心肺復蘇時呼吸機高壓報警上限與吸氣觸發靈敏度合理設置的臨床研究*

王偉鐘，姚曉燕，徐唯超，石祝君，馬紅麗

（紹興市人民醫院 重癥醫學科，浙江 紹興312000）

目前，心跳呼吸驟停的患者存活率仍僅為3%～17%[1]，是全球面臨的重要健康問題。心肺復蘇是心跳呼吸驟停的主要救治方法，主要包括胸外心臟按壓、開放氣道及通氣環節，每個環節對復蘇成功都很重要[2]。機械通氣已廣泛應用于院內外心跳呼吸驟?；颊叩木戎蝃3]。2015年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南[4]指出，高級氣道建立者不再采用按壓與通氣比30∶2；建議簡化為呼吸1 次/6 s，通氣10 次/min。

我國操作呼吸機的往往是未經過正規機械通氣培訓的醫生或護士，即使在大型綜合醫院也只有少數設立呼吸治療室或呼吸治療專業小組[5]，呼吸機的有些性能或者技巧在特殊情況下（例如心肺復蘇）未能在臨床正確實施。本研究通過觀察呼吸機不同的高壓報警上限和吸氣觸發靈敏度設置對心肺復蘇效果的影響，探討心肺復蘇時高壓報警上限和吸氣觸發靈敏度的合理設置。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2018年12月在紹興市人民醫院重癥監護室、急診科、腦外科就診的53 例心肺復蘇患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為A組27例和B組26例。A組男性14例，女性13例；年齡（54.4±9.3）歲；心跳呼吸驟停至開始心肺復蘇時間間隔（0.893±0.542）min。B 組男性13 例，女性13 例；年齡（56.8±9.0）歲；心跳呼吸驟停至開始心肺復蘇時間間隔（0.885±0.477）min。兩組年齡、心跳呼吸驟停至開始心肺復蘇時間間隔比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①服從本研究規定；②患者及家屬知情同意。排除標準：①年齡＜18 歲或＞70 歲；②發現時心跳呼吸驟停＞5 min；③胸廓創傷或畸形；④心肺復蘇≥2次；⑤惡性腫瘤等疾病終末期；⑥非機械通氣。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

參照2015年美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南[4]標準，患者發生心跳停止后立即給予持續胸外心臟按壓，主要指標為：深度5～6 cm，頻率100～120 次/min。由2 或3 位護士輪流操作，輪換2 min/次。

1.3 機械通氣

選擇瑞典邁柯唯公司SERVO-i 型號呼吸機，容量控制模式，方波，潮氣量7 ml/kg[6]，呼吸頻率10 次/min[4]，吸氣時間1.2 s。A 組：高壓報警上限設置為80 cmH2O[7]，吸氣觸發靈敏度選擇選壓力觸發-20 cmH2O（MAQUET 呼吸機無法關閉吸氣觸發，此數值為最不靈敏狀態）；B 組：高壓報警上限常規設置為35 cmH2O[8]，吸氣觸發靈敏度選擇流量觸發3（MAQUET 呼吸機流量觸發無單位）。

1.4 數據監測

自心肺復蘇開始計時，觀察并記錄兩組2 min、10 min、20 min、30 min 時呼吸機呼出潮氣量、呼吸頻率；使用MAQUET 自帶呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）探測器，監測并記錄上述各時間點的PETCO2；記錄復蘇過程中氣道峰壓（Ppeak）；參考王澤惠等[9]心肺復蘇時抽取血氣的時間段，抽取上述各時間點的動脈血，及時化驗血氣，記錄動脈血氧分壓（PaO2）。由于在心肺復蘇期間不同患者輸注的碳酸氫鈉量不等量，故不作血氣代謝物比較。

1.5 潮氣量處理

潮氣量是根據患者的標準體重設置，不同患者設置的潮氣量不同，因此不能用觀察到的潮氣量直接比較。本研究采用潮氣量相對值（實際監測的呼出潮氣量/設置的潮氣量）來反映每次送氣是否達到設置的潮氣量，理想值為1 表示實際監測的潮氣量=設置的潮氣量；＜1表示實際監測的潮氣量比設置的小。

1.6 復蘇成功標準

規定心肺復蘇后自主循環恢復并維持≥2 h 為復蘇成功[10]，否則為復蘇失敗。

1.7 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼出潮氣量、呼吸頻率、PETCO2及PaO2比較

兩組不同時間點的呼出潮氣量、呼吸頻率、PETCO2及PaO2比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A 組各時間點呼出潮氣量、PETCO2、PaO2均高于B 組（P＜0.05）；而各時間點呼吸頻率均低于B 組（P＜0.05）。見表1～4。

表1 兩組不同時間點的呼出潮氣量比較 （ml/kg，±s）

表1 兩組不同時間點的呼出潮氣量比較 （ml/kg，±s）

注：30 min內不斷有患者復蘇成功，因此各時間點的例數不等，不能進行重復測量設計的方差分析。

組別30 min n 2 min 10 min 20 min A組B組t 值P 值0.995±0.041 0.475±0.050 31.231 0.000 27 26 1.009±0.047 0.531±0.073 28.473 0.000 0.995±0.043 0.498±0.061 26.937 0.000 0.992±0.045 0.489±0.052 27.354 0.000

