麻黃細辛附子湯及其藥物治療陰證咽喉腫痛的適應證研究*

何嘉慧　管樺樺　胡碧霞　張曉軒　老膺榮△　指導　楊志敏（.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 50405；.廣東省中醫院，廣東 廣州 500）

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麻黃細辛附子湯及其藥物治療陰證咽喉腫痛的適應證研究*

何嘉慧1管樺樺2胡碧霞1張曉軒2老膺榮2△指導楊志敏2
（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

目的 探討并總結麻黃細辛附子湯及其藥物治療咽喉腫痛的適應證。方法 收集整理麻黃細辛附子湯治療咽喉腫痛的醫案，提取相關信息，作規范化處理后錄入WPS2013中建立數據庫，采用數理統計及關聯規則Apriori算法。結果 麻黃細辛附子湯的適應證，常具有感受風寒，對清熱解毒或滋陰清熱藥物反應不佳的病史特征；頭痛、惡風寒、手足寒是常見兼癥；舌象色淡，苔白，質潤；脈象沉或弱。附子的適應證，常具有感受風寒，對清熱解毒或滋陰清熱藥物反應不佳的病史特征；惡風寒，手足寒，聲音嘶啞，扁桃體腫大是常見兼癥；舌象色淡，苔白，質潤；脈象沉或緊。細辛的適應證，常具有感受風寒，對清熱解毒藥物反應不佳的病史特征；頭痛是常見兼癥；舌象色淡，苔白；脈象沉。麻黃的適應證，常具有感受風寒，對清熱解毒藥物反應不佳的病史特征；頭痛是常見兼癥；舌象色淡，苔白；脈象沉。結論 人的氣血狀態可主要通過病史特征，舌與脈象加以了解，凡不適宜性質寒涼藥物，舌脈偏于虛損的患者常可考慮使用溫熱藥物。

麻黃細辛附子湯麻黃細辛附子咽喉腫痛適應證體質

【Abstract】Objective：To explore the indications of Mahuang Xixin Fuzi Decoction and its component medicines in treating Yin-syndrome sore throat.Methods：The relevant data from medical records of Mahuang Xixin Fuzi Decoction in treating Yin-syndrome sore throat was collected and normalized to set up database by WPS2013. Mathematical statistics and apriori algorithm was used to analyze the data.Results：According to statistics analysis，the indications of Mahuang Xixin Fuzi Decoction included history of infecting wind-cold，poor reactions to antipyretic and antidote medicines or medicines that nourished Yin and cleared away heat，headache，aversion to wind and cold，cold hands and feet，pale and moistened tongue with whitish fur and sunken or weak pulse.The indications of Monkshood consisted of history of infecting wind-cold，poor reactions to antipyretic and antidote medicines or medicines that nourished Yin and cleared away heat，aversion to wind and cold，cold hands and feet，vocal hoarseness，swollen tonsils，pale and moistened tongue with whitish fur and sunken or tight pulse.The indications of Asarum comprised history of infecting wind-cold，poor reactions to antipyretic and antidote medicines，headache，pale tongue with whitish fur and sunken pulse，so as the Ephedra's.Conclusion：The state of Qi and blood in human body can be perceived from medical history，picture of tongue and pulse condition.For those who have no response to cold and cool medication or have deficient manifestations in tongue and pulse physicians may consider warm-heat remedy.

【Key words】Mahuang Xixin Fuzi Decoction；Ephedra；Asarum；Monkshood；Sore throat；Indication；Constitution

咽喉腫痛（以下簡稱咽痛）是急慢性咽喉炎、扁桃體炎等上呼吸道感染類疾病就診時的常見癥狀。經方麻黃細辛附子湯是治療陰證咽痛的常用方。當代，國內范中林［1］、顧樹祥［2］、張存悌［3］與日本漢方醫藤平健［4］等中外醫家均有驗案報道。惜案例散在，而后學難知其共性與業界關注不足，筆者收集并整理數十位醫家運用溫熱藥物治療咽痛的醫案69則，利用數據挖掘技術，對麻黃細辛附子湯及其藥物的適應證加以分析和探討。

