醫(yī)療衛(wèi)生資源配置改革與城鎮(zhèn)化協(xié)整分析

薛　宇，吳鳳平，王長青，林振平

（1.河海大學(xué)　商學(xué)院，江蘇　南京　210098；2.南京醫(yī)科大學(xué)　衛(wèi)生政策研究中心，江蘇　南京　210029）

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置改革與城鎮(zhèn)化協(xié)整分析

薛宇1，2，吳鳳平1，王長青2，林振平2

（1.河海大學(xué)商學(xué)院，江蘇南京210098；2.南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心，江蘇南京210029）

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。雖然我國改革開放后進(jìn)行了多次醫(yī)療體制改革，但“看病難、看病貴”等問題還沒有很好地得到解決，除了制度設(shè)計(jì)與費(fèi)用投入原因之外，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理是關(guān)鍵因素。無論是從全國層面看還是從區(qū)域?qū)用婵矗t(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理主要是由城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置城鄉(xiāng)失調(diào)等多方面因素造成的［1］，其中城鎮(zhèn)化水平對我國醫(yī)療保障體系的影響是重要原因之一［2］。本文運(yùn)用協(xié)整理論，分析與探討我國城鎮(zhèn)化水平與醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的影響關(guān)系。

一、文獻(xiàn)綜述

關(guān)于城鎮(zhèn)化進(jìn)程對居民健康、醫(yī)療需求、醫(yī)療體制改革、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的影響方面，國內(nèi)外學(xué)者有許多卓有成效的研究，許多研究成果直接或間接影響著政府決策與實(shí)際操作，也不斷推動(dòng)著醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。

（一）國外研究進(jìn)展

在研究城鎮(zhèn)化進(jìn)程對居民健康影響方面，美國在2007年的一項(xiàng)研究表明，城鎮(zhèn)化進(jìn)程對居民健康起到促進(jìn)作用，城鎮(zhèn)化水平提高了居民收入、改善了生活條件，使居民得到了較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高了居民健康水平，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置［3］。當(dāng)然也有另外一種觀點(diǎn)，Haine、Baten、Fertig、Treme、Craig等人［4］［5］［6］［7］［8］通過研究認(rèn)為城鎮(zhèn)化進(jìn)程加劇了環(huán)境污染，改變了健康的生活與工作方式，擴(kuò)大了疾病傳播范圍，由此降低了居民健康狀況、增加了衛(wèi)生成本。WTO也指出，城鎮(zhèn)化建設(shè)以及大量外來人口的進(jìn)入，會(huì)擴(kuò)大因?yàn)榭諝狻⑺廴镜葘?dǎo)致的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出，增加財(cái)政支出后這一問題仍無法解決。在國外學(xué)者針對中國的研究方面，Vande Poel（2012）等［9］從中國營養(yǎng)與健康調(diào)查入手，通過雙倍差分法研究，認(rèn)為中國城鎮(zhèn)化率越高的地區(qū)，群眾自評(píng)健康較差的概率較高，主要是由于城鎮(zhèn)化引起的不良生活方式（如過多的脂肪消費(fèi)、吸煙率提高等）影響著居民健康。Liu（2003）等［10］在研究中則發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)化使群眾獲得更多的收入、更好的教育、更高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而促進(jìn)群眾健康水平的提高。

在研究城鎮(zhèn)化建設(shè)對衛(wèi)生服務(wù)均等化影響方面，國外學(xué)者把這一問題當(dāng)作研究熱點(diǎn)，其中最著名的是“庫茲涅茨假說”。該假說認(rèn)為在一個(gè)國家的工業(yè)化與城市化初期，人均收入差距會(huì)迅速加大，經(jīng)過較短時(shí)間穩(wěn)定后，到后期會(huì)逐步縮小差距，呈現(xiàn)出“先惡化，后改進(jìn)”的“倒U型”曲線。Simon Kuznets （1995）［11］研究認(rèn)為面對初期產(chǎn)生的收入差距問題，政府會(huì)加大財(cái)政支出力度，保障低收入群體享有醫(yī)療等基本公共品服務(wù)，使得城市的發(fā)展可以成功過渡到城市化后期階段，這樣可以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化。Vernon Henderson（2002）［12］認(rèn)為利用財(cái)政分權(quán)使二三線城市財(cái)力提升，加大跨區(qū)域投資力度，促進(jìn)區(qū)域間均衡發(fā)展，能有效緩解過大的財(cái)政支出壓力，提高公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。Adolf Wagner （1891）［13］認(rèn)為，根據(jù)“公共支出增長法則”，城鎮(zhèn)化的發(fā)展促使越來越多的農(nóng)村居民遷到各級(jí)城市，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷增加會(huì)促進(jìn)政府不斷增加公共支出，也促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)均等性。但Henderson（2009）［14］在研究城鎮(zhèn)化建設(shè)中的制度設(shè)計(jì)與選擇時(shí)發(fā)現(xiàn)，財(cái)政政策往往僅對一線城市具有較大傾向性，一線城市可以依據(jù)更大的財(cái)政自主權(quán)提供更優(yōu)質(zhì)的公共產(chǎn)品，但是對于二三線城市來說，會(huì)因?yàn)樨?cái)力不足導(dǎo)致區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較慢，其衛(wèi)生服務(wù)均等化水平亟待提高，這也是我國需要注意的地方。

