后腹腔鏡與開放術式治療輸尿管上段嵌頓結石伴輸尿管畸形的療效比較

伍世杰梁志強莫遜王石花

后腹腔鏡與開放術式治療輸尿管上段嵌頓結石伴輸尿管畸形的療效比較

伍世杰①梁志強①莫遜①王石花①

目的：比較經后腹腔鏡下與開放手術治療輸尿管上段嵌頓結石合并輸尿管畸形的臨床療效，探討輸尿管上段嵌頓結石及合并癥治療的有效方法。方法：選取2012-2015年本院收治的輸尿管上段嵌頓性結石合并同側輸尿管畸形患者50例作為研究對象，根據治療方法隨機分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組行后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石及輸尿管整形術，對照組行開放手術輸尿管上段切開取石及輸尿管整形術，比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發癥情況、拔除引流管時間、術后下床活動所需時間及平均住院時間。結果：觀察組手術時間、術中出血量、術后并發癥情況、拔除引流管時間、術后下床活動所需時間及平均住院時間均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：后腹腔鏡下行輸尿管上段切開取石術及輸尿管整形術，具有創傷小、術中出血時間少、術中患者恢復快、住院時間短、術中術后并發癥少等優點，值得臨床推廣和應用。

后腹腔鏡； 開放手術； 輸尿管結石； 輸尿管畸形

First-author’s address：The People’s Hospital of Yangdong District in Yangjiang City，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.010

輸尿管結石絕大多數來源于腎臟，包括腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。輸尿管結石大多為單個，左右側發病大致相似，雙側輸尿管結石約占2%～6%。臨床多見于青壯年，20～40歲發病率最高，男與女之比為4.5∶1，結石位于輸尿管下段最多，約占50%～60%。因輸尿管有三個狹窄部：腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）；越過小骨盆入口處（與髂血管交叉處）；在進入膀胱壁的內段，故輸尿管三個狹窄處是結石嵌頓的好發部位［1-3］。另當有輸尿管狹窄、憩室、迂曲畸形等誘發因素時，亦會促使結石滯留于輸尿管上述病變處。因臨床行靜脈尿路造影（intravenous py-elography，IVP）檢查時，顯示造影劑不能通過梗阻部位，故嵌頓性輸尿管結石導致結石嵌頓處之上尿液潴留，引起梗阻、輸尿管擴張及腎盂積水，并危及患腎的分泌和排泄功能，嚴重時可使腎功能逐漸喪失，故均應手術治療。隨著泌尿外科微創技術的廣泛深入開展，后腹腔鏡輸尿管切開取石術逐漸成為治療輸尿管上段較大結石的重要手段，尤其是其他方法治療效果欠佳的嵌頓性結石，其優勢更加突出［4-6］。本院選取2012-2015年收住院的輸尿管上段嵌頓性結石合并同側輸尿管畸形的患者50例，根據治療方法隨機分成觀察組25例行后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石及輸尿管整形術，對照組25例行開放手術輸尿管上段切開取石及輸尿管整形術，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012-2015年本院收治的輸尿管上段嵌頓性結石合并同側輸尿管畸形患者50例作為研究對象，年齡20～60歲，術前查靜脈泌尿系造影顯示造影劑不能通過梗阻部位，行下腹部CT+盆腔CT+泌尿系三維重建檢查，必要時行MRI水成像以確診患有一側輸尿管上段嵌頓性結石合并同側的接近結石處輸尿管迂曲畸形，結石寬度為1.5～3.0 cm，長度為1.5～4.0 cm，50例患者均有患側不同程度的腎積液。根據治療方法隨機分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組男12例，女13例，共有5例腎功能損害；對照組男14例，女11例，共有6例患者腎功能損害。兩組患者術前均完善肝腎心功能、凝血功能、心臟彩超、心電圖等檢查，均未發現嚴重器質性心肺功能疾病，兩組性別和合并腎功能損害情況比較差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 術前準備 術前控制患者血壓，維持血壓小于160/90 mm Hg；糖尿病患者需術前控制血糖接近正常范圍再手術；如果患者長時間服用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片，則須停藥至少1周；中老年患者術前需備血；所有患者術前留尿管。

