腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷常見原因及對(duì)策探討*

關(guān)養(yǎng)時(shí)陳旭輝

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷常見原因及對(duì)策探討*

關(guān)養(yǎng)時(shí)①陳旭輝①

目的：對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中膽管損傷的主要原因進(jìn)行分析，同時(shí)提出相應(yīng)的解決策略。方法：選取2002年4月-2016年4月于本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療并發(fā)膽管損傷的20例患者作為研究對(duì)象，按照Strasberg分型和臨床資料進(jìn)行分類，將5例患者于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷并及時(shí)進(jìn)行處理作為研究組，15例患者擇期進(jìn)行處理作為常規(guī)組，比較兩組患者臨床治療效果。結(jié)果：研究組無患者發(fā)生膽管炎，常規(guī)組膽管炎發(fā)生率為53.33%，研究組明顯低于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：局部粘連與膽管變異是導(dǎo)致膽管發(fā)生損傷的關(guān)鍵性原因，因此需要按照術(shù)中的及時(shí)診斷和損傷類型進(jìn)行處理，保證手術(shù)治療效果，修復(fù)膽管損傷情況。

腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)； 膽管損傷； 對(duì)策

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First-author’s address：The Affiliated Luohu Hospital of Shenzhen University，Shenzhen 518000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.028

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）近年來逐漸變成臨床上治療膽結(jié)石的一種關(guān)鍵性方式，已變成良性膽囊疾病的治療主要標(biāo)準(zhǔn)。然而不少研究證明，LC膽管損傷的發(fā)生幾率為0.4%～0.7%，其中開腹膽囊的切除手術(shù)膽管損傷的發(fā)生率高［1］。我國相關(guān)文獻(xiàn)［2］中指出，國內(nèi)LC膽管的損傷發(fā)生率約大約為0.29%，而國外的文獻(xiàn)報(bào)道中表明，LC的膽管損傷發(fā)生率為0.28%～0.35%，而且使用LC導(dǎo)致膽管損傷的患者發(fā)病率、病死率明顯比未發(fā)生膽道損傷患者要高，并且前者生活質(zhì)量明顯比后者低。但應(yīng)明確的是LC并不是引起膽道發(fā)生損傷的唯一原因，其他手術(shù)也容易致使患者發(fā)生膽道損傷。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的膽道損傷并進(jìn)行治療對(duì)于患者預(yù)后有著決定性作用。本文以2002年4月-2016年4月本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的20例患者作為研究對(duì)象，分析了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中膽管損傷的主要原因，并提出治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2002年4月-2016年4月本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療并發(fā)膽管損傷的20例患者作為研究對(duì)象，按照Strasberg分型和臨床資料進(jìn)行分類，5例患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷并及時(shí)進(jìn)行處理作為研究組，15例患者擇期進(jìn)行處理作為常規(guī)組。研究組男3例，女2例；年齡19～67歲，平均（41±2.53）歲；損傷類型：A型損傷1例，D型損傷1例，E1型損傷1例，E2型損傷1例，E3型損傷1例。常規(guī)組男8例，女7例；年齡21～68歲，平均（42±3.24）歲；損傷類型：A型損傷5例，D型損傷3例，E1型損傷2例，E2型損傷2例，E3型損傷2例，E4型損傷1例。兩組患者性別、年齡及損傷類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2Strasberg分型及治療 根據(jù)膽管損傷Strasberg的分型將膽道損傷類型分成A型、B型、C型、D型和E型，E型代表膽道的狹窄，根據(jù)Bismuth的分型可以繼續(xù)分成E1型、E2型、E3型、E4型和E5型［3］。6例患者屬于A型損傷，其中4例在手術(shù)過程中放置了腹腔的引流管，2例在B超的引導(dǎo)下放置了引流管；4例屬于D型損傷，放置腹腔的引流管與進(jìn)行膽管的修補(bǔ)手術(shù)；3例屬于E1型損傷，均于外院進(jìn)行早期手術(shù)探查，在外引流放置后進(jìn)入本院治療，3個(gè)月以后進(jìn)行肝膽管的空腸吻合手術(shù)；3例屬于E2型損傷，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，主要使用肝膽管空腸的吻合手術(shù)；3例為E3型損傷，手術(shù)中實(shí)施肝膽管空腸的吻合手術(shù)；1例屬于E4型損傷，均于外院手術(shù)中發(fā)生膽管的損傷，只放置了腹腔的引流管，3個(gè)月以后實(shí)施肝膽管空腸的吻合手術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者進(jìn)行手術(shù)后，研究組無患者發(fā)生膽管炎，常規(guī)組膽管炎發(fā)生率為53.33%，研究組明顯低于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=0.0175，P＜0.05），見表1。

表1　兩組膽管炎發(fā)生情況比較 例（%）

3　討論

3.1損傷原因 （1）手術(shù)醫(yī)師沒有充分了解LC的要點(diǎn)，未邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師實(shí)施操作的指導(dǎo)；或是在手術(shù)過程中，即便對(duì)膽管損傷的情況存有懷疑，沒有深入分析與認(rèn)真觀察，致使手術(shù)發(fā)生疏漏［3］。此外，在手術(shù)中一些醫(yī)師不能從容面對(duì)突發(fā)的出血狀況，從而損傷了膽總管或是肝膽總管，加之未充分顯露三管關(guān)系時(shí)就草率結(jié)扎膽囊管，引起膽管的區(qū)域產(chǎn)生脂肪的堆積，容易導(dǎo)致患者發(fā)生過度的肥胖；②膽囊管匯入肝外膽管部位產(chǎn)生各種變異，可能和肝總管連接在一起或是和肝總管高位匯合或是低位匯合，有的膽囊管比較短，有的膽囊管由前面螺旋狀與膽總管的左側(cè)相連［6-7］；③肝外膽管相關(guān)解剖學(xué)出現(xiàn)變異，有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料證明，出現(xiàn)率10%～20%，而匯入的形式存在副肝管匯入膽囊管、肝總管、膽囊的頸部及右肝管等［8］。（3）病理主要

