行了報道。所有研究是否進行隨訪不詳。

2.3納入研究方法學質量

所有研究均明確提及隨機分組，其中1篇［11］按年齡、性別、病程病情及原發病主癥隨機分組，1篇［10］按就診順序隨機分組，其余研究均未提及明確的方法。不排除選擇性偏倚的可能性。10項研究中1項研究［11］提到未有病例脫落，其余10項未提是否發生脫落。各納入研究均未提到是否采用盲法和分配隱藏，不排除測量偏倚，實施偏倚的可能。10項研究Jadad評分均較低，表明均為低質量文獻。

2.4溫膽湯VS對照藥物Meta分析結果

2.4.1臨床總有效率共5項［7-11］研究對溫膽湯治療心律失常臨床總有效率進行報告，異質性檢驗，P= 0.71，I2=0%，表明各研究間不具有異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，OR合并=3.34，95% CL［1.99，5.61］，Z=4.56，P＜0.00001，差異有統計學意義，提示溫膽湯治療心律失常在臨床總有效率上優于陽性對照藥物。見圖1。

圖1　溫膽湯與對照藥物治療心律失常臨床總有效率的Meta分析

2.4.2漏斗圖分析將溫膽湯治療心律失常與對照藥物治療心律失常臨床總有效率Meta分析結果做漏斗圖分析，結果顯示圖形不對稱，認為存在偏倚的可能性較大，結論可能受到樣本量小、發表偏倚和文獻質量低等因素的影響。見圖2。

2.5溫膽湯加規范西藥VS規范西藥Meta分析結果2.5.1臨床總有效率共 3項［6，13，15］研究對溫膽湯加規范西藥治療心律失常的臨床總有效率進行報告，異質性檢驗，P=0.69，I2=0%，表明各研究間不具有異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，OR合并=3.45，95%CL［1.92，6.19］，Z=4.14，P＜0.00001，差異有統計學意義，提示溫膽湯加規范西藥治療心律失常在臨床總有效率上優于單純規范西藥。見圖3。

圖2　溫膽湯與對照藥物治療心律失常臨床總有效率Meta分析結果漏斗圖

圖3　溫膽湯加常規西藥與常規西藥治療心律失常臨床總有效率的Meta分析

2.5.2癥狀改善總有效率共3項［6，12，14］研究對溫膽湯加規范西藥治療心律失常癥狀改善總有效率進行報告，異質性檢驗，P=0.97，I2=0%，表明各研究間不具有異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，OR合并=2.69，95%CL［1.25，5.75］，Z=2.54，P=0.01，差異有統計學意義，提示溫膽湯加常規西藥治療心律失常在癥狀改善總有效率上優于單純規范西藥。見圖4。

圖4　溫膽湯加常規西藥與常規西藥治療心律失常癥狀改善總有效率Meta分析

2.5.3心電圖改善總有效率共 3項［6，12，14］研究對溫膽湯加規范西藥治療心律失常癥狀改善總有效率進行報告，異質性檢驗，P=0.92，I2=0%，表明各研究間不具有異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，OR合并=2.11，95%CL［1.08，4.12］，Z=2.18，P= 0.03，差異有統計學意義，提示溫膽湯加常規西藥治療心律失常在心電圖改善總有效率上優于單純規范西藥。見圖5。

圖5　溫膽湯加常規西藥與常規西藥治療心律失常心電圖改善總有效率Meta分析

2.6敏感性分析

將各組中文獻依次排除1篇，將其數據刪除后重新進行Meta分析，所得結果與之前Meta分析結果沒有本質的變化，說明結果穩定、可靠。

2.7安全性分析

3項［6，10-11］研究對用藥前后肝腎功能進行報告，均未出現明顯變化。3項［6，10-11］研究對不良反應進行了報告，其中1項研究［11］中治療組4例出現輕度腹瀉癥狀，對照組2例出現輕度頭暈惡心、2例出現竇性心律過緩、1例出現輕度血壓下降。1項研究［6］中對照組2例出現惡心，1例出現竇性心動過緩，1例出現頭暈。1項研究［10］報道治療期間未出現不良反應，其余研究均未對是否出現不良反應進行報道。

