犬軟腭水腫致呼吸窘迫的病例分析

葉　楠，叢恒飛，郭婧雯，王　虓，楊萬(wàn)蓮

（中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 海淀 100193）

犬軟腭水腫致呼吸窘迫的病例分析

葉楠，叢恒飛，郭婧雯，王虓，楊萬(wàn)蓮

（中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 海淀 100193）

小動(dòng)物上呼吸道阻塞是急診中引起動(dòng)物呼吸窘迫的常見(jiàn)原因，需要立即辨認(rèn)并進(jìn)行處理。引起上呼吸道阻塞的常見(jiàn)病因包括咽喉麻痹、氣管塌陷、短頭綜合征等。在這類疾病中，穩(wěn)定動(dòng)物體況十分重要，其操作包括輸氧、鎮(zhèn)靜及抗應(yīng)激。近日本院接診了1例因軟腭水腫致呼吸窘迫的病例，報(bào)告如下。

1　病例介紹

圣伯納犬，1歲，雄性。因突發(fā)呼吸急促，到他院就診，診斷為呼吸窘迫。但經(jīng)臨床檢查未確定確切病因，經(jīng)常規(guī)治療也未緩解病情而且有逐漸嚴(yán)重的趨勢(shì)，因此轉(zhuǎn)診本院?；既罢w狀態(tài)良好，正常免疫和驅(qū)蟲。

來(lái)院時(shí)，患犬焦躁，呼吸急促，呼吸作響，胸腹起伏大；黏膜粉干偏紫，黏膜再充盈時(shí)間（CRT）2 s；心率120次/每分，竇性心律不齊，無(wú)明顯心雜音，多普勒收縮壓160 mm Hg；觸診體表未見(jiàn)明顯異常。

2　診斷過(guò)程

因患犬呼吸窘迫，并表現(xiàn)呼吸作響，所以考慮上呼吸道阻塞。鑒于患犬暫時(shí)總體穩(wěn)定，所以直接進(jìn)行咽喉部右側(cè)位X線檢查，X線片（圖1）顯示軟腭腫物，口咽和鼻咽占位，從而確定上呼吸道阻塞。與主人溝通，介紹上呼吸道阻塞的病情，說(shuō)明后續(xù)的管理要點(diǎn)：一是繼續(xù)檢查，確定引發(fā)上呼吸道阻塞的病因；二是視情況采取急診處理措施，如鎮(zhèn)靜、供氧、氣管插管和/或氣管切開(kāi)等。

行咽部超聲檢查、全胞計(jì)數(shù)（CBC）、生化和血?dú)夥治龅葯z查。咽部超聲檢查排除異物、膿腫及腫瘤；血常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞增多；生化和血?dú)夥治鰺o(wú)明顯異常。

結(jié)合各項(xiàng)檢查及他院5 h前的咽部X線片（圖2），診斷為軟腭水腫致呼吸窘迫。

圖1　軟腭腫物，鼻咽和口咽占位

圖2　軟腭清晰，無(wú)鼻咽和口咽占位

3　急診處理

左前肢頭靜脈埋置靜脈留置針，鎮(zhèn)靜（乙酰丙嗪0.01 mg/kg體重，靜脈注射，布托菲諾0.2 mg/kg體重，靜脈注射），并輸氧治療（直流式與面罩供氧，4 L/min）。輸注乳酸林格液，靜脈給予地塞米松（0.2 mg/kg體重），皮下給予速諾（0.1 mL/kg體重）。

鎮(zhèn)靜后，患犬焦躁情緒緩解，測(cè)得血氧飽和度90%～94%，黏膜暗粉，血壓110～120 mm Hg，體溫39.7℃。打開(kāi)口腔，眼觀檢查見(jiàn)軟腭水腫。地塞米松2 mg軟腭腫脹處注射。繼續(xù)輸氧，監(jiān)測(cè)患犬各項(xiàng)指標(biāo)，并以酒精棉球擦拭爪墊物理降溫。40 min后再次檢查咽部，軟腭水腫較之前有所消減。

鎮(zhèn)靜2 h后，患犬復(fù)躁，血氧飽和度逐漸下降，心率逐漸升高并有異位節(jié)律出現(xiàn)，血壓逐漸下降，多普勒測(cè)得收縮壓90～100 mm Hg。與主人再次溝通，說(shuō)明病情，預(yù)行氣管切開(kāi)術(shù)。此時(shí)，因焦躁造成體位改變和離開(kāi)氧源，患犬心率升高至250 bpm，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，血壓也下降至65 mm Hg，呼吸暫停，血氧飽和度迅速下降。