損傷［4-5］。（2）解剖關(guān)鍵性原因：①在Calot三角

原因：①既往手術(shù)所致硬化萎縮性的膽囊炎和粘連等；②慢性的膽囊炎造成的膽囊萎縮與纖維化，并且精密連接著肝膽總管［9-10］；③急性的膽囊結(jié)石嵌頓并發(fā)膽囊積液與Mirizzi的綜合征；④膽囊炎不斷地反復(fù)發(fā)作，并且膽囊壁的厚度大于5 mm。以上四種病理原因極容易引發(fā)Calot三角重度粘連，致使解剖不夠清晰，無法明確顯示出三管一壺腹，導(dǎo)致分離難度加大，一旦處理不當(dāng)，容易加大膽管損傷概率［11］。

3.2處理方式 （1）嚴(yán)格教育和培訓(xùn)LC術(shù)者：進(jìn)行LC手術(shù)醫(yī)師是否可以準(zhǔn)確掌握LC的要點(diǎn)，對(duì)臨床治療效果有著決定性作用，因此有必要加強(qiáng)教育和培訓(xùn)LC術(shù)者，盡可能讓經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行操作，保證LC手術(shù)治療的效果［12］。不少臨床實(shí)踐與研究表明，導(dǎo)致膽管損傷關(guān)鍵原因是錯(cuò)誤的空間定位，所以要清晰明確認(rèn)識(shí)Calot三角的解剖位置，全面掌握膽管部位解剖的變異情況［13-14］。（2）術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者情況：在進(jìn)行LC前，檢查項(xiàng)目包含周圍炎癥、膽囊尺寸、膽管情況、結(jié)石位置及膽囊壁的厚度等，只有充分掌握上述要素，才能夠提升手術(shù)難度的評(píng)估準(zhǔn)確性，適應(yīng)證選擇需要堅(jiān)持宜緊不宜松基本的原則［15］。（3）保證手術(shù)視野方便于術(shù)中全方位觀察：通常情況下，建議使用30°的腹腔鏡，30°腹腔鏡可在手術(shù)中進(jìn)行自由鏡面的轉(zhuǎn)動(dòng)，多角度地觀察術(shù)區(qū)，拓展手術(shù)的視野，以便術(shù)者進(jìn)行觀察，提高手術(shù)定位準(zhǔn)確性［16］。此外，30°腹腔鏡可以提高手術(shù)人員對(duì)附近器官組織辨識(shí)的能力。（4）選用術(shù)中膽管造影：需要有以下幾個(gè)條件：首先，醫(yī)院應(yīng)有專業(yè)造影的設(shè)備、技術(shù)操作者；其次，患者應(yīng)有經(jīng)濟(jì)承擔(dān)的能力，才能夠選擇術(shù)中的膽道造影方案［17-18］。（5）中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)：為防止出現(xiàn)不必要醫(yī)療糾紛與降低術(shù)中膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，若存在較大腹腔操作的難度，或是進(jìn)行LC 的手術(shù)時(shí)，手術(shù)暴露部位不清晰，這時(shí)需要及時(shí)實(shí)施開腹手術(shù)［19］。但是對(duì)LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的治療需要根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇，提高手術(shù)治療效果。此外，膽管損傷最佳處理的方式會(huì)因?yàn)閾p傷類型而受到影響，同時(shí)可以決定術(shù)后診斷亦或是術(shù)中診斷。無論何處發(fā)生病變，醫(yī)源性的膽管損傷處理需要遵循如下基本原則：需要保留肝門及以下膽管，不能清除過多組織［20］；將患者轉(zhuǎn)送到專業(yè)中心進(jìn)行治療，并不是盲目進(jìn)行修復(fù)，致使損失情況越來越復(fù)雜。本次研究顯示，術(shù)后研究組無患者發(fā)生膽管炎，常規(guī)組膽管炎發(fā)生率為53.33%，研究組明顯低于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，局部粘連與膽管變異是導(dǎo)致膽管發(fā)生損傷的關(guān)鍵性原因，因此需要按照術(shù)中的即時(shí)診斷以及損傷類型進(jìn)行及時(shí)處理，通過經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，可保證手術(shù)治療效果，修復(fù)膽管損傷情況。

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Common Causes and Countermeasures of Bile Duct Injury during Laparoscopic C holecystectomy

GUAN Yang-shi，CHEN Xu-hui.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：101-103

Objective：To analyze the main causes of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and propose the corresponding solutions.Method：From April 2002 to April 2016，20 cases of bile duct injury treated by laparoscopic cholecystectomy in our hospital were selected as the research subjects，they were classified according to Strasberg classification and clinical data，the bile duct injury was found in 5 cases and was treated in time as the research group，15 cases selective treatment were treated as the routine group，the clinical therapeutic effect of the two groups were compared.Result：The research group had no angiocholitis occurrence，the routine group cholangitis incidence rate was 53.33%，the research group was significantly lower than routine group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Local adhesion and bile duct variation are the key causes of bile duct injury，therefore，prompt diagnosis and type of injury should be timely processed in accordance with the procedure to ensure the effect of surgical treatment and repair of bile duct injury.203-205.

Laparoscopy； Cholecystectomy； Bile duct injury； Countermeasures

廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)課題（A2014513）
①深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院 廣東 深圳 518000

關(guān)養(yǎng)時(shí)

（2016-06-28） （本文編輯：李穎）

（2016-05-31） （本文編輯：李穎）