血清胰島素水平與甲狀腺腺瘤術后并發甲狀腺危象的相關性

郭寧，高文，李彩霞

(天津市第四中心醫院 兩腺科，天津 300000)

血清胰島素水平與甲狀腺腺瘤術后并發甲狀腺危象的相關性

郭寧Δ，高文，李彩霞

(天津市第四中心醫院 兩腺科，天津 300000)

目的探討血清胰島素水平與甲狀腺腺瘤術后并發甲狀腺危象的相關性及其預測價值。方法酶聯免疫吸附試驗法檢測318例甲狀腺腺瘤患者及30例健康志愿者(對照組)空腹血清胰島素水平,分析術前血清胰島素水平、年齡、性別與甲狀腺腺瘤術后并發甲狀腺危象患者的相關性，Logistic回歸多因素分析預測甲狀腺腺瘤術后并發甲狀腺危象的發病因素。結果318例甲狀腺瘤術后并發甲狀腺危象26例(8.18%)。并發甲狀腺危象組例數在血清胰島素水平≤7.4 mU/L顯著低于未并發甲狀腺危象組及對照組(P<0.05)，而隨著血清胰島素水平的升高，并發甲狀腺危象組患者在9.5～12.1 mU/L內的例數顯著高于未并發甲狀腺危象組及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。 ROC曲線顯示，并發甲狀腺危象組最佳預測值為11.9 mU/L。血清胰島素水平在9.5～12.1 mU/L內敏感度、特異度均較高，分別為71.17%、98.76%，具有一定程度的預測作用。Logistic回歸多因素分析結果顯示，血清胰島素水平(OR=2.083，P<0.05)，女性(OR=1.921，P<0.05),年齡≥43.0歲(OR=1.982，P<0.05)均與甲狀腺瘤術后并發甲狀腺危象呈正相關。結論隨著血清胰島素濃度的增高,甲狀腺腺瘤患者術后并發甲狀腺危象的幾率升高,血清胰島素水平、年齡≥43.0歲、女性均可能是預測甲狀腺腺瘤患者術后并發甲狀腺危象的指標。

血清胰島素；甲狀腺瘤；甲狀腺危象；相關性

甲狀腺腺瘤是臨床上較為常見的疾病，主要包括甲狀腺濾泡腺瘤及乳頭狀腺瘤，而甲狀腺手術外科是甲狀腺腺瘤主要的治療方法且療效較為確切[1]。由于甲狀腺解剖結構及功能較為特殊,甲狀腺腺瘤術后并發癥較多，如呼吸困難、窒息、手足抽搐、甲狀腺危象及喉神經損傷等[2]。其中甲狀腺危象是甲狀腺術后較為常見且極易危及患者生命的并發癥,后期救治效果不理想，死亡率約為20%～25%[3]。一般認為甲狀腺功能亢進癥狀未及時控制、術前準備不充分、術者操作不當等問題是甲狀腺腺瘤術后并發甲狀腺危象的主要原因。隨著術前準備，操作水平的不斷提高，甲狀腺手術后并發甲危發生率明顯下降，但仍然有一定的發病率。因此，探討實用有效的甲狀腺腺瘤術后并發甲危的預防措施意義重大。研究發現[4]，高血糖可能通過介導非酶糖基化途徑產生炎癥反應及氧化應激損傷甲狀腺組織產生過多甲狀腺激素，甲狀腺危象產生是由甲狀腺激素釋放過多引起,即高血糖毒性可引起甲狀腺濾泡上皮細胞超微結構損傷及濾泡間蛋白樣物質沉積進而產生甲狀腺危象。再者，甲狀腺濾泡上皮主要受促甲狀腺激素(TSH)的調節，并與胰島素有一定協同作用[5]。一定程度反映胰島素水平及血糖濃度可能與甲狀腺腺瘤術后甲狀腺危象的發生有關。本課題擬探討血清胰島素水平對甲狀腺腺瘤術后并發甲狀腺危象的預測作用及相關性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第四中心醫院兩腺科自2013年1月～2016年1月入院首次手術的甲狀腺腺瘤318例及30例健康志愿者為研究對象(排除基礎疾病糖尿病患者)。本研究經醫院倫理委員會批準，試驗前所有被試均簽署知情同意書，并遵守本研究的要求。所有甲狀腺腺瘤患者診斷依據均經臨床及病理學檢查確診為單發熱結節型或溫結節型甲狀腺腺瘤。診斷標準[6]：甲狀腺術后發生甲狀腺危象時常常表現為：①發熱：常表現為高熱(>39 ℃)，皮膚潮紅，伴有大汗淋漓。但也可表現低溫，此種類型的甲狀腺危象很少見，發生后很容易被忽視，后果非常嚴重。②心血管異常：心動過速，最常表現為竇性心動過速，心率>120次/min，也可以表現為室上性心律失常；脈壓差增大，嚴重時出現心衰或休克。③中樞神經系統功能障礙：神經系統表現為躁動、興奮、煩躁、譫妄、焦慮、精神錯亂、恍惚，嚴重患者出現昏迷。④胃腸道功能紊亂：如嘔吐、腹瀉、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎等，部分患者可有黃疸或肝損傷，嚴重時脫水而休克。臨床懷疑發生甲狀腺危象時，應積極治療，同時進行實驗室檢查。可表現為血糖輕度升高；電解質可以表現為正常；肝功能紊亂，乳酸脫氫酶升高、天冬氨酸轉氨酶升高、膽紅素升高；白細胞計數升高、在不伴有感染的情況下也可能出現輕度核左移。

