論深化醫改背景下我國分級診療體系的研究

劉學斌 陳包 張朋 孟里中 王堅

（云南民族大學，云南 昆明 650500）

論深化醫改背景下我國分級診療體系的研究

劉學斌 陳包 張朋 孟里中 王堅

（云南民族大學，云南 昆明 650500）

醫改六年多來，我國各省級層面已從多個角度對分級診療服務進行通盤謀劃布局，并相應對建立適合我國國情的分級診療進行探索。本文主要通過借鑒國內外先進經驗的基礎上，對我國當前分級診療實施的現狀以及出現的問題進行分析，并在此基礎之上提出可行性建議。為我國完善分級診療制度提供借鑒。

分級診療；現狀分析；對策建議

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制。2013年，黨的十八屆三中全會決定指出：“完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。”由此可見，醫療機構開展分工協作、形成分級診療模式意義重大。分級診療作為醫改的一項重要改革，前景光明，嘗試有益，由于當前我國醫療機構設備和人員配置受資金不足的制約的影響。“分級診療”在目前醫療機構資源配置呈‘倒金字塔’的狀況下，患者的流向很可能與政策目標不一致。只有提高整體醫療水平，并運用系統性、發展性的眼光來看待，才能從根本上實現分級和分流。

一、國內外分級診療概念

（一）國內分級診療的概念。

1989年，衛生部發布《醫院分級管理辦法（實試行草案）》，旨在建立健全三級醫療預防保健體系。強調根據醫院功能與任務將醫院劃分為一、二、三三個級別，每個級別分為甲、乙、丙三個等次，三級醫院增設特等，這樣共分為三級十等。1993年世界醫學教育高峰會議提出:高效的醫療服務系統是建立在社區一級或二級醫院與三級醫院雙向轉診制度的基碰之上，社區用較少的資源解決大多數患者的健康問題后，三級醫院治療由社區轉診來的少數疑難重病患者［1］。通過對各個國家對分級診療概念的不斷地修訂，得出一個較為公認的概念。所謂的分級診療就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現從全科到專業化的醫療過程［2］。

（二）國外分級診療的概念。

分級診療在國際上沒有完全吻合的概念界定。在世界范圍得到推廣與運用的“三級衛生醫療服務模式”和“守門人”制度是和分級診療最相關的概念。三級衛生醫療服務的模式是指：三級醫院主要承擔危重疾病的診療和疑難復雜疾病的診療；二級醫院主要承擔一般疑難復雜疾病和常見多發病的診療；基層衛生服務中心主要承擔常見病、多發病的診療和慢性疾病管理、康復治療等。而國外衛生醫療體系中比較普遍推行的“守門人（gate keeper）”制度包含兩個層面：一是全科醫生對病人進行首診；二是由全科醫生管理和協調對病人的轉診，包括“轉

上”和“轉下”［3］。可見，“守門人”制度是雙向轉診的組成部分，國外實施的“守門人” 制就是當前我國提出的基層首診制和雙向轉診制度的綜合。

二、我國分級診療體系現狀及存在問題

國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》 中指出：加快推進分級診療制度建設，加快開展分級診療試點。按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的要求，以綜合醫改試點省份和公立醫院綜合改革試點城市為重點，加快推進分級診療，在70%左右的地市開展試點。試點地區高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率達到30%以上， 同時擴大家庭醫生簽約服務。分級診療是我國當前醫改的重要內容，由于當前我國尚未建立起全國范圍的分級診療制度。隨著我國醫療體制的的不斷改革，我們將逐漸有序的推進分級診療制度建設，由過去重點完善醫療保障制度到提高患者費用保障機制，在同步到重視精細化管理服務。只有不斷地提高基層服務能力，才可以真正實現小病進社區、大病進醫院。