1.2.2 手術方法 （1）觀察組：術中采用氣管插管全身麻醉，健側臥位抬高腰橋，常規消毒鋪無菌巾。先取腋后線肋緣下約2 cm小切口，用大彎血管鉗撐開肌層和腰背筋膜，置入自制的擴張氣囊，充氣500～600 mL維持3～5 min，形成腹膜后腔隙后置入10 mm套管，然后插入觀察鏡，在直視下分別于腋中線髂嵴上一橫指和腋前線肋緣下各作10 mm切口，分別置入10 mm套管，然后將觀察鏡從髂嵴上套管導入，另2個套管分別導入分離鉗、超聲刀或吸引器，再根據術中情況于腋后線或腋前線置入1個5 mm套管，導入抓鉗以幫助術中暴露。以腰大肌為標志線，近腰大肌處用超聲刀縱行打開Gerota筋膜囊。沿腰大肌及腎下極找到輸尿管結石處，持電凝鉤縱形切開輸尿管，持彎鉗取出結石。將結石裝入標本袋，找到輸尿管折曲畸形處，腹腔鏡監視下游離該段輸尿管，持彎剪將輸尿管畸形段剪除，并裝入標本袋，沿輸尿管兩斷端稍游離拉直輸尿管，且保證輸尿管端吻合后吻合口無張力，并在斑馬導絲的引導下置入輸尿管內支架管，予4-0可吸收縫線行輸尿管兩斷端吻合，用0.9% Nacl注射液反復沖洗術野，檢查無活動性出血，留輸尿管旁引流管，將標本袋從10 mm處取出或稍擴大切口取出，縫合各小切口，術畢。術后常規予抗感染、營養支持及止血等治療，定時行切口換藥，如輸尿管旁引流管24 h引流量少于20 mL則可拔除，輸尿管內支架管于術后1～3月拔除。（2）對照組：術中采用氣管插管全身麻醉，健側臥位抬高腰橋，常規消毒鋪無菌巾。第12肋下緣切口，長約8～10 cm，切開皮膚、皮下組織、腰部各層肌肉和腰背筋膜，將腹膜向腹側推開，打開Gerota筋膜，以腰大肌為標志線，近腰大肌處用超聲刀縱行打開Gerota筋膜，沿腰大肌及腎下極找到輸尿管結石處，持尖刀縱形切開輸尿管，持取石鉗取出結石，找到輸尿管折曲畸形處，游離后持彎剪裁剪輸尿管畸形段，沿輸尿管兩斷端稍游離拉直輸尿管，且保證輸尿管端吻合后吻合口無張力，并在斑馬導絲的引導下置入輸尿管內支架管，予4-0可吸收縫線行輸尿管兩斷端吻合，用0.9% Nacl注射液反復沖洗術野，檢查無活動性出血，留輸尿管旁引流管，逐層縫合切口，術畢。術后常規予抗感染、營養支持及止血等治療，定時行切口換藥，如輸尿管旁引流管24 h引流量少于20 mL則可拔除，輸尿管內支架管于術后1～3個月拔除。

1.3觀察指標 觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后拔除引流管時間、術后下床活動所需時間、住院時間及是否有尿瘺和切口感染情況，詳細匯總數據求得平均數。

1.4統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術中及術后相關指標比較 所有患者手術均獲得成功，術中及術后均無輸血，觀察組患者無1例中轉開放手術。觀察組手術時間、術中出血量、術后并發癥情況、拔除引流管時間、術后下床活動所需時間及平均住院時間均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組術中及術后相關指標比較

2.2術后隨訪情況 兩組患者中術前有腎功能損害的11例，術后50例病例均獲隨訪6～12個月，復查腎功能均有不程度的恢復，所有患者均無結石復發，對照組患者8例出現患側切口周圍不同程度肌肉酸痛和皮膚感覺麻木。

3　討論

導致輸尿管梗阻并停留在同一個部位至少2個月的輸尿管結石稱為輸尿管嵌頓性結石。嵌頓性輸尿管結石可引起輸尿管壁水腫、慢性炎癥或炎性息肉形成，其病變甚至可以累及輸尿管周圍組織，且由于結石慢性壓迫、繼發感染及異物免疫反應，常常導致嵌頓部位和附近輸尿管壁發生息肉或狹窄等病理損害［7-10］。另一方面，輸尿管結石嵌頓導致輸尿管梗阻引起患側輸尿管擴張和腎積液，長時間的輸尿管近端擴張和腎積液會由于重力作用導致結石上方輸尿管迂曲畸形，嚴重時呈“C”形或“N”形改變，如術中僅行輸尿管切開取石，而未切除畸形的輸尿管段，日后新生結石將會滯留于輸尿管畸形段，無法排下而重新形成嵌頓性輸尿管結石，再次引起腎積液，故需行輸尿管畸形段裁剪后吻合，必要時切除息肉處和炎癥處輸尿管段，適當牽直輸尿管，才是保持輸尿管通暢的根本條件，才能有效地預防結石和腎積液的再發生。故輸尿管上段嵌頓性結石合并同側輸尿管畸形，需同時行輸尿管切開取石和輸尿管整形術。