立即實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)。打開(kāi)口腔插入11號(hào)氣管插管，七氟烷維持麻醉，頸腹側(cè)備皮。于4～5氣管環(huán)間切開(kāi)并放入5.5號(hào)氣管切開(kāi)插管（圖3）。之后將氣管切開(kāi)插管固定在頸部，關(guān)閉麻醉，使患犬蘇醒。麻醉過(guò)程中，患犬心率和血壓相對(duì)穩(wěn)定，血氧飽和度全程在96%以上。蘇醒期平穩(wěn)，心率血壓穩(wěn)定，血氧飽和度也一直處于96%以上，體溫也恢復(fù)正常。蘇醒后在手術(shù)室留觀4 h，離開(kāi)手術(shù)室時(shí)患犬已可自由行走，呼吸平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。

圖3　氣管切開(kāi)插管位置

術(shù)后第1天，氣管切開(kāi)插管脫落至皮下，但患犬精神良好，呼吸平穩(wěn)，不再呼吸作響，可自行采食。拍攝咽部X線片（圖4），見(jiàn)軟腭水腫明顯消退，鼻咽和口咽逐漸恢復(fù)。拔除脫落至皮下的氣管切開(kāi)插管，對(duì)氣管切開(kāi)創(chuàng)口行常規(guī)外傷處理，使其二期愈合。住院繼續(xù)觀察和外傷處理，直至術(shù)后7 d出院，呼吸平穩(wěn)，整體良好。術(shù)后20 d回訪，創(chuàng)口完全愈合，一切正常。

圖4　軟腭腫脹明顯消退，鼻咽和口咽恢復(fù)

4　討論

患犬來(lái)院時(shí)表現(xiàn)呼吸急促和呼吸作響，這是上呼吸道阻塞引起的呼吸窘迫。呼吸窘迫是一種可能危及生命的急癥。通常來(lái)說(shuō)，呼吸窘迫與上呼吸道異常、下呼吸道異常、肺實(shí)質(zhì)異常及胸膜腔異常有關(guān)。上呼吸道阻塞的常見(jiàn)病因包括異物、腫瘤、喉麻痹、短頭綜合征等。本病例可排除這些病因，結(jié)合咽部X線片的迅速變化，從而診斷為軟腭水腫引發(fā)上呼吸道阻塞。穩(wěn)定體況是上呼吸道急癥操作的重要環(huán)節(jié)，其重要性高于診斷本身，且不應(yīng)因診斷而引起動(dòng)物更進(jìn)一步的窘迫。穩(wěn)定體況主要包括供氧、鎮(zhèn)靜、緩解動(dòng)物應(yīng)激狀態(tài)[1]。本病例后期病情加重后，就先后采取了直流式與面罩供氧、鎮(zhèn)靜、氣管插管與氣管切開(kāi)等急診操作。

在呼吸窘迫的病例中，可根據(jù)患犬的體況選擇合適的鎮(zhèn)靜藥物，減少動(dòng)物的應(yīng)激，以免加劇呼吸窘迫。在心血管系統(tǒng)狀態(tài)良好的動(dòng)物，其最佳選擇是乙酰丙嗪（0.005～0.02 mg/kg體重，靜脈注射，0.01～0.05 mg/kg體重，肌肉注射）。布托菲諾（0.1～0.5 mg/kg體重，肌肉注射或靜脈注射）可提供良好的鎮(zhèn)靜、抑制咳嗽和鎮(zhèn)痛作用。另外也可以選用其他鎮(zhèn)靜藥（如右美托咪定、地西泮、咪達(dá)唑侖、氯胺酮）與鎮(zhèn)痛藥（如美沙酮、芬太尼、氫嗎啡酮）配合使用[2]。其起效時(shí)間及維持時(shí)間根據(jù)配合藥物特點(diǎn)而有所不同。靜脈給予乙酰丙嗪，起效時(shí)間在15 min左右，持效時(shí)間約2 h，鎮(zhèn)靜效果好，能快速緩解因呼吸窘迫引起的應(yīng)激。本病例的鎮(zhèn)靜持效時(shí)間就是2 h。

對(duì)上呼吸道阻塞的病例，輸氧方式眾多，取決于其可操控性和動(dòng)物耐受性。呼吸是動(dòng)物調(diào)節(jié)體溫的重要方式，呼吸窘迫的動(dòng)物常見(jiàn)高體溫。因此在選擇輸氧方式時(shí)也要考慮能夠減少二氧化碳潴留及控制體溫升高的方式。可選擇的輸氧方式包括直流式供氧、面罩供氧、氧倉(cāng)、氣管插管、氣管切開(kāi)插管等。氣管插管及氣管切開(kāi)屬侵襲性操作，常作為備選方案[3]。在本病例中，首先選擇了直流式和面罩供氧；實(shí)踐證明，直流式供氧不適于焦躁的動(dòng)物，無(wú)法將供氧管保持在鼻孔周圍，而面罩供氧不利于控制體溫升高。所以沒(méi)有有效緩解呼吸窘迫；后期出現(xiàn)低血氧并引起節(jié)律異常及低血壓時(shí)，立即使用了氣管插管和氣管切開(kāi)插管輸氧，并最終圓滿地解決了呼吸窘迫。

