劉鐵軍教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的經(jīng)驗※

王亞紅吉興旺（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科，長春3002；2吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，長春3002）

劉鐵軍教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的經(jīng)驗※

王亞紅1吉興旺2*
（1長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科，長春130021；2吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，長春130021）

目的探討劉鐵軍教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）的中醫(yī)理論機(jī)制。探索劉鐵軍教授治療PBC的用藥規(guī)律及證候特點，以便于為該病的中醫(yī)臨床處方用藥提供借鑒。方法檢索文獻(xiàn)結(jié)合PBC的病因病機(jī)特點，對劉鐵軍教授治療PBC的中醫(yī)理論機(jī)制進(jìn)行探討。然后通過對劉鐵軍教授PBC臨床病例的整理研究，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PBC中醫(yī)證候中的藥物進(jìn)行分類，用統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計。結(jié)果劉教授治療PBC使用頻率較高的藥物分別是大黃7.1％，赤芍5.6％，甘草5.0％，地膚子5.0％，苦參5.0％，蟬蛻5.0％，茵陳4.6％，梔子4.6％，金錢草4.3％，瓜蔞4.3％。如果按歸類則頻率最高為清熱藥19.2％，其次為補(bǔ)虛藥18.0％及利水滲濕藥13.3％。結(jié)論劉鐵軍教授治療PBC有著其自身的規(guī)律及用藥特點，治療PBC的過程中，遵循辨證論治的同時重視對祛濕藥、化瘀藥、補(bǔ)虛藥的運(yùn)用。同時，配合對藥的應(yīng)用，能更有效的治療PBC這一病癥。

原發(fā)性膽汁性肝硬化；劉鐵軍；用藥規(guī)律；名醫(yī)經(jīng)驗；臌脹

劉鐵軍教授系吉林省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承導(dǎo)師，行醫(yī)30余載，學(xué)驗俱豐，中西貫通，形成獨特的治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的思路與方法。筆者有幸隨師侍診，收益頗豐。現(xiàn)將其理論及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1理論探討

1.1中醫(yī)病名PBC是一種自身免疫性、慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，其特征是肝內(nèi)小葉間膽管及中隔膽管的非化膿性、破壞性炎癥，最后可進(jìn)展為肝硬化門脈高壓癥及肝衰竭［1］。中醫(yī)并無PBC的病名記載，目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的病因可論及外感濕邪、飲食失宜、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷以及稟賦不足幾方面，病位可論及肝、膽、脾、胃、腎等臟。因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情多變，很難歸屬于某一固定的中醫(yī)病證，在病程的不同階段或據(jù)其肝硬化后合并癥的不同，分別歸屬于“黃疸”“脅痛”“積聚”“鼓脹”“水腫”“血證”“痹癥”“泄瀉”“腹痛”“虛勞”“血枯閉經(jīng)”以及“風(fēng)瘙癢”“風(fēng)疹”“血風(fēng)瘡”或“癢風(fēng)”等內(nèi)、婦、皮膚科等中醫(yī)病證。

1.2病因病機(jī)唐代孫思邈《千金要方》謂：“凡遇時行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃”，《諸病源候論》指出：“血瘀在內(nèi)，則時時體熱而發(fā)黃。”《臨證指南醫(yī)案》中說：“氣血不行則發(fā)黃”“陽黃之癥濕從熱化，瘀熱在里，膽熱液泄所致。”由此可見，黃疸的發(fā)生與濕、瘀、虛三大主要因素密切相關(guān)。劉教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實，本虛以肝腎陰虛為主，標(biāo)實以肝膽濕熱為主，并夾氣郁、血瘀等。