（二）國內(nèi)研究進(jìn)展

國內(nèi)許多學(xué)者也對我國城鎮(zhèn)化建設(shè)與醫(yī)療衛(wèi)生的關(guān)系進(jìn)行了研究。程明梅、楊朦子（2015）等［15］基于健康生產(chǎn)理論，通過省級(jí)面板數(shù)據(jù)的實(shí)證研究，分析了城鎮(zhèn)化對中國居民健康狀況的影響，認(rèn)為城鎮(zhèn)化顯著提升了人均預(yù)期壽命，降低了新生兒死亡率。楊玲（2002）［16］認(rèn)為現(xiàn)在我國多以家庭為單位參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這本身是較為有效的制度安排，但這種政策設(shè)計(jì)存在著與時(shí)代發(fā)展不相符的缺陷，因?yàn)樗雎粤宿r(nóng)民家庭成員身份分化的發(fā)展現(xiàn)實(shí)，給居民的社會(huì)保障轉(zhuǎn)變和城鎮(zhèn)化建設(shè)造成了障礙，農(nóng)民工進(jìn)城后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療落實(shí)與銜接成了問題。代寶珍、毛宗福（2010）［17］研究認(rèn)為，實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是在當(dāng)前我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程快速推進(jìn)的背景下推行的，但許多進(jìn)城農(nóng)民因?yàn)樵诔擎?zhèn)不能落戶而無法很好地分享這一政策，使得基本醫(yī)療保障體系對進(jìn)城農(nóng)民的保障功能弱化。徐長生、張澤棟（2015）［18］通過多元線性回歸進(jìn)行定量分析和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、老齡化及城鎮(zhèn)化三個(gè)因素對我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長均具有顯著影響，其中城鎮(zhèn)化的影響最大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平次之，老齡化最小，說明城鎮(zhèn)化進(jìn)程提高了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。吳志澄（2003）［19］通過對我國城鄉(xiāng)居民家庭年人均可支配收入、消費(fèi)性支出與醫(yī)療保健費(fèi)用支出關(guān)系進(jìn)行實(shí)證研究，認(rèn)為隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求在不斷增加。李郁芳、王宇（2015）［20］認(rèn)為城鎮(zhèn)化建設(shè)促進(jìn)了各省級(jí)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高。辛歆（2015）［21］通過對城鎮(zhèn)化進(jìn)程中的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源供給效能進(jìn)行研究，認(rèn)為城鎮(zhèn)化建設(shè)致使城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡，農(nóng)村衛(wèi)生資源供給增長速度低于城鎮(zhèn)供給增長速度。王曉園、王靜雅（2015）［22］認(rèn)為新型城鎮(zhèn)化是以城鄉(xiāng)一體化、和諧發(fā)展為基本特征的，需要全面推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)以人為本的資源共享體制。

（三）發(fā)達(dá)國家與我國城鎮(zhèn)化建設(shè)中衛(wèi)生資源配置比較

發(fā)達(dá)國家都經(jīng)歷過城鎮(zhèn)化建設(shè)與快速發(fā)展過程，雖然其在各自城鎮(zhèn)化的發(fā)展歷程中面臨著這樣或那樣的問題，但是縱觀發(fā)展的整個(gè)過程，都具有一些共同的特征，即工業(yè)化與城鎮(zhèn)化相互促進(jìn)、城鎮(zhèn)分散形成城市網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、城市與鄉(xiāng)村公共服務(wù)水平差距縮小、政府調(diào)控與市場引導(dǎo)相結(jié)合等［23］，這些特征有利于衛(wèi)生服務(wù)均等化，有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置合理化。比如，英國城鎮(zhèn)化是以鄉(xiāng)村工業(yè)的高度發(fā)展為前提，鄉(xiāng)村工業(yè)促進(jìn)了農(nóng)業(yè)與工業(yè)的分工，反過來提高了農(nóng)業(yè)的規(guī)模經(jīng)營，這樣的工業(yè)村莊不斷演變?yōu)樾〕擎?zhèn)，從而推動(dòng)城鎮(zhèn)化進(jìn)程。這樣的發(fā)展過程，使得城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距縮小，衛(wèi)生服務(wù)支付能力差別減小，衛(wèi)生資源隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展同步擴(kuò)大并均衡配置。美國與英國城鎮(zhèn)化的區(qū)別是，美國在實(shí)現(xiàn)工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化，其城鎮(zhèn)化建設(shè)非常注重規(guī)劃問題，在交通建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上，都以市場為導(dǎo)向且按市場規(guī)律進(jìn)行。日本在城鎮(zhèn)化建設(shè)中，早期注重城鎮(zhèn)發(fā)展忽視鄉(xiāng)村發(fā)展，致使社會(huì)保障體系不夠完善，后來通過制定一系列法律與措施，加強(qiáng)鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展與城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，也有效促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)均等化。