表2 兩組不同時間點的呼吸頻率比較 （次/min，±s）

表2 兩組不同時間點的呼吸頻率比較 （次/min，±s）

組別n 2 min 10 min 20 min 30 min A組B組t 值P 值27 26 10.0±0.0 30.3±3.3-31.913 0.000 10.0±0.0 30.4±2.9-27.254 0.000 10.0±0.0 29.5±3.0-24.437 0.000 10.0±0.0 28.1±2.6-24.639 0.000

表3 兩組不同時間點的PETCO2比較 （mmHg，±s）

表3 兩組不同時間點的PETCO2比較 （mmHg，±s）

組別n 2 min 10 min 20 min 30 min A組B組t 值P 值27 26 33.85±3.87 25.54±4.85 6.880 0.000 30.27±3.81 23.38±2.92 5.876 0.000 26.14±3.88 19.65±4.49 4.500 0.000 20.23±4.44 16.80±3.37 2.378 0.027

表4 兩組不同時間點的PaO2比較 （mmHg，±s）

表4 兩組不同時間點的PaO2比較 （mmHg，±s）

組別n 2 min 10 min 20 min 30 min A組B組t 值P 值27 26 110.3±16.5 99.8±14.2 2.475 0.017 106.4±14.7 92.9±14.0 2.771 0.01 100.6±14.7 89.8±12.1 2.265 0.033 94.2±13.6 81.9±10.2 2.785 0.011

2.2 兩組Ppeak比較

A 組與B 組復蘇過程中Ppeak 分別為（58.60±7.64）cmH2O 和（52.20±11.58）cmH2O。

2.3 兩組不同時間點復蘇成功率比較

兩組2 min 和20 min 時的復蘇成功率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），而10 min 和30 min時的復蘇成功率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），A組高于B組。見表5。

表5 兩組復蘇成功率比較 例（%）

3 討論

標準的心肺復蘇患者一般Ppeak＞60 cmH2O[11]。本研究發現，當氣道壓力達（58.6±7.64）cmH2O而出現高壓報警時，呼吸機將關閉進氣閥門，打開呼氣閥門，送氣結束。因此，B 組按常規的高壓報警上限設置為35 cmH2O，因呼吸機高壓報警的限制作用，患者在心肺復蘇時不能得到設置的潮氣量；A 組卻相反，高壓報警上限設置為80 cmH2O，消除高壓報警的限制作用，設置的潮氣量能全部送入肺內，形成有效通氣，增加氧氣供應，對呼吸循環的恢復產生積極作用。雖然Ppeak 很高，其實相對安全，因為肺損傷無論是開始認為的氣壓傷，還是后來認為的是容積傷，都與肺泡承受過大的應力而產生較大的應變有關[12]?？绶螇海ǚ闻莺托厍粌鹊膲毫Σ睿┘礊閼13]；而心肺復蘇時，胸廓被壓縮，胸腔內也是高壓，跨肺壓并不大，與國內羅建宇等[14]的研究結果相符。當心肺復蘇時，將高壓報警上限調至60 cmH2O仍處于安全范圍內。

心肺復蘇時，呼吸機監測到患者氣道內壓力急劇變化，誤認為患者有吸氣需求，將啟動送氣。有研究表明，心肺復蘇時約94%患者在最大流量觸發水平下依然可以輕松觸發呼吸機[15]。本研究中，B組的呼吸頻率比設置的參數快很多，也是由心肺復蘇導致的誤觸發引起。而心肺復蘇時，過快的呼吸頻率會對循環產生嚴重負面影響，呼吸頻率加快，使胸腔內壓力增加，回心血量減少，按壓時心搏出量減少；同時呼吸頻率加快，有過度通氣的風險，導致呼吸性堿中毒，使氧離曲線左移，影響氧的釋放，導致腦血管痙攣，降低腦灌注。國外文獻[16]研究發現，心肺復蘇時過快的通氣頻率可直接導致復蘇成功率降低。本研究設置壓力觸發-20 cmH2O 時，心肺復蘇操作不能觸發呼吸機誤送氣，可避免呼吸頻率增快對循環的影響，這對心肺復蘇的成功起了很大作用。

PETCO2作為心肺復蘇效果的無創監測指標與心肺復蘇預后相關[17]。心肺復蘇指南[4]也明確指出，在心肺復蘇過程中PETCO2可以作為反映心排血量和心肌灌注的一個生理參數，來優化胸外按壓的質量。本研究中，A組呼吸機的參數設置能夠有效避免因高壓報警導致的送氣限制和因誤觸發導致的對循環的影響，使A組PETCO2較B組高。從PETCO2數值可以看出，A組的心肺復蘇效果優于B組。

綜上所述，A組監測指標優于B組，且A組復蘇成功率遠遠大于B 組，說明高壓報警上限設置為80 cmH2O，觸發選擇壓力觸發-20 cmH2O在心肺復蘇時有效，可提高心肺復蘇的效果。。