1.2 方法 常規收集初步診斷為甲狀腺腺瘤術前空腹血清及健康志愿者血清各2 mL,-80 ℃冰箱保存，避免反復凍融。術后病理確診為甲狀腺瘤者血清保存(其余均舍棄)，分批采用人血清真胰島素酶聯免疫法測定正常對照組血清胰島素水平[7]及本研究得出甲狀腺腺瘤術術前血清胰島素結果，將血清胰島素水平分為≤7.4 mU/L，7.4～9.5 mU/L，9.5～12.1 mU/L三個區間。并建立受試者工作曲線(ROC) 比較空腹血清胰島素水平對甲狀腺危象發生的預測能力。敏感度(sensitivity)：又稱真陽性率，即患者被診斷為陽性的概率，計算公式是：真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，此值越大，說明診斷試驗越靈敏。特異度(specificity)：又稱真陰性率，即實際上未患病的人被診斷為陰性的概率，計算公式是：真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，此值越大，說明診斷試驗越精確。

2 結果

2.1 甲狀腺腺瘤患者及對照組血清胰島素水平、年齡及性別的比較 318例甲狀腺瘤術后并發甲狀腺危象26例(8.18%)。甲狀腺腺瘤主要發生為女性。并發甲狀腺危象組患者血清胰島素水平顯著高于對照組及未并發甲狀腺危象組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。并發甲狀腺危象組患者年齡顯著高于未并發甲狀腺危象組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 甲狀腺腺瘤患者血清胰島素水平比較Tab.1 Comparison of serum insulin levels between two groups of patients with thyroid adenoma

**P<0.01，與對照組比較，compared with control group;#P<0.05，與未并發甲狀腺危象組，compared with patients without thyroid storm

2.2 血清胰島素水平與甲狀腺瘤并發甲狀腺危象的關系 由表2可知，并發甲狀腺危象組例數在血清胰島素水平≤7.4 mU/L顯著低于未并發甲狀腺危象組及對照組(P<0.05)，而隨著血清胰島素水平的升高，并發甲狀腺危象組患者在9.5～12.1 mU/L內的例數顯著高于未并發甲狀腺危象組及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。而未并發甲狀腺危象組患者在各濃度組的例數與對照組比較差異無統計學意義。

表2 血清胰島素水平與甲狀腺瘤并發甲狀腺危象的關系[n(%)]Tab.2 The relationship of serum insulin levels and thyroid crisis of patients with thyroid adenoma[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較，compared with control group;#P<0.05，與未并發甲狀腺危象組，compared with patients without thyroid storm

2.3 血清胰島素水平預測甲狀腺瘤術后并發甲狀腺危象結果 由表3可知，對照組、未并發甲狀腺危象組及并發甲狀腺危象組ROC曲線下面積均>0.5，說明血清胰島素水平有預測價值，并發甲狀腺危象組最佳預測值為11.9 mU/L。

表3 血清胰島素水平預測甲狀腺瘤術后甲狀腺危象發生的最佳閾值Tab.3 The optimum thresholds of the prediction of serum insulin levels for thyroid crisis of patients with thyroid adenoma

2.4 血清胰島素水平預測甲狀腺瘤術后甲狀腺危象的敏感性及特異度 由表4可知，血清胰島素水平在9.5～12.1 mU/L內敏感度、特異度均較高，分別為71.17%、98.76%，具有一定程度的預測作用，說明一定范圍內血清胰島素水平可作為預測甲狀腺瘤術后甲狀腺危象的重要指標。

表4 血清胰島素水平預測甲狀腺瘤術后甲狀腺危象的敏感度、特異度(%)Tab.4 The sensitivity and specificity of the prediction of serum insulin levels for thyroid crisis of patients with thyroid adenoma(%)