1　資料與方法

1.1資料來源1）公開出版的專著：《中醫火神派醫案全解》［1］，《中醫火神派醫案新選》［2］，《火神派溫陽九法》［5］，《關東火神張存悌醫案醫話選》［3］，《扶陽名家醫案評析》［6］。2）網絡資源：選擇中國知網（CNKI）、萬方數據 （CBM）1979年1月1日至2014年12月31日。關鍵詞A：麻黃細辛附子湯、半夏散及湯、桂枝湯、苓甘五味姜辛湯、苓桂術甘湯、荊防敗毒散、麻黃湯、四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、理中湯、附子理中湯、干姜附子湯、潛陽封髓湯、桂附地黃湯、腎氣丸、補中益氣湯、小柴胡湯、藿香正氣湯、桔梗湯；關鍵詞B：寒證、陰證、溫陽、風寒、陽虛、診治；關鍵詞C：喉痹、乳蛾、咽炎、喉炎、扁桃體炎、咽痛；近義詞“咽喉疼痛”“咽喉腫痛”等亦屬于此。三者內部均以布爾邏輯詞“or”相聯系。檢索時，關鍵詞A、關鍵詞B同時以“and”與關鍵詞C組成檢索式“（A1 or A2 or…or An）and（B1 or B2 or…or Bn）and（C1 or C2 or…or Cn）”。

1.2選擇標準1）納入標準：（1）急性起病，診斷為急喉痹（急性咽喉炎），急乳蛾（急性扁桃體炎/化膿性扁桃體炎）或慢喉痹、慢乳蛾的急性發作；如果診斷不詳，醫案需體現出急性起病；（2）主訴為“咽痛”，若主訴不詳，需體現出因“咽痛”就診；（3）首診，經治療后，癥狀得到改善；（4）證型，明確提到“陽虛”或相似的詞，如“虛陽浮越”“腎陽虛”等；提及“風寒”或相近的表述，如“寒痰凝結”“寒凝血瘀”等；（5）治法，明確提到“溫陽”“辛溫”等相似的詞，如“溫陽利咽”“助陽解表、宣肺散寒”等；（6）主方，辛溫解表或溫里散寒或溫補脾腎功效的方劑，如“麻黃細辛附子湯”“四逆湯”“腎氣丸”等。2）排除標準：具有以下任意1條。（1）不完整的病案，四診、方藥、藥物劑量等信息缺失，如醫案中僅記載“以附子理中湯治之”，而沒有具體的藥物組成和藥量；（2）療效，主癥咽痛未見明顯改善或療效無法判斷；（3）重復，一稿多投或同一則案例被多本專著同時收錄，視作1則案例收錄。

1.3數據處理

1.3.1癥狀統一與規范參考 《中醫臨床常見癥狀術語規范》［7］，處理以下幾種情況。1）統一相同癥狀的不同描述，如將“吞咽不利”“咽部異物感”等規范成“咽喉部梗塞”；“神倦”“神疲乏力”等規范成“精神萎靡”。2）合并病機相通，難以細分的癥狀，將“惡風”“惡寒”“畏寒”“怕冷”等合為“惡風寒”；3）拆分復合癥狀，如“渴不欲飲”，視作“口渴”與“不欲飲”。

1.3.2藥物名稱的統一與規范參照《中藥學》［8］，將“黑順片”“制附子”等統一為“附子”；將“生半夏”“法半夏”“清水半夏”稱作“半夏”。

1.3.3劑量單位的統一與規范生姜、大棗常有“g”和“片”2種計量單位，以“3片生姜≈10 g”“3枚大棗≈15 g”為參考，對醫案中以“片”和“枚”計量的藥物予以換算。“蔥白”的單位“段”則仍然予以保留。

1.4數據庫的構建與分析

1.4.1數據庫的構建數據庫主要內容見表1。對所收集的69份咽痛醫案中的信息，參照上文規范，進行結構化處理，將處理后的數據錄入至“WPS2013表格”保存。除外醫案來源與醫家信息外，數據庫從左至右，包括人口學資料共4條；病史特征共10條；臨床特點（癥狀64條，舌象11條，脈象10條）共85條；方藥（治法2條，類方2條，方劑19條，藥對24條，藥物有80條）共127條。