氣管切開(kāi)插管的主要適應(yīng)證是上呼吸道阻塞。在無(wú)法進(jìn)行經(jīng)口腔插管時(shí)的麻醉或正壓通氣時(shí)，也可選擇氣管切開(kāi)插管。氣管切開(kāi)插管的大小通常為1/2～1/3氣管直徑，長(zhǎng)度通常為6～7個(gè)氣管環(huán)。其操作方法為頸腹側(cè)中線切開(kāi)，于3～4或4～5氣管環(huán)間切開(kāi)放入氣管切開(kāi)插管，并以系帶固定于頸背側(cè)。保持系帶松緊合適，既不至于脫落，也不會(huì)因太緊而刺激氣管黏膜[4-5]。在護(hù)理上，每2～3 h清理一次氣管切開(kāi)插管分泌物；在分泌物較多、易阻塞插管時(shí)，可15 min 1次。每4～6 h抽吸一次氣道分泌物，抽吸前需要預(yù)吸氧，并在呼氣時(shí)抽吸，每次抽吸不超過(guò)15 s，抽吸時(shí)需監(jiān)測(cè)動(dòng)物的心率、呼吸。每2～3 h進(jìn)行1次創(chuàng)口無(wú)菌護(hù)理，以減少創(chuàng)口污染及氣道和肺臟的感染。因造成鼻腔段氣道短路，吸入氣體未經(jīng)鼻腔濕潤(rùn)，故每1 h經(jīng)氣管切開(kāi)插管滴入0.5～3 mL生理鹽水以濕潤(rùn)氣道。另外，這種呼吸方式也可能造成水分散失嚴(yán)重，故需要觀察水合狀態(tài)，必要時(shí)每日稱重。氣管切開(kāi)插管留置期間，不應(yīng)將水和食物長(zhǎng)期放在籠內(nèi)，在喂食時(shí)也需要注意患犬呼吸狀態(tài)，防止誤吸。在拆除氣管切開(kāi)插管時(shí)，需要將氣管切開(kāi)插管換成小一號(hào)插管，觀察10～15 min，無(wú)異常后觀察12～24 h。重復(fù)操作2～3次后，方可完全移除氣管切開(kāi)插管。換插管期間或移除插管后，發(fā)現(xiàn)患犬再次發(fā)生呼吸窘迫，則需要換回原來(lái)型號(hào)的插管，將移除時(shí)間后移[2-3]。在本病例中，受護(hù)理水平的影響并沒(méi)有按照如上規(guī)范操作，只是將監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)放在呼吸狀態(tài)是否緩解上；氣管切開(kāi)術(shù)后，從蘇醒期到術(shù)后觀察期內(nèi)，患犬呼吸平穩(wěn)，迅速恢復(fù)。在留置氣管切開(kāi)插管期間，最大的并發(fā)癥是插管脫落，所以需要時(shí)常查看。插管脫落后，可拉開(kāi)留置在氣管環(huán)的牽引線，再次放入。本病例中，軟腭水腫在術(shù)后第1天即明顯消退，患犬已可通過(guò)口腔段氣道正常呼吸，且在氣管切開(kāi)插管脫落至皮下時(shí)并未再次出現(xiàn)呼吸窘迫，所以移除插管時(shí)直接拔除。拔除氣管切開(kāi)插管后，頸腹側(cè)創(chuàng)口不需要特殊處理，只需常規(guī)創(chuàng)口管理，經(jīng)二期愈合即可。

[1]Elizabeth A Rozanski，John E.Rush.A color handbook of Small animal emergency and critical care medicine[J].Manson Publish?ing，2013：65-69．

[2]Jamie M Burkitt Creedon，Harold Davis.Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care[J]. Wiley-Blackwell，2012：263-339．

[3]Deborah C Silverstein，Kate Hopper.Small Animal Critical care medicine，2nd edition[J].Elsevier，2015，77-104．

[4]Signe J Plunkett.Emergency Procedures for the Small Animal Vet?erinarian，3rd Edition[J].Saunders，2013，120-125．

[5]Karen M Tobias，Spencer A Johnston.Veterinary Surgery：Small Animal[J].Elsevier Inc，2012，1734-1751．

S858.292文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

0529-6005（2016）07-0074-02

2015-08-19

葉楠（1987-），女，碩士，從事小動(dòng)物麻醉與外科臨床工作，E-mail：ireneye822@foxmail.com

楊萬(wàn)蓮，E-mail：ywlcjy0419@sina.com