3　討　論

Meta分析屬于定性與定量相結合的證實性評價，并以以前的探索性研究為基礎，能夠為循證醫學提供高質量的證據［16］。從所納入的文獻數據分析表明，采用溫膽湯治療心律失常與對照組相比，治療心律失常的臨床總有效率有統計學意義。溫膽湯治療心律失常在臨床總有效率方面優于對照組。溫膽湯加規范西藥與規范西藥相比，治療心律失常的臨床總有效率、癥狀改善總有效率、心電圖改善總有效率有統計學意義，溫膽湯加規范西藥治療心律失常在臨床總有效率、癥狀改善總有效率、心電圖改善總有效率等方面均優于單純規范西藥。由此可見，溫膽湯在治療心律失常，改善心律失常患者癥狀及心電圖方面具有重要的臨床價值。雖然治療組和對照組均產生不同程度的不良反應，但治療組不良反應主要表現為輕度惡心、頭暈，癥狀較輕；而對照組不良反應主要表現為心律過緩、低血壓，癥狀較重。故得出結論，溫膽湯治療心律失常具有良好的療效，且不良反應少。

但本Meta分析所納入的文獻數量較少且文獻質量較低，漏斗圖分析顯示存在偏倚的可能性較大，從而使溫膽湯治療心律失常療效的真實性受到影響。因此要想對溫膽湯治療心律失常的療效及安全性進行正確的評價，提供高質量的論證依據，今后尚需得到更多高質量、大樣本、長期隨訪的臨床隨機對照試驗的驗證。并且，系統評價的結果并不是固定不變的，其結論應隨著更多新的研究結果的產生定期更新。

［1］陳灝珠.實用內科學［M］.13版.北京：人民衛生出版社，2009：1382-1384.

［2］楊寶峰.藥理學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2005：208-220.

［3］張海澄.正確評價抗心律失常藥物的副作用［J］.醫師進修雜志：內科版，2004，27（1）：3-6.

［4］張兵.加減溫膽湯治療室性早搏的臨床研究［D］.山東：山東中醫藥大學，2009.

［5］谷鴻秋，王楊，李衛.Cochrane偏倚風險評估工具在隨機對照研究Meta分析中的應用［J］.中華循環雜志，2014，29（2）：147-148.

［6］李琳.中西醫結合治療冠心病頻發室性早搏35例總結［J］.湖南中醫雜志，2006，22（4）：9-10.

［7］柏躍華.溫膽湯治療室性早搏53例療效觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2006，27（2）：31-32.

［8］于卉莉，羅艷，劉曉莉.溫膽湯加味治療痰濕內盛、胸陽痹阻型緩慢性心律失常41例［J］.中國中醫藥科技，2013，20 （1）：86.

［9］周旭生.加味溫膽湯治療室性早搏68例［J］.吉林中醫藥，2003，23（3）：13.

［10］胡子毅，余知依.加味四逆溫膽湯治療冠心病室性早搏80例臨床觀察［J］.現代診斷與治療，2013（20）：4695-4696.

［11］黃國圣.加減溫膽湯治療右室流出道室性早搏療效觀察［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2011.

［12］安靜.黃連溫膽湯加味治療痰火擾心型冠心病室性期前收縮的臨床觀察［J］.中醫藥學報，2011，22（4）：117-118.

［13］劉元梅.黃連溫膽湯加減治療頻發室性早搏100例［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（11）：1355-1356.

［14］王寧寧，洛晶，劉超峰.菖琥溫膽湯聯合 β受體阻滯劑治療冠心病室性早搏（痰瘀互結證）的臨床觀察［J］.現代中醫藥，2012，32（2）：19-20.

［15］盧憲偉.黃連溫膽湯加減輔治心律失常54例療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（4）：63-64.

［16］賴世隆，胡鏡清，郭新峰.循證醫學與中醫藥臨床研究［J］.廣州中醫藥大學學報，2000，17（1）：1-8.

Meta Analysis on Wendan Decoction on Arrhythmia

MA Nana，LI Ping，ZHU Guodong，et al. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.

R541.7文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-0993-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.014

北京中醫藥大學科研課題（No.2013-ZYLC-015）；北京市科技計劃課題（No.z151100004015043）

△（電子郵箱：pearll2008@126.com）

（2016-01-21）