（一）現狀分析。

我國分級診療體系現狀根據《中國衛生和計劃生育委員會統計年鑒2014》，截止到2013年，我國共擁有醫療衛生機構974 398個，其中醫院總數24 709個，占醫療機構總數的25.40%，而基層醫療衛生機構915 368個，占醫療衛生機構總數的93.9%；在醫院中，共有綜合醫院15 887個，占醫院總數的64.30%；在基層醫療衛生機構中，共有社區衛生服務中心（站）33 965個，占基層醫療衛生機構總數的3.71%。2013年，我國擁有衛生人員9 790483人，其中衛生技術人員占73.65%，而全科醫生共47 402人，占衛生人員總數的比例為0.48%，按照每3 000名居民配3名全科醫生的國際標準，我國需要43萬名全科醫生［4］。我國目前僅僅只有4萬多名全科醫生，與《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中要求的“每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生”的目標相差甚遠。如何加強對全科醫生的培養成為當前最主要的問題。

我國部分省市公立醫院改革開始積極探索推動分級診療工作。如上海市和江蘇省通過建立全科醫生制度和醫療聯合體的形式優化醫療資源配置；青海省、浙江省和四川省等地通過醫保支付等手段引導患者，實現分級診療、雙向轉診［5］得到初步成效。有些地區為了引導患者基層首診規定，非基層首診、未經轉診的患者在醫院的住院費用，將下調報銷比例10%至20%，如湖南省。

（二）我國分級診療體系存在的問題。

1.醫療服務領域的供給結構不合理。從地域來看，我國優質醫療資源主要分布在發達地區或大中城市，農村或落后的地方供給明顯不足，甚至成為劣質供給的重災區。在一些經濟落后的地方，基層醫療要不空白，要不交給素質很低的“江湖醫生”患者的權益很難得到保障。同時由于對衛生知識的不了解，導致一些假藥在農村泛濫成災，對群眾的生命安全造成很大的危害。從產權來看，優質的醫療資源主要集中在大城市的公立醫院，導致患者“一號難求”致使公立醫院不堪負重。少數的高端民營機構可以提供優質的服務，數量太少，價格太高，只有少數富裕人群可以承擔。

2.醫療機構診療服務功能定位不清晰。公立醫院的發展漸漸脫離其公益性與功能定位［6］。基層的醫療機構有清晰服務范圍，但是公立醫療機構沒有清晰的服務范圍，導致專家門診、普通門診、疑難雜癥全部囊括。出現醫護人員越來越多，病房越來越大，結果到大的醫院就醫就像流水線一樣。

3.全科醫生培養制度不健全。全科醫生的培養是解決醫療供需矛盾的好途徑。由于我國現階段的人才培養模式沒有分層，而是片面追求高學歷，碩士研究生、博士研究生招生規模過大，大多數學生都去考研；中專教育學風差，質量低下，不能勝任基層醫療工作。此外，受工作環境、待遇、編制、工作成就感等因素，醫學生到基層服務的積極性不高。鄉鎮衛生院人才需要不斷的鍛煉，但是缺乏患者，能到大醫院的醫生都逐漸流失。

4.基層醫療機構績效工資不完善。在市場經濟的大環境下，一些基層的醫療機構人員的基本工資不能滿足當前的生活需求，他們不能將更多地精力投入到衛生事業。根據馬斯洛需求層次理論，一個人只有滿足基本生理需求，才可以上升到自我實現的最高境界。與此同時醫療糾紛不斷出現，導致基層醫療人員對患者出現能推則推的情況越來越普遍。只有不斷完善績效工資制度，加強對醫護人員的保護，才可以留住基層人才。

5.缺乏醫療資源信息共享平臺。由于當前一些偏遠落后地方網絡不發達，導致醫療信息不能很好地傳遞，不僅影響了各級的醫療機構的相互聯系，同時患者的檢驗結果不能在各個機構認可，不僅延誤了治療時間，同時還浪費了大量的醫療費用。

三、我國分級診療的對策建議

（一）建立“遵章可入”醫療服務行業規則。

進入的不透明是當前醫療行業最大的問題。可以通過兩個方面來解決，一個方面是放寬對供給制度的約束，讓管理、資金、技術、人才可以順暢的進入醫療服務領域，解決供給量不足的問題。另一個方面是不斷地完善市場規則和監管體系，形成優勝劣汰的競爭機制，淘汰劣質的醫療供給，解決供給結構問題。