我國城鎮(zhèn)化建設(shè)起步較晚，在城鎮(zhèn)化發(fā)展過程中，農(nóng)村工業(yè)化與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，農(nóng)民進(jìn)城后的戶籍制度與社會(huì)保障體系沒有跟上城鎮(zhèn)化發(fā)展步伐，造成城鎮(zhèn)化進(jìn)度與衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不協(xié)調(diào)。如不同部門在規(guī)劃與建設(shè)上各自為政，造成衛(wèi)生資源配置不平衡、利用效率不平高、衛(wèi)生政策落實(shí)不到位等問題。就衛(wèi)生政策落實(shí)不到位而言，現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生撥付機(jī)制與醫(yī)保制度設(shè)計(jì)不符合實(shí)際情況，現(xiàn)行撥付機(jī)制是按戶籍人口撥付，而在城鎮(zhèn)化建設(shè)中，大量農(nóng)民進(jìn)城后，撥付制度與醫(yī)療保障制度沒有很好地進(jìn)行調(diào)整。從城鎮(zhèn)化水平與醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)差別水平比較來看（見表1），1996年我國城鄉(xiāng)人口之比（UR）是0.438，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之比（HB）是0.309，城鄉(xiāng)醫(yī)技人才之比（DB）是2.187，城鄉(xiāng)醫(yī)療床位之比（BB）是2.854，雖然城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量比農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少，但醫(yī)技人才與醫(yī)療床位明顯多于農(nóng)村。到了2014年，我國城鄉(xiāng)人口之比發(fā)展到了1.211，比1996年增加了0.773，其比例年均增長0.043；城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之比是0.671，比1996年增加了0.362，其比例年均增長0.020；城鄉(xiāng)醫(yī)技人才之比是2.597，比1996年增加了0.410，其比例年均增長0.022；城鄉(xiāng)醫(yī)療床位之比是4.250，比1996年增加了1.396，其比例年均增長0.077。從以上數(shù)據(jù)可以看出隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源出現(xiàn)了不平衡現(xiàn)象。

表1　中國城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平數(shù)據(jù)

（四）城鎮(zhèn)化建設(shè)對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的影響

梁中堂（2006）［24］研究認(rèn)為，在城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程中，長期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致的不對稱的三次產(chǎn)業(yè)關(guān)系和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，是包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在內(nèi)的國內(nèi)社會(huì)許多問題的總根源，在計(jì)劃體制轉(zhuǎn)向市場體制的大背景下，醫(yī)療衛(wèi)生體制必須實(shí)行市場化改革，同時(shí)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的許多問題的直接原因是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革缺少系統(tǒng)方案且改革滯后。劉明慧（2011）［25］認(rèn)為我國現(xiàn)在正處在新型城鎮(zhèn)化加速發(fā)展窗口期，人口城鎮(zhèn)化必然對醫(yī)療保障制度需求和制度供給帶來許多挑戰(zhàn)，需要醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)符合城鎮(zhèn)化發(fā)展的要求。中國社科院發(fā)布的《投資藍(lán)皮書》（2015）指出，未來20年是中國城鄉(xiāng)變動(dòng)最劇烈的時(shí)期，到2030年中國的城鎮(zhèn)化水平將達(dá)到70%，中國總?cè)丝趯⒊^15億，屆時(shí)居住在城市和城鎮(zhèn)的人口將超過10億人，農(nóng)村的人口將比2015年減少1/3以上，將有3億人由農(nóng)村移居到城市或城鎮(zhèn)中。而當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)資源相對短缺，未來受人口老齡化、消費(fèi)升級(jí)和城鎮(zhèn)化的影響，醫(yī)療服務(wù)需求將更趨強(qiáng)烈，我國大部分公立醫(yī)院存在較大的經(jīng)營管理提升空間，公立醫(yī)院改革也將成為下一步醫(yī)改工作的重點(diǎn)。國務(wù)院2015年發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》指出，自改革開放以來，我國城鎮(zhèn)化率不斷提高，戶籍人口與外來人口公共服務(wù)二元結(jié)構(gòu)矛盾日益凸顯，而被納入城鎮(zhèn)人口統(tǒng)計(jì)的2億多農(nóng)民工及其隨遷家屬尚未與城鎮(zhèn)居民平等享受醫(yī)療、養(yǎng)老等基本公共服務(wù)，如果城鎮(zhèn)化繼續(xù)發(fā)展，到2020年將有1億左右農(nóng)村人口在城鎮(zhèn)落戶，這將導(dǎo)致部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源供需矛盾更加突出，醫(yī)療衛(wèi)生資源布局調(diào)整面臨更大挑戰(zhàn)。中共中央、國務(wù)院2014年印發(fā)的《國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014—2020年）》指出，新型城鎮(zhèn)化不同于以往的城鎮(zhèn)化，將更加注重城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡、多元化和可持續(xù)發(fā)展，要求醫(yī)療資源配置下移，注重縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)差距，并積極引入社會(huì)資本、提高配置效率。

二、我國城鎮(zhèn)化水平與醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的協(xié)整分析

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一定要結(jié)合社會(huì)發(fā)展的大背景，特別是在新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的今天。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中醫(yī)療衛(wèi)生資源科學(xué)配置與城鎮(zhèn)化建設(shè)最密切相關(guān)，為了制定具體的改革方案，必須了解城鎮(zhèn)化與醫(yī)療衛(wèi)生資源之間的互動(dòng)關(guān)系，了解它們之間的量化促進(jìn)關(guān)系。本文將利用協(xié)整理論具體分析我國城鎮(zhèn)化發(fā)展水平與醫(yī)療衛(wèi)生資源的協(xié)整關(guān)系，意圖為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供科學(xué)參考。

