LAA%預測肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者肺葉切除術后心肺并發癥的價值

李曉冬，王鉞，許晶晶

（滄州市人民醫院醫專院區 影像科，河北 滄州061000）

在肺癌切除術中，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是術后心肺并發癥的危險因素[1]。根據全球慢性阻塞性肺疾病倡議（GOLD），第一秒用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）與COPD 嚴重程度有關。手術后FEV1/FVC 與術后心肺并發癥也存在關聯[2]。然而，很少有研究評估影像學肺氣腫改變與術后心肺并發癥的關系。因此，本研究回顧性分析肺癌合并COPD 患者肺葉切除術前CT 圖像中肺氣腫區域比例與術后心肺并發癥的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月—2018年6月在滄州市人民醫院醫專院區治療的80 例行肺葉切除術的肺癌合并COPD 患者。納入標準：①年齡≥18 歲；②行肺葉切除術。排除標準：①術前CT 圖像顯示間質和其他彌散變化；②支氣管哮喘史；③術前感染引起并發癥，如肺炎或膿腫形成；④肺癌肺葉切除術史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集記錄所有患者的基線資料和臨床特征，包括年齡、性別、吸煙史、體重指數、動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓、肺活量、FEV1/FVC，以及肺葉切除、淋巴結分離、手術時間及失血量等。

1.2.2 胸部CT采用64 排螺旋CT 掃描儀（荷蘭飛利浦醫療有限公司）對所有患者行吸氣末全肺平掃。CT 檢查時患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，從頭到腳方向掃描，在患者吸氣末屏氣狀態下自肺尖至肺底進行全肺掃描。CT 掃描前叮囑患者練習吸氣末屏氣動作。胸部CT 掃描參數，管電壓：120 kV，自動電流，掃描準直：128.000×0.625，旋轉時間：0.5 s，螺距：0.915，床速：146.4 mm/s。CT 檢測完成后將數據傳輸至后處理工作站，測量低衰減區占肺野面積百分比（percentage of the low attenuation area, LAA%），即吸氣末HU 值低于閾值（-950 HU）占全肺體素總數的百分比。典型CT 掃描圖像見圖1、2。

圖1 患者LAA%為28.9%的CT圖像

圖2 患者LAA%為0.5%的CT圖像

1.3 心肺并發癥

觀察患者手術后6 個月的心肺并發癥，包括膿胸、支氣管胸膜瘺、肺炎（體溫＞38℃、持續48 h，產生化膿性痰，X 射線檢查顯示胸部浸潤）、肺不張、急性肺損傷、長期漏氣（＞7 d）、氧氣供應時間長（＞7 d）及心律失常等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC 曲線，影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例資料比較

共30 例（37.5%）患者出現術后心肺并發癥，包括膿胸1 例、支氣管胸膜瘺1 例、肺炎和肺不張5 例、急性呼吸窘迫綜合征1 例、持續漏氣＞7 d 8 例、氧氣供應持續時間＞7 d 18 例及心律失常8 例，部分患者出現多種并發癥。本研究中，圍手術期無死亡患者。并發癥患者中，從前吸煙者18 例，目前吸煙者12 例。單因素分析顯示，年齡、失血量、FEV1/FVC、LAA%與術后心肺并發癥有關（P＜0.05）。見表1。

2.2 LAA%預測心肺并發癥的ROC曲線

經ROC曲線分析，1%作為LAA%最佳截點值預測心肺并發癥，其敏感性為75.7%（95%CI：1.78，8.94），特異性為62.5%（95%CI：1.07，6.43）。見圖3。

表1 肺癌合并COPD患者有并發癥組與無并發癥組病例資料比較

圖3 LAA%預測心肺并發癥的ROC曲線

2.3 心肺并發癥影響因素的多因素Logistic 回歸分析

將有無心肺并發癥作為因變量（有心肺并發癥=1，無心肺并發癥=0），以單因素分析中有統計學意義并可能促進心肺并發癥發生的因素，包括年齡、FEV1/FVC、GOLD 分類、動脈氧分壓、LAA%及失血量作為自變量，進行逐步Logistic 回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結果顯示，年齡、LAA%是患者術后發生心肺并發癥的獨立預測因子（P＜0.05）。見表2。

表2 心肺并發癥影響因素的多因素Logistic回歸分析相關參數

3 討論

目前，LAA%被認為是肺氣腫指數最準確的定量指標[3]。其可由放射科醫生在幾分鐘內測量出，具有良好的客觀性和可重復性。在低衰減閾值下，可以很容易地計算肺氣腫面積比值。此外，與肺功能檢查相比，LAA%能更有效地評估早期肺氣腫的變化[4]。GOLD 分類法已廣泛用于胸部CT 來評估COPD。然而，這是一種主觀評價方法，不同觀察者會存在評分差異。以往研究指出，LAA%與COPD 患者肺功能和運動能力相關，同時也是肺癌危險因素[5]。目前定量CT 在臨床肺容積減少手術中的臨床應用已有報道[6]，但報告根據CT 圖像定量肺氣腫相關參數來預測術后心肺并發癥的研究少有。在以往的研究中，LAA%未被證實是心肺并發癥相關指數[7]。而動脈血氧飽和度和術后FEV1/FVC 被證明是術后心肺并發癥重要的預測因子[8]。上述研究提示，采用LAA%結合肺活量測定法可能有助于預測術后心肺并發癥。

本研究的Logistic 回歸分析結果表明，LAA%是心肺并發癥的獨立預測因子。一項研究報告指出，肺活量檢測基線氣道無阻塞患者隨訪期肺氣腫變化高于未發生阻塞患者[9]。這表明除非肺氣腫嚴重程度超過特定閾值，一般情況下氣流不受限制，LAA%可用于評估亞臨床可能導致氣道阻塞的COPD。此外另有研究報道，10.4%肺氣腫和COPD患者顯示肺活量測定結果正常[10]。通過以上研究筆者可得出結論，與肺活量檢測相比，LAA%能更靈敏地檢測與吸煙相關的肺泡疾病。本研究中，53例患者屬于GOLD 1 級，表明氣道輕度阻塞。LAA%可能是肺癌合并COPD 患者肺葉切除術后發生心肺并發癥的客觀預測指標。

本研究中，從前吸煙者心肺并發癥發生率與目前吸煙者無差異。這表明吸煙對肺泡結構破壞和肺血管床減少不可逆轉，戒煙不能減少心肺并發癥。此外，采用LAA%作為心肺并發癥預測因子仍存在一些限制，例如不能用LAA%來評價肺間質性病變；另外，采用LAA%不能評估以小氣道阻塞為主的COPD 患者術后心肺并發癥。因為COPD 最重要氣流阻塞點是直徑≤2 mm 的氣道，在呼氣CT掃描中，空氣潴留被認為是小氣道功能障礙的間接表現。最近，呼氣CT 中肺體素百分比＜?856HU被提議用于COPD 患者空氣潴留的檢測[11]。

總之，LAA%可用于預測行肺葉切除術的肺癌合并COPD 患者術后心肺并發癥。對年齡≥70 歲且LAA%≥1.0%的患者，必須謹慎地進行術中和術后處理。