2.5 甲狀腺腺瘤術后并發甲狀腺危象的多因素Logistic回歸分析 以是否發生甲狀腺腺瘤術后甲狀腺危象為因變量，自變量即為血清胰島素水平、年齡、性別3個獨立因素。采用多因素Logistic回歸分析結果顯示：血清胰島素水平(OR=2.083，P<0.05)，女性(OR=1.921，P<0.05),年齡≥43歲(OR=1.982，P<0.05)3個因素均與甲狀腺瘤術后并發甲狀腺危象呈正相關。見表5。

表5 甲狀腺腺瘤術后并發甲狀腺危象的多因素Logistic回歸分析Tab.5 The logistic regression analysis of the prediction of serum insulin levels for >thyroid crisis of patients with thyroid adenoma

3 討論

甲狀腺手術后為何發生甲狀腺危象，其機制尚未完全明確。血循環中甲狀腺激素較高、手術應激、感染、交感神經興奮等因素均可能是甲狀腺術后發生甲狀腺危象的重要原因[8-9]。高血糖可能通過介導非酶糖基化途徑產生炎癥反應及氧化應激損傷甲狀腺組織產生過多甲狀腺激素，而甲狀腺激素過多產生以及細胞對甲狀腺激素敏感性增高均能影響下丘腦對甲狀腺的正常調節而產生甲狀腺素分泌異常，造成體內甲狀腺素的濃度不平穩，且甲狀腺濾泡上皮主要受促甲狀腺激素(TSH)的調節，與胰島素有一定協同作用，一定程度的誘發甲狀腺危象的發生[10]。甲狀腺腺瘤術前患者應激增強、交感神經興奮等因素可能導致糖代謝異常，然而糖代謝障礙主要取決于胰島素代償分泌水平和胰島素抵抗的平衡[11]。可見術前空腹血清胰島素濃度的變化可以作為預測甲狀腺腺瘤術后甲狀腺危象發生的重要指標，達到對甲狀腺腺瘤手術術前評估，有效預防甲狀腺危象的發生。

本研究通過大量甲狀腺腺瘤術前血清胰島素水平比較，甲狀腺腺瘤手術并發甲狀腺危象發生率約8.18%，血清胰島素有一定程度升高，提示機體可能是由于應激、交感神經興奮反應劇烈，使得胰島素受體最大容量減少、胰島素代謝障礙、甲狀腺激素紊亂等內分泌失衡，進一步發展為甲狀腺危象。Logistic回歸分析結果提示性別、年齡作為獨立因素影響著甲狀腺危象的發生(P<0.05)，胰島素水平一定范圍的升高可能作為甲狀腺手術預測甲狀腺危象發生的指標，術前血清胰島素水平評估也可為臨床預測甲狀腺危象發生提供證據，具體的作用機制還需做進一步探索。

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(編校：王儼儼)

Correlationbetweenthelevelsofseruminsulinandthyroidcrisisaftersubtotalthyroidectomy

GUO NingΔ, GAO Wen, LI Cai-xia
(Department of Breast & Thyroid, Tianjin Fourth Central Hospital, Tianjin 300000, China)

ObjectiveTo value the relationship and prediction of serum insulin and thyroid crisis after subtotal thyroidectomy.MethodsThe enzyme linked immunosorbent assay was used to determine 318 patients with thyroid adenoma and 30 cases of healthy volunteers (control group) and fasting serum insulin levels, the correalation of preoperative serum insulin level, age, gender and thyroid crisis were analzed in patients with thyroid adenoma after operation.The risk factors related to thyroid crisis after subtotal thyroidectomy were measured by Logistic regression.ResultsThere were 26 cases(8.18%) patients with thyroid crisis after subtotal thyroidectomy of all 318 cases.The cases in thyroid crisis group of insulin levels≤7.4 mU/L was significantly lower than non-thyroid crisis group and control group (P<0.05), with the increasing of insulin levels, the cases in thyroid crisis group of 9.5-12.1 mU/L was higher than non-thyroid crisis group and control group (P<0.05), there was significant difference (P<0.05).The ROC showed that the best predictor was 11.9 mU/L in thyroid crisis group.The sensitivity of 71.17% and specificity of 98.76% was higher at serum insulin levels of 9.5-12.1 mU/L.The Logistic result showed that there was a positive correlation between serum insulin level (OR=2.083，P<0.05), woman (OR=1.921，P<0.05), older than 43.0 years (OR=1.982，P<0.05) and thyroid crisis.ConclusionWith the increasing of serum insulin concentration, increasing probability of thyroid crisis occurred in patients with thyroid adenoma, serum insulin concentration, older than 43.0 years, woman are likely to be risk factors related to thyroid crisis prediction.

serum insulin; thyroid adenoma; thyroid crisis; correlation

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.044

郭寧，通信作者，女，碩士，主治醫師，研究方向：晚期惡性腫瘤的臨床分析，E-mail：18583361703@163.com。

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