（一）指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)說明

1.城鎮(zhèn)化水平指標(biāo)：城鎮(zhèn)化水平又叫城市化率，是衡量城市化發(fā)展程度的數(shù)量指標(biāo)，一般用一定地域內(nèi)城市人口占總?cè)丝诒壤齺肀硎尽８鶕?jù)國際城鎮(zhèn)化進(jìn)程規(guī)律［26］［27］，城鎮(zhèn)化率在30%以下為初級(jí)發(fā)展階段，按照這一標(biāo)準(zhǔn)，我國1996年城鎮(zhèn)化率為30.48%，也即是從1996年至今，我國處在中期城鎮(zhèn)化發(fā)展階段，所以本文城鎮(zhèn)化水平選取1996年至2014年共19年的數(shù)據(jù)。為了與醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)分布對應(yīng)，本文城鎮(zhèn)化水平（UR）用城鎮(zhèn)人口與農(nóng)村人口之比表示。

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源指標(biāo)：為了便于研究城鎮(zhèn)化水平與醫(yī)療衛(wèi)生資源配置之間的協(xié)整關(guān)系，醫(yī)療衛(wèi)生資源指標(biāo)主要選取三個(gè)變量。一是城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之比（HB）：表示在時(shí)間序列下，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的變化趨勢，本文選用縣級(jí)以上醫(yī)院（含縣級(jí)）總數(shù)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院總數(shù)之比來表示，即HB=縣以上醫(yī)院總數(shù)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院總數(shù)。二是城鄉(xiāng)醫(yī)技人員之比（DB）：考慮到《中國衛(wèi)生年鑒》等文獻(xiàn)中沒有單獨(dú)標(biāo)出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)技人員數(shù)，這里用城市每千人衛(wèi)生醫(yī)技人數(shù)與農(nóng)村每千人衛(wèi)生醫(yī)技人數(shù)之比，表示城市與農(nóng)村醫(yī)技人員之間的變化趨勢，即DB=城市每千人醫(yī)技人數(shù)／農(nóng)村每千人醫(yī)技人數(shù)。三是城鄉(xiāng)醫(yī)療床位之比（BB）：因?yàn)榇逍l(wèi)生室不設(shè)病床，鄉(xiāng)村需要住院的病人主要到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，所以用城市醫(yī)院床位總數(shù)（綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院）與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位總數(shù)之比，表示城鄉(xiāng)醫(yī)療床位之間的變化趨勢，即BB=城市醫(yī)院床位總數(shù)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院床位總數(shù)。通過對《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》（1996—2014年）、《中國衛(wèi)生年鑒》（1996—2014年）等文獻(xiàn)資料中相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，具體數(shù)據(jù)見表1。

（二）理論模型與研究方法

為了定量研究兩者之間的關(guān)系，本文采用協(xié)整分析的方法。協(xié)整理論及其方法是Engle和Granger 在1987年提出的，經(jīng)過不斷發(fā)展演變，協(xié)整分析理論成為近年處理非平穩(wěn)時(shí)間序列之間長期均衡關(guān)系和短期波動(dòng)的有效工具，化解了非平穩(wěn)性序列建立模型時(shí)導(dǎo)致的偽回歸問題，通過協(xié)整方程可以反映變量之間長期穩(wěn)定的均衡關(guān)系。根據(jù)協(xié)整理論，如果兩個(gè)序列的某個(gè)線性組合是穩(wěn)定的，則稱這兩個(gè)序列是協(xié)整的［28］［29］［30］。

協(xié)整分析有三個(gè)步驟：

一是對序列進(jìn)行單位根檢驗(yàn)，判斷其平穩(wěn)性。序列平穩(wěn)性主要說明方差是有限的，序列均值與時(shí)間沒有關(guān)系，不隨時(shí)間變化而變化。這個(gè)過程稱為單位根檢驗(yàn)，有DF檢驗(yàn)法、PP檢驗(yàn)法和ADF檢驗(yàn)法等檢驗(yàn)方法。在實(shí)證中，通常選用ADF檢驗(yàn)法，ADF檢驗(yàn)法模型是：

其中如果ADF的值小于Mackinnon臨界值，那么序列是平穩(wěn)的。

二是進(jìn)行協(xié)整關(guān)系檢驗(yàn)與建立誤差修正模型。先對兩個(gè)變量進(jìn)行回歸，再對其殘差序列估計(jì)值做平穩(wěn)性檢驗(yàn)，若變量存在長期均衡關(guān)系，建立如下誤差修正模型：

三是Granger檢驗(yàn)。為了說明兩個(gè)時(shí)間序列變量之間的因果關(guān)系，本文通過運(yùn)用Granger檢驗(yàn)來分析并確定變量間的因果關(guān)系和強(qiáng)度［31］。雖然通過上述檢驗(yàn)可判斷兩個(gè)變量是否存在長期均衡關(guān)系，但其因果關(guān)系需要再一步檢驗(yàn)。這就是Granger檢驗(yàn)，Granger檢驗(yàn)形式如下：

如果x不是y的Granger原因，用F檢驗(yàn)進(jìn)行，如果大于臨界值則拒絕零假設(shè)，否則接受零假設(shè)，x不是Granger引起y。

在原始數(shù)量處理及進(jìn)行協(xié)整分析與Granger檢驗(yàn)分析中，本文運(yùn)用SPSS17.0和EVIEWS7.0軟件進(jìn)行處理。