（二）規范醫療機構定位。

各級城鄉醫療機構應該明確衛生服務的定位，更好的的解決人民的健康問題。不同層次的醫療機構應該發揮其最擅長的的地方，如三級醫院應該利用現代的科學技術和方法，為那些患有疑難雜癥的患者提供服務。二級醫院應該為那些急性病的患者、術后恢復期的患者或者病態穩定的患者提供服務。基層的醫院應該為那些常見病如感冒、發燒，康復期的患者或老年患者提供康復、治療。

（三）健全全科醫生培養體系。

如何將患者留在基層醫院、讓大醫院回歸學術和疑難雜癥的定位，是當前醫改關注的重點，除了當前推行的分級診療政策外，“人”的因素至關重要。全科醫生作為居民健康的“守護人”它們的素質的高低直接影響病人健康狀況。除當前的轉崗培訓“3+2”住培、“5+3”住培等幾種培養方式。政府應該加大對全科醫學的支持和宣傳力度，同時不斷地完善全科醫生學歷以及晉升體系。同時還需要不斷的改善他們的工資和福利待遇，從而吸引更多地人加入這個行業。形成良性競爭。

（四）健全醫療醫療機構薪酬福利制度。

醫護人員的薪酬制度是分級診療體系開展的重要因素。首先，政府應該通過強有力的改革，來實現資源的優化配置，提高人員的待遇。通過行政手段使醫護人員到基層去，為人民提供更加優質的服務。通過對收入分配制度的改革，提高醫生的收入和社會地位。其次，開放醫療服務市場，盡快引入醫保醫師制度，讓廣大的醫生走出醫院，自由執業。不僅消除公立醫院對醫生的束縛，同時提高了醫生積極性。

（五）加大宣傳力度。

分級診療制度的建設需要政府不斷地引導和媒體的大力宣傳，來提高人民的認知度和認可度，使其改變之前的就醫觀念和習慣。通過公共媒體來增加人民預防疾病的知識，引導患者樹立正確的科學的就醫理念，提高科學就醫能力，合理的選擇就醫機構。對那些不能很好執行這一制度的人給與一定的懲罰。

［1］高芳英.美國醫療保健服務體系的形成、發展與改革［J］.史學集刊，2010（06）.

［2］趙慧，王興玲，韓濤.“分級診療，雙向轉診”初探［J］.健康大視野，2013，21（ 17） .

［3］Lennox NG，Diggens JN，Ugoni AM. The general practicecare of people with intellectual disability: barriers andsolutions ［J］. J Intellect Disabil Res，1997（41）: 380-390.

［4］王虎峰，元瑾.對建立分級診療制度相關問題的探討［J］.國醫療管理科學， 2015，5（1）: 11-15.

［5］范素芳，于永娟.加快推進分級診療制度建設的對策研究［J］.中國農村衛生事業管理， 2015，35（4）: 0412-0414.

［6］Alcom T， Bao B. China progresses with health reform but challenges remain［J］.Lancet， 2011，377（9777）:1557-1558.

R197.3

A

1671-864X（2016）08-0127-02

1.劉學斌（1993—），男，漢族，河北省張家口人，云南民族大學社會保障研究生，主要研究方向：社會保障理論與實務。

2.陳包（1991－），男，土家族，貴州省沿河人，云南民族大學旅游管理研究生，主要研究方向：旅游管理。

3.孟里中（1990－），男，漢族，湖北天門人，云南民族大學行政管理專業研究生，主要研究方向：社會治理。

3.張朋（1992—）男，漢族，山東省青島人，云南民族大學行政管理研究生，主要研究方向：當代政府治理。

4.王堅（1989-）男，漢族，山東青島人，云南民族大學中國少數民族經濟研究所，主要研究方向、民族區域發展。