表1　數據庫的主要內容

1.4.2數據錄入與核對除姓名、年齡、藥物等外，所有條目下的信息均采用“1”，“0（以空白顯示）”錄入。數據由2人錄入，審核需與原始病例一致。

1.4.3數據分析采用PASW Statistics 18.0統計軟件包及Clementine12.0。兩組間構成比比較采用fisher確切概率檢驗。關聯規則選用Apriori算法，參數設置為：最低支持度為10%，最低置信度為80%，最大前置項為5。

2　結　果

2.1病例收集本研究收集辛溫方藥治療咽喉腫痛病例69則。其中，年齡18～68歲，平均（37.00±11.59）歲；男性40.6%，女性占59.4%；病程上，新發病例占65.2%；慢性急性發作病例占34.8%。

2.2基于Apriori算法的麻黃細辛附子湯及其藥物的使用指征

2.2.1麻黃細辛附子湯的使用指征見表2。24則醫案使用了麻黃細辛附子湯。算法提示，適合選用麻黃細辛附子湯治療的咽痛，常具有感受風寒，對清熱解毒或滋陰清熱藥物反應不佳的病史特征；頭痛、惡風寒、手足寒是常見兼癥；舌象色淡、苔白、質潤；脈象沉或弱。其中，頭痛、脈沉對方劑使用的提示作用強。

表2　麻黃細辛附子湯的使用指征

2.2.2附子的使用指征見表3。45則醫案使用了附子，最小量為6 g，最大量70 g［1］系四川已故醫家曾輔民副教授治驗，平均（18.40±14.64）g。算法提示，適合選用附子治療的咽痛，常具有感受風寒，對清熱解毒或滋陰清熱藥物反應不佳的病史特征；惡風寒，手足寒，聲音嘶啞，扁桃體腫大是常見兼癥；舌象色淡，苔白，質潤；脈象沉或緊。其中，沉脈對藥物使用的提示作用強。

表3　附子的使用指征

2.2.3細辛的使用指征見表4。29則醫案使用了細辛，最小量為 3 g，最大量30［9］系當代薛海濱醫師治驗，平均（6.45±5.20）g。算法提示，適合以細辛治療的咽痛，常具有感受風寒，對清熱解毒藥物反應不佳的病史特征；頭痛是常見兼癥；舌象色淡，苔白；脈象沉。其中，沉脈對于藥物使用的提示作用強。

2.2.4麻黃的使用指征見表5。24則醫案使用了麻黃，最小量為3 g，最大量30 g［7］系當代薛海濱醫師治驗，平均（9.08±4.93）g。算法提示，適合選用麻黃治療的咽痛，常具有感受風寒，對清熱解毒藥物反應不佳的病史特征；頭痛是常見兼癥；舌象色淡，苔白；脈象沉；其中，頭痛、沉脈對于藥物使用的提示作用強。

表4　細辛的使用指征

表5　麻黃的使用指征

3　討　論

綜觀表2～表5，麻黃細辛附子湯、麻黃、附子、細辛等方藥的使用指征，除兼癥各有不同外，在病史特征，舌與脈象等方面十分相近。麻黃、細辛系辛溫解表藥物，附子則是溫里散寒藥物，麻黃細辛附子湯在《傷寒論》中［10］，按2∶2∶1組合，被認為具有解表溫里的功效，常用于治療“太少兩感”證。為何四者在病史，舌與脈的表現上能較為相近？

病史特征方面，以感受風寒，對常規診療方案反應不佳為要點。風寒襲表，除引起惡寒發熱，汗出有無，鼻塞流涕，咳嗽咯痰外，還可以引起咽痛。古籍對此已有論述，如《普濟方·卷一百二十六》中言，“少陰之脈，循喉嚨，寒氣客之，必發咽痛”［11］；又如《雜病源流犀燭·咽喉音聲病源流》中言，“亦有伏氣病，名腎傷寒，謂非時暴寒，伏毒于少陰，始衰不病，旬日乃發，脈微弱而咽痛，次必下利”［12］。這類咽痛以抗生素，清熱瀉火解毒和滋陰清熱藥物為主的方案常難以收到滿意效果或療效逐次下降，主要因為這類藥物過于寒涼，傷及脾胃，進而損傷氣血影響體質。藥不對證，藥不對人，自然療效欠佳。對于常規方案的謹慎使用，古人早有涉及，如《濟陰濟陽綱目·咽喉喉痹》中言“徐徐頻與，不可頓服，此為治之大法也。切不可驟用寒涼之藥，非徒無益，且促其死耳。俗人未識此理，輒峻用芩、連、梔、柏之類而正治之。蔭按：暴感風寒，則咽喉緊縮妨礙者……凡咽喉不可純用涼藥草藥，取效目前，上熱未除，中寒復起”［13］。