（三）城鎮(zhèn)化與醫(yī)療衛(wèi)生資源配置關(guān)系的實(shí)證分析

1.相關(guān)性分析

為了了解城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之比、醫(yī)技人才之比、醫(yī)療床位之比的相關(guān)關(guān)系，本文運(yùn)用SPSS17.0進(jìn)行相關(guān)關(guān)系分析，如下文圖1、2、3及表2。

根據(jù)圖1、2、3及表2，城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比、醫(yī)技人才比、醫(yī)療床位比的相關(guān)關(guān)系為雙向正相關(guān)關(guān)系，其相關(guān)系數(shù)分別是0.988、0.839、0.805，從而可以看出，城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置關(guān)系相關(guān)性較強(qiáng)，特別是與城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之比的相關(guān)性最強(qiáng)，呈高度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)接近1.0。

如果單獨(dú)從城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比、醫(yī)技人才比、醫(yī)療床位比四組數(shù)據(jù)的曲線來看，如圖4所示，雖然四條曲線都呈正增長趨向，但變化方向不太明顯，表現(xiàn)出不平穩(wěn)的特征。為了消除異方差的影響，對原序列變量取對數(shù)，記為lnUR、lnHB、lnDB、lnBB，相對應(yīng)的一階差分標(biāo)記為DlnUR、DlnHB、DlnDB、DlnBB。在圖5中，變換后的時(shí)間序列曲線為相對平穩(wěn)，根據(jù)協(xié)整理論，適合進(jìn)一步做單位根檢驗(yàn)與協(xié)整分析。

2.平穩(wěn)性檢驗(yàn)

考慮到時(shí)間序列非平穩(wěn)是協(xié)整分析的前提條件，在協(xié)整分析前需進(jìn)行平穩(wěn)性檢驗(yàn)。本文采用ADF檢驗(yàn)方法進(jìn)行平穩(wěn)性檢驗(yàn)。ADF檢驗(yàn)的原假設(shè)是時(shí)間序列存在單位根，即時(shí)間序列非平穩(wěn)，備選假設(shè)是時(shí)間序列不存在單位根，即時(shí)間序列是平穩(wěn)的。用EVIEWS7.0軟件對序列進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果如表3。

圖1　城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比相關(guān)關(guān)系圖

圖2　城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)技人員比相關(guān)關(guān)系圖

圖3　城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療床位比相關(guān)關(guān)系圖

圖4　UR、HB、DB、BB的序列圖

圖5　一階差分后的序列圖

表2　城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置相關(guān)性

上述結(jié)果表明，DlnUR、DlnHB、DlnDB、DlnBB均拒絕原假設(shè)，為一階單整序列I（1），接受不存在單位根的結(jié)論，可以看出，lnUR與lnHB、lnDB、lnBB序列都是一階單整序列，可以進(jìn)行下一步檢驗(yàn)。

3.協(xié)整性檢驗(yàn)

在兩個(gè)非平穩(wěn)序列之間存在長期均衡關(guān)系時(shí)，我們稱之為協(xié)整。協(xié)整檢驗(yàn)主要是檢驗(yàn)協(xié)整回歸方程的殘差項(xiàng)是否存在單位根，從而揭示時(shí)間序列變量長期穩(wěn)定的均衡關(guān)系。根據(jù)上述單位根檢驗(yàn)可知，lnUR與lnHB、lnDB、lnBB序列之間可能存在協(xié)整關(guān)系，本文采用E－G兩步檢驗(yàn)法進(jìn)行協(xié)整性檢驗(yàn)，如果回歸殘差序列平穩(wěn)，則多元非平穩(wěn)序列之間存在協(xié)整關(guān)系。

表3　單位根檢驗(yàn)結(jié)果

（1）第一步，用lnHB、lnDB、lnBB分別表示被解釋變量，用lnUR表示解釋變量，分別建立三組回歸方程：

應(yīng)用OLS法估計(jì)三組序列回歸方程，運(yùn)用EVIEWS7.0軟件，回歸估計(jì)得到：

lnHB=-0.582880+0.798326lnUR（1）

t：（-32.15665）（20.11923）R2=0.966570 DW= 1.092264

lnDB=0.863532+0.126505lnUR（2）

t：（56.32345）（3.769278）R2=0.503677DW= 1.431169

lnBB=1.289875+0.298578lnUR（3）

t：（56.78391）（6.004481）R2=0.720301DW= 0.605452

t表示假設(shè)檢驗(yàn)系數(shù)是否等于某一特定值的統(tǒng)計(jì)量，t大于2，則該系數(shù)的真值至少95%的可能性不為零；R2表示擬合系數(shù)，測量的是在樣本范圍內(nèi)用回歸所預(yù)測被解釋變量的好壞程度，R2越接近1說明擬合得越完美；DW表示對序列相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量，如果它比2小很多，則證明這個(gè)序列正相關(guān)。從上述三個(gè)方程可以看出，模型擬合得較好（R2），彈性系統(tǒng)為正，表明lnUR與lnHB、lnDB、lnBB呈正向關(guān)系。

（2）第二步，對上述殘差進(jìn)行單位根檢驗(yàn)，由回歸方程可得：

對上述方程的殘差序列進(jìn)行平穩(wěn)性檢驗(yàn)，由EVIEWS7.0軟件自動(dòng)確定滯后階數(shù)。結(jié)果如表4。

上述結(jié)果顯示，ε1、ε2、ε3均拒絕原假設(shè)，在10%的顯著性水平下，接受不存在單位根的結(jié)論，說明lnHB、lnDB、lnBB與lnUR之間均存在協(xié)整關(guān)系。