目前治療輸尿管結石的方法尚有保守排石治療、體外沖擊波碎石、經尿道輸尿管鏡下碎石取石術及經皮腎鏡取石術，對于輸尿管上段嵌頓結石，保守治療明顯不可行，而體外沖擊波碎合并輸尿管畸形的輸尿管上段嵌頓結石，雖能擊碎結石，由于輸尿管炎癥狹窄、瘢痕、輸尿管畸形等因素，碎石亦無法排下，反而形成石街，進一步加重輸尿管梗阻［11-12］。對于經尿道輸尿管鏡取石和經皮腎鏡取石，即使能成功取出結石，但亦無法去除引起結石嵌頓的輸尿管炎癥狹窄、瘢痕、輸尿管畸形等病因，仍會在病變段輸尿管形成新的結石或輸尿管梗阻。開放手術既能成功取出結石，又能根據術中情況行輸尿管整形，但術中創傷大，術后患者恢復慢。隨著泌尿外科微創技術的發展和泌尿外科醫生手術操作技能的不斷提升，經后腹腔鏡手術已廣泛應用于泌尿外科，經后腹腔鏡手術不僅彌補了開放手術的缺陷，并取得與開放手術等同的療效。

從1992印度第1例使用球囊進行擴張開創腹膜后實施手術的方式后，泌尿系統疾病使用經腹膜后腹腔鏡進行手術的方式得到了推廣，腹腔鏡能夠對腹膜后的間隙部位進行細致的觀察，從而更加方便地實施手術［13-14］。泌尿外科醫生對后腹腔鏡進行手術操作時，手術過程觀察更加開闊，不會影響到其他腹部器官，故患者的手術創傷程度更小［15-16］。本文研究方向是比較經后腹腔鏡下與開放手術治療輸尿管上段嵌頓結石合并輸尿管畸形的臨床療效差異，以探討輸尿管上段嵌頓結石伴輸尿管畸形治療的最有效的方法。通過表1中可以看到，觀察組手術時間、術中出血量、術后并發癥情況、拔除引流管時間、術后下床活動所需時間及平均住院時間均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），有力地證明了經后腹腔鏡下行輸尿管上段切開取石和輸尿管畸形段整形術，比開放手術更有優勢。因經后腹腔鏡不需開放離斷腰部各層肌肉，而是采用側腹壁小切口或戳孔入路方式，具有對機體創傷小、術中手術時間短、術中出血少、患者能早期離床、身體和心理負擔較輕、拔除引流管時間及住院時間短、恢復快及術后并發癥少等優點，直接地減輕了患者的經濟負擔，提高了社會效益，值得臨床上推廣使用。

The Comparision of the Curative Effect of Retroperitoneoscopy and Open Operation Used to Treat the Incarcerated Upper Ureter Stone with Ureteral Deformity

WU Shi-jie，LIANG Zhi-qiang，MO Xun，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：041-044

Objective：To compare the differences of the clinical curative effects of retroperitoneoscopy and open operation used to treat the incarcerated upper ureter stone with ureteral deformity，and explore the effective method in treatment with the incarcerated upper ureter stone and complication.Method：From 2012 to 2015，50 cases of incarcerated upper ureter stone with ureteral deformity in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the observation group and the control group according to the treatment methods，each group had 25 cases.The observation group was given after laparoscopic upper ureteral incision and ureteral plastic surgery，the control group was given open surgery for upper ureteral incision and ureteral plastic surgery，the operation time，blood loss，postoperative complications，time of removal drainage tube，time required to get out of bed after operation and the average length of stay of two groups were compared.Result：The operation time，blood loss，postoperative complications，the time of removal drainage tube，the time required to get out of bed after operation and the average length of stay of observation group were lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Retroperitoneoscopy use to cut the ureteral for taking out the upper ureter stone and carry out ureteral plastic havs advantage of small trauma，less intraoperative bleeding time，intraoperative patients' rapid recovery，shorter hospitalization time，less intraoperative and postoperative complications，it is worthy of clinical promotion and application.

Retroperitoneoscopy； Open operation； Ureteral calculi； Ureteral deformity

①廣東省陽江市陽東區人民醫院 廣東 陽江 529500

伍世杰