1.3辨證治療歷代醫(yī)家在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，并通過大量臨床實踐分析、歸納，總結(jié)認(rèn)為，濕、熱、瘀、毒是本病的基本病理因素，中醫(yī)辨證主要有脾胃虛弱、肝腎虧虛、肝郁脾虛、肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)等多個證型，在治療上有祛瘀、化濕、健脾、益腎、疏肝等基本大法［2］。劉教授認(rèn)為，濕熱瘀毒為本病的基本病理因素，因此清熱利濕、化瘀解毒為其基本治則。但無論如何分型最后的轉(zhuǎn)歸都是瘀血內(nèi)結(jié)，因為該病病程遷延，久病必虛，氣虛則行血無力，虛又致瘀，瘀血又會阻礙氣機(jī)、虛瘀膠著、互為因果，所以說瘀血內(nèi)結(jié)是病程必經(jīng)的階段和最終結(jié)局。瘀血在整個發(fā)病過程中占據(jù)了極為重要的地位，它既是病理產(chǎn)物，又是病程進(jìn)展的重要因素。相關(guān)癥狀和體征也可以佐證，根據(jù)“有諸內(nèi)者必形于諸外”的理論，肝掌、蜘蛛痣、肌膚甲錯、肝脾腫大和面色薰黑（或暗黑）是內(nèi)有瘀血的直接征象［3］，皮膚瘙癢則是因為瘀血阻礙氣機(jī)，濕熱無以宣泄，交蒸肝膽，外泄肌膚的臨床表現(xiàn)，所以在整個治療過程中，活血化瘀，宣暢氣機(jī)都需貫穿始終。在瘀血尚未形成時要“防瘀”已經(jīng)有瘀血內(nèi)結(jié)時要“治瘀”，這也為本課題治療大法的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。劉教授在臨床上隨證施治，同時配合對藥的應(yīng)用［4］，經(jīng)驗獨特，效果顯著。

2臨床總結(jié)

2.1資料與方法

2.1.1資料來源長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科劉教授2009年—2015年12月PBC住院病歷26例，2014年10月—2015年12月的門診PBC病歷22例。

2.1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.2納入標(biāo)準(zhǔn)PBC的臨床診斷參考參照2009年《美國肝病學(xué)會原發(fā)性膽汁性肝硬化指南》。符合下列3個標(biāo)準(zhǔn)中的2項，則診斷可以建立：①存在膽汁淤積的生化學(xué)證據(jù)，ALP、GGT水平升高。②抗線粒體抗體（AMA）和/或AMA-M2陽性。③肝臟組織病理提示非化膿性膽管炎以及小或者中等大小的膽管損毀。

2.3排除標(biāo)準(zhǔn)①肝衰竭，伴有頑固性腹水、肝性腦病或上消化道出血的患者。②病情無好轉(zhuǎn)，療效差的患者。③住院期間死亡。

2.4統(tǒng)計學(xué)方法用Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行頻數(shù)計算。

2.5結(jié)果與分析

2.5.1劉教授所用中藥概況48例觀察病歷所用于治療PBC的中藥共計61味。根據(jù)《中藥學(xué)》中各論的分類原則，分別為解表藥6種，清熱藥8種，瀉下藥1種，化濕藥4種，利水滲濕藥5種，理氣藥7種，消食藥3種，止血藥2種，活血化瘀藥7種，平肝熄風(fēng)藥2種，補(bǔ)虛藥10種，安神藥2種，殺蟲止癢藥2種，溫里藥2種，共使用藥物646次（出現(xiàn)頻率在2次以下的藥物不納入本統(tǒng)計），其中使用頻率排在前10位的藥物分別是大黃7.1％，赤芍5.6％，甘草5.0％，地膚子5.0％，苦參5.0％，蟬蛻5.0％，茵陳4.6％，梔子4.6％，金錢草4.3％，瓜蔞4.3％。如果按歸類則使用頻率最高為清熱藥19.2％，其次為補(bǔ)虛藥18.0％及利水滲濕藥13.3％。見表1。

表1　劉鐵軍教授治療PBC中藥及分類藥物使用頻率

3討論

中醫(yī)藥在PBC的治療上尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，但是從劉教授中醫(yī)辨證用藥研究中，可以發(fā)現(xiàn)清熱藥占比例最大（19.2％），其次是補(bǔ)虛藥（18.0％）和利水滲濕藥（13.3％），據(jù)此可以看出中醫(yī)藥針對本病的治療主要是從清熱、補(bǔ)虛、利濕這三個方面著手。而清熱藥中清熱涼血藥所占比例最大，據(jù)此推測血熱是本病病機(jī)之一，清熱涼血解毒在PBC治療中占有重要地位。在本研究中大黃出現(xiàn)頻次最多，占單味藥的比例最大（7.1％），這與劉教授治療肝病的學(xué)術(shù)思想相符。劉教授認(rèn)為大黃具有“走而不守”、功善通下的藥性，可調(diào)節(jié)腸道菌群，使排便正常、規(guī)律，認(rèn)為其為下法應(yīng)用之首藥。他對下法的理解和明代著名醫(yī)家吳又可在《瘟疫論》“注意逐邪勿拘結(jié)糞”一節(jié)當(dāng)中明確提出了“逐邪勿拘結(jié)糞”學(xué)術(shù)思想的實質(zhì)，祛邪為首務(wù)、祛邪務(wù)早、攻下重在祛邪、祛邪重用大黃是一致的［5］。