表4　殘差單位根檢驗(yàn)

從方程（1）、（2）、（3）可以看出，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之比每增加1%，中國城鎮(zhèn)化水平可提高0.798%；城鄉(xiāng)醫(yī)療人才之比每增加1%，可使中國城鎮(zhèn)化水平提高0.126%；城鄉(xiāng)醫(yī)療床位之比每增加1%，中國城鎮(zhèn)化水平提高0.298%，所以醫(yī)療資源越往城市集中，城鎮(zhèn)化水平將會(huì)越高。這其中，城鎮(zhèn)化水平的提高程度受城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例影響最大，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長越快，城鎮(zhèn)化水平越高。醫(yī)療資源向城市集中而促進(jìn)城鎮(zhèn)化水平提高的關(guān)系在長期處于均衡狀態(tài)。根據(jù)協(xié)整理論，如果變量之間存在協(xié)整關(guān)系，表明兩者之間有長期均衡關(guān)系。但從短期來看，可能會(huì)出現(xiàn)失衡，因此可以通過進(jìn)一步建立誤差修正模型來揭示兩變量之間的短期關(guān)系，以及長期與短期之間的修正關(guān)系。這里用e表示殘差項(xiàng)，ε作為非均衡誤差項(xiàng)，建立誤差修正模型如下：

運(yùn)用EVIEWS7.0軟件回歸估計(jì)得到誤差修正方程如下：

就在我的干噦聲中，軟管順利地插入氣管中。還沒聽到段主任和護(hù)士說什么，先聽到王姐的驚呼聲：老妹，老妹，你快看，是牙，是牙。老婆干脆捧起我的念起了阿彌陀佛，搞得我也跟著委實(shí)激動(dòng)了一回。

DlnHB=0.089188-0.800060DlnUR-0.634765e1（4）

t=1.092279-0.576057-2.805728

R2=0.408408DW=2.272015

DlnDB=-0.088041+1.617954DlnUR-0.747736e2（5）

t=1.092551+1.180182-2.714644

R2=0.425804DW=1.990995

DlnBB=0.033368-0.295091DlnUR-0.327209e3（6）

t=0.333690-0.173538-1.476595

R2=0.161790DW=1.496714

上述三個(gè)方程反映了短期波動(dòng)的影響，也表明城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之比、醫(yī)療人才之比、醫(yī)療床位之比相對于城鎮(zhèn)化水平提高的調(diào)整力度分別為0.63、0.75、0.33。修正系數(shù)為負(fù)，調(diào)整方向符合誤差修正機(jī)制，可以進(jìn)行Granger因果檢驗(yàn)。

4.Granger因果檢驗(yàn)

上文協(xié)整檢驗(yàn)的結(jié)果顯示變量之間存在長期均衡關(guān)系，為了檢驗(yàn)兩者之間是否存在互為因果關(guān)系，本文采取滯后1—4期，對上述三組時(shí)間序列進(jìn)行Granger因果檢驗(yàn)，如表5。

從表5可以看出，在5%的顯著性水平下，在滯后期為1時(shí)，lnUR和lnHB具有單向格蘭杰因果關(guān)系；在滯后期為2和3時(shí)，lnUR和lnDB具有單向格蘭杰因果關(guān)系，即lnUR是lnHB和lnDB的格蘭杰原因，但反之不成立；而在5%的顯著性水平下，lnUR與lnBB互相都不是格蘭杰原因。簡而言之，城鎮(zhèn)化水平是城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變化、城鄉(xiāng)醫(yī)療人才變化的格蘭杰原因，城鎮(zhèn)化水平提高是醫(yī)療資源（醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人才）向城市轉(zhuǎn)移的原因；城鄉(xiāng)醫(yī)療床位的變化與城鎮(zhèn)化水平變化無格蘭杰因果關(guān)系，這也不難理解，城鎮(zhèn)化水平提高促進(jìn)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)增多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增多，促進(jìn)醫(yī)療床位增多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化是醫(yī)療床位變化的直接原因，城鎮(zhèn)化水平變化不是醫(yī)療床位變化的原因。

表5　Granger因果檢驗(yàn)