舌象，以色淡，苔白，質潤有津液為要點。色淡，指白多紅少，主虛主寒；質潤有津液，指嫩而滑，主虛主寒主濕；白苔，主表又可主寒主濕［14］。《實用中醫診斷學》［14］中指出，舌質的變化反映臟腑氣血情況，舌苔的消長反映邪正相爭過程。可以這樣理解，如果咽痛患者的舌質以色淡質潤為表現，該患者臟腑氣血不足，體質偏于虛損［14］。

脈象，以沉或緊為要點。沉脈主病屬里證，若兼緊象為冷痛［14］。由于所集醫案未詳細記載，故無從知曉系沉而有力抑或無力。當代學者黃煌指出［15］，脈象可反映患者全身所處的狀態，沉脈常與腹瀉，過量發汗有關；可提示藥物的使用，沉脈提示需考慮使用附子。《傷寒論》中多次提及病史特征與脈象是有關聯的，如“下之后，復發汗……脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”；又如“下之后，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也”［10］等。反復使用常規方案咽痛患者的脈見沉象，主要可從機體處于虛弱狀態加以考慮。

人的氣血狀態，常可以通過問診所獲取的病史特征，望診所獲取的舌象，切診所獲取的脈象加以了解。以對常規方案反應不佳，舌色淡，質潤苔白，脈沉，兼癥有頭痛，惡風寒，手足寒，咽充血，扁桃體腫大等為表現的咽痛，應考慮使用麻黃細辛附子湯；而凡不適宜寒涼藥物，舌脈偏于虛損的患者常提示可以使用溫熱藥物。

（致謝：本次研究得益于廣州中醫藥大學第二臨床醫學院“學生跟師流派活動”的大力支持。）

［1］張存悌.中醫火神派醫案全解（增訂版）［M］.北京：人民軍醫出版社，2014：182，243-244，266.

［2］張存悌，徐放，黃靖淳.中醫火神派醫案新選［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，2010：188.

［3］張存悌.關東火神張存悌醫案醫話選［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，2015：135-136.

［4］張再良.藤平健先生運用仲景方經驗舉隅［J］.國醫論壇，1991，（4）：47-48.

［5］張存悌.火神派溫陽九法［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：15-16，163-165.

［6］楊建宇，莫婷婷，王發渭.扶陽名家醫案評析［M］.北京：學苑出版社，2010：194-196.

［7］黎敬波，馬力.中醫臨床常見癥狀術語規范［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2005.

［8］陳蔚文.中藥學［M］.2版.北京：人民衛生出版社：2012.

［9］薛海濱，張素萍，楊潤青，等.麻黃附子細辛湯治療急性咽痛2則［J］.河北中醫，2014，（3）：376-393.

［10］漢·張仲景.傷寒論［M］.北京：人民衛生出版社，2005：88，40.

［11］明·朱棣.普濟方［M］.北京：人民衛生出版社，1959：900.

［12］清·沈金鰲.雜病源流犀燭［M］.北京：中國中醫藥出版社，1994：384.

［13］明·武之望.濟陰濟陽綱目［M］.北京：中國中醫藥出版社，1996：1213.

［14］鄧鐵濤.實用中醫診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：152-162，183-184.

［15］黃煌.經方的魅力［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2015：87-88.

Exploration on the Indications of Mahuang Xixin Fuzi Decoction for Sore Throat with Yin Syndrome

HE Jiahui，GUAN Huahua，HU Bixia，et al.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

R276.1

A

1004-745X（2016）05-0808-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.016

廣東省科技廳項目（2013B021800246）；廣東省中醫院扶陽流派傳承工作室項目（2013KT1517）；廣東省中醫院顏德馨膏方工作室（中醫二院［2014］89號-6）；廣州中醫藥大學第二臨床醫學院學生跟師中醫學術流派學習活動（中醫臨二【2015】3號）
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（電子郵箱：laoyingrong@qq.com）

2016-01-07）