現(xiàn)代研究表明大黃具有利膽、抗菌、保肝、調(diào)節(jié)免疫等作用，而赤芍具有保肝、抗腫瘤、神經(jīng)保護(hù)、心臟保護(hù)、抗血栓、抗氧化、抗內(nèi)毒素等作用。藥理研究表明［6］，大黃成分中的大黃素可調(diào)控轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白P-gp的表達(dá)，該蛋白與膽汁酸代謝相關(guān)，因此通過調(diào)控此蛋白，增強(qiáng)膽汁酸的排泄，有利于減輕膽汁淤積型肝炎對肝臟的損傷。大黃可顯著提高感染模型動物的免疫功能，并在體內(nèi)有誘生干擾素的作用。藥理研究表明［7］，赤芍包含萜類及其苷、黃酮類及其苷、揮發(fā)油類等多種化學(xué)成分，其對心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等均有良好的臨床治療效果，尤以重用赤芍治療瘀膽型肝炎及重度黃疸型肝炎為特效。汪承柏教授基于“血瘀發(fā)黃”理論創(chuàng)立重用赤芍治療瘀膽型肝炎，現(xiàn)已形成共識，并研發(fā)出具有特效的治療瘀膽型肝炎的中成藥赤丹退黃顆粒。PBC作為一種累積多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，難以專方專藥收效。臨床證明中藥在治療PBC方面確有其效，且取得了一些可喜的成果，但目前中醫(yī)藥治療PBC的研究，大多是在應(yīng)用熊去氧膽酸的基礎(chǔ)上加用中藥，以中藥改善癥狀與體征，提高生命質(zhì)量，且大多屬于個案報道，大樣本的、隨機(jī)對照的、前瞻性的研究較少；療程長短及對照藥物不一，尚未形成統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，難以有效總結(jié)規(guī)律。總之，目前中醫(yī)藥對PBC的治療，尚處于探索階段，仍存在著許多問題，有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。

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Experience of Professor Liu Tiejun in the Treatment of Primary Biliary Cirrhosis

WANG Yahong1，JI Xingwang2
（1.Department of Gastroenterology，the Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine Hospital，Changchun 130021，China；2.The First Clinical Hospital of Jilin Provincial Academy of Traditional Chinese Medicine Changchun 130021，China）

Objective To study the the mechanism of traditional Chinese medicine theory of Professor Liu Tiejun in the treatment of primary biliary cirrhosis（biliary cirrhosis primary，PBC），and to explore the rule of medicine and syndrome characteristics of Professor Liu Tiejun in the treatment of PBC，in order to serve as a reference for the disease of traditional Chinese medicine clinical prescription medication.Methods To retrieve literature，combining with the characteristics of etiology and pathogenesis of PBC，Professor Liu Tiejun's theory of traditional Chinese medicine for treating PBC was discussed.And then through the study of the PBC clinical cases of Professor Liu Tiejun，they will be included in the standard of PBC TCM syndrome classification of drugs，descriptive statistics in statistical software.Conclusion Professor Liu Tiejun in the treatment of PBC drugs radix et rhizoma rhei is 7.1％，red paeony root is 5.6％，licorice is 5.0％，belvedere fruit is 5.0％，bitter is 5.0％，cicada is 5.0％，herba artemisiae is 4.6％，gardenia is 4.6％，money grass is 4.3％，and fructus is 4.3％.If according to the classified tonify deficiency drug use frequency，the highest is heat medicine 19.2％，followed by virtual taking medicine and the water permeability of 18.0％humidity 13.3％.Conclusion Professor Liu Tiejun's treatment of PBC has its own rules and characteristics of drug use，in the process of treatment of PBC，followed the TDS and emphasis on clearing damp medicine，blood circulation，and made up for virtual medicine use.At the same time，cooperating with the application of medicine，it can be more effective in the treatment of PBC.

primary biliary cirrhosis；Liu Tiejun；medication law；experience of famous doctor；tympanites

doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2016.14.0331672-2779（2016）-14-0075-03

※國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目；吉林省名中醫(yī)傳承項目；吉林省中醫(yī)藥科技項目（No：2014-ZC52）
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jxwjxwjxw1981@163.com

（本文編輯：張文娟本文校對：冷炎2016-03-08）