（四）結(jié)果分析

本文通過對時(shí)間序列數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析、協(xié)整分析及Granger因果檢驗(yàn)，得出如下結(jié)論：第一，城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之比、醫(yī)療人才之比、醫(yī)療床位之比的相關(guān)關(guān)系是雙向正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)分別是0.988、0.839、0.805，相關(guān)性很強(qiáng)；其中城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之比的相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.988，也即我國城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異呈高度正相關(guān)，城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)技人員比、城鄉(xiāng)醫(yī)療床位比的相關(guān)性較強(qiáng)。第二，我國城鎮(zhèn)化水平與城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差異之間存在長期均衡關(guān)系，城鎮(zhèn)化水平每增加1個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量比值會(huì)提高0.8個(gè)百分點(diǎn)；在短期均衡中，如果均衡在第i期偏離了長期均衡，那么在第i+1期，模型將會(huì)以0.63的修正系數(shù)反向修正，使其向長期均衡狀態(tài)方向移動(dòng)；同樣城鎮(zhèn)化每增加1個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療人才比值提高0.13個(gè)百分點(diǎn)，在短期均衡中，如果均衡在第i期偏離了長期均衡，那么在第i+1期，模型將會(huì)以0.75的修正系數(shù)反向修正，使其向長期均衡狀態(tài)方向移動(dòng)；城鎮(zhèn)化每增加1個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療床位比提高0.30百分點(diǎn)，在短期均衡中，如果均衡在第i期偏離了長期均衡，那么在第i+1期，模型將會(huì)以0.33的修正系數(shù)反向修正，使其向長期均衡狀態(tài)方向移動(dòng)。第三，Granger因果檢驗(yàn)可以證明，城鎮(zhèn)化水平是城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變化、城鄉(xiāng)醫(yī)療人才變化的格蘭杰原因，城鎮(zhèn)化水平提高是醫(yī)療資源（醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人才）向城市轉(zhuǎn)移的原因，城鄉(xiāng)醫(yī)療床位的變化與城鎮(zhèn)化水平變化無格蘭杰因果關(guān)系；也可以理解為城鎮(zhèn)化水平不斷提高，促進(jìn)了醫(yī)療資源向城鎮(zhèn)聚集，包括城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加和城鎮(zhèn)醫(yī)療人才的增加。

（五）原因分析

我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平提高促進(jìn)了人群不斷向城鎮(zhèn)流動(dòng)，也加速了我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程，使得城鎮(zhèn)化水平不斷提高。城鎮(zhèn)人口增加，直接加大了城鎮(zhèn)醫(yī)療需求，推動(dòng)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給增加；受生活水平、倫理觀念、健康意識(shí)等的影響，加上農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療水平不高、患者對基層醫(yī)療水平不信任等因素，使得患者的就醫(yī)行為發(fā)生改變，小病大治、舍近求遠(yuǎn)，造成城市醫(yī)院“車水馬龍”，基層醫(yī)院“門可羅雀”。城市醫(yī)院為了解決門診與住院量激增問題，不斷加大建設(shè)、擴(kuò)張床位、引進(jìn)人才，與此同時(shí)農(nóng)村基層醫(yī)院床位使用率不斷下降、人才持續(xù)流失。隨著近年我國醫(yī)療人事制度的改革，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和醫(yī)院實(shí)行雙向選擇，許多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意到基層就業(yè)，這些原因?qū)е鲁青l(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源失衡加劇。城鎮(zhèn)化建設(shè)促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源向城市聚集，城鎮(zhèn)化主要促進(jìn)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張和醫(yī)療人才增加，而這些導(dǎo)致醫(yī)療床位數(shù)增加，所以城鎮(zhèn)化水平是城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人才不平衡的原因，而不是醫(yī)療床位增加的原因。

三、政策與建議

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要從實(shí)際出發(fā)，堅(jiān)持以人為本，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅(jiān)持從基本國情出發(fā)，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)。要注重發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求，堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展。從表面上看，隨著城鎮(zhèn)化水平提高，醫(yī)療資源向城鎮(zhèn)聚集是理所當(dāng)然的，但從人均醫(yī)療資源來看，城鎮(zhèn)人口人均醫(yī)療資源明顯高于農(nóng)村，這與醫(yī)療服務(wù)公平化目標(biāo)相違背。在城鎮(zhèn)化水平不斷提高的情況下，如何既要保證醫(yī)療資源同比增長，又要保證醫(yī)療服務(wù)公平化，保障農(nóng)村人口的醫(yī)療需求［32］，筆者提出如下建議：

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要與城鎮(zhèn)化改革同步

根據(jù)上述研究可知，城鎮(zhèn)化水平與醫(yī)療衛(wèi)生資源的水平呈正相關(guān)關(guān)系，并且城鎮(zhèn)化水平是醫(yī)療衛(wèi)生資源流動(dòng)的導(dǎo)向因素之一。而我國城鎮(zhèn)化建設(shè)與醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃隸屬于不同部門，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要與城鎮(zhèn)化改革同步設(shè)計(jì)。這就需要政府在頂層設(shè)計(jì)城鎮(zhèn)化建設(shè)時(shí)，考慮公共服務(wù)配套設(shè)計(jì)，建立符合城鎮(zhèn)化發(fā)展水平的醫(yī)療衛(wèi)生改革機(jī)制，切實(shí)考慮農(nóng)村進(jìn)城人口的衛(wèi)生服務(wù)需要，切實(shí)考慮農(nóng)村人口醫(yī)療需求現(xiàn)狀，解決城鎮(zhèn)化過程中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面供求之間的矛盾。

（二）公立醫(yī)院改革要適應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展的要求

在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，醫(yī)療資源越來越集中在地級(jí)以上城市，尤其是集中在大城市的大醫(yī)院，造成基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院不斷弱化，看病難看病貴問題一直無法解決。所以建議優(yōu)化配置地級(jí)以上城市的醫(yī)療資源，提高三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平；加強(qiáng)城市二級(jí)醫(yī)院建設(shè)，分流三級(jí)醫(yī)院的病人；重點(diǎn)建設(shè)社區(qū)醫(yī)院，解決大量城市人口及流動(dòng)人員的基本醫(yī)療需求。考慮到農(nóng)村人口就醫(yī)多數(shù)集中在縣級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)院和村衛(wèi)生室，同時(shí)考慮新農(nóng)合的報(bào)銷限制，建議擴(kuò)大縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院水平、鞏固村衛(wèi)生室醫(yī)療力量，解決農(nóng)村人口就醫(yī)難問題；在城鎮(zhèn)化過程中，農(nóng)村人口在轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)人口時(shí)，主要居住在縣級(jí)城市或城鎮(zhèn)，所以在重點(diǎn)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療水平的同時(shí)，也要解決城鎮(zhèn)化過程中增量城市人口的醫(yī)療需求問題。

（三）醫(yī)療保障體系建設(shè)需要跟上城鎮(zhèn)化建設(shè)的步伐

新型城鎮(zhèn)化建設(shè)要體現(xiàn)以人為本的思想，醫(yī)保體系的建設(shè)也需要體現(xiàn)以人為本的思想，需要解決城鎮(zhèn)化過程中增量城鎮(zhèn)人口的醫(yī)保轉(zhuǎn)變問題。考慮到農(nóng)村人口轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)人口時(shí)，其參與醫(yī)保的方式大部分是從新農(nóng)合轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，所以需要解決好兩者的銜接，保證這部分人群的醫(yī)療需求。在各類醫(yī)保投保過程中，需要從“以戶籍為單位、以家庭為單位”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詡€(gè)人為單位”，淡化戶籍與家庭，這樣在醫(yī)保報(bào)銷與醫(yī)保轉(zhuǎn)變中新醫(yī)保體系會(huì)具有靈活性，也有利于解決看病難與看病貴問題。

（四）醫(yī)療人才的配置需要平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療需求

城鎮(zhèn)化建設(shè)造成醫(yī)療人才往城市聚集，農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏，因而醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡主要是醫(yī)療人才配置不平衡。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，醫(yī)技人員有三個(gè)特征：一是培養(yǎng)時(shí)間長；二是數(shù)量緊缺，特別是高層次醫(yī)生更緊缺；三是不愿意到基層就業(yè)。而患者看病主要是找醫(yī)生，其次再考慮醫(yī)院規(guī)模，往往有患者跑大半個(gè)中國找知名醫(yī)生就診。進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)后，醫(yī)技人員特別是醫(yī)生不再按國家分配制度就業(yè)，醫(yī)學(xué)生就業(yè)時(shí)主要考慮三個(gè)因素，依次是醫(yī)院層次、待遇和發(fā)展空間，因此高層次人才首選三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院符合這三條標(biāo)準(zhǔn)。再加上現(xiàn)在人力資源變成人力資本，人力資本本身也需要追求價(jià)值最大化。雖然各地政府在醫(yī)療區(qū)域規(guī)劃上進(jìn)行了醫(yī)療衛(wèi)生配置規(guī)劃，但這大多是數(shù)字性計(jì)劃，基層醫(yī)院還是“缺兵少將”。如果不能解決基層醫(yī)院醫(yī)生配置問題，患者還會(huì)往大醫(yī)院擠，永遠(yuǎn)無法解決看病難問題，所以醫(yī)療人力資源配置問題是醫(yī)改的核心問題之一。如何解決醫(yī)療人力資源配置問題，核心是需要政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)并尊重人力資本的價(jià)值規(guī)律。醫(yī)生的培養(yǎng)周期長、投入大，所以“資本價(jià)值”高，醫(yī)生會(huì)本能地流向體現(xiàn)自身價(jià)值的地方。所以建議醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的管理可以從六個(gè)方面入手：一是提高醫(yī)生的基本待遇標(biāo)準(zhǔn)，包括提高掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，除此之外，還應(yīng)參與醫(yī)院利潤“分紅”，因?yàn)槔麧櫼舶t(yī)生創(chuàng)造的價(jià)值；基層醫(yī)院分紅機(jī)制更需靈活，以體現(xiàn)醫(yī)生的人力資本價(jià)值。二是為醫(yī)生提供學(xué)術(shù)發(fā)展空間與機(jī)會(huì)，包括培養(yǎng)、科研、教學(xué)等；在培養(yǎng)環(huán)節(jié)，可以建立三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院對接機(jī)制，對基層醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行定向教育與培訓(xùn)；在科研環(huán)節(jié)，也要建立對接機(jī)制，三級(jí)醫(yī)院課題申報(bào)時(shí)課題組成員應(yīng)有基層醫(yī)院醫(yī)技人員參與，提高基層醫(yī)院學(xué)術(shù)水平。三是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)多層次化，研究生、本科生、專科生培養(yǎng)規(guī)模需要科學(xué)設(shè)計(jì)。現(xiàn)在國家已出臺(tái)“5+3”“3+2”等培養(yǎng)模式，這主要針對在校生（統(tǒng)招生）。筆者認(rèn)為改革力度可以再大一點(diǎn)，把工作人員納入學(xué)歷體制培養(yǎng)中，比如“5+3”的“5”可以是已取得本科文憑的工作人員，直接申請“5+3”學(xué)歷教育。“3+2”中的“3”也可以是已取得專科文憑的工作人員直接申請“3+2”學(xué)歷培養(yǎng)教育，這樣可以解決基層醫(yī)生學(xué)歷水平低的問題，提高其技術(shù)水平。同時(shí)利用國家已出臺(tái)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)機(jī)制，多為基層培養(yǎng)合格醫(yī)生。四是加大對基層醫(yī)院的扶持力度，有些省級(jí)區(qū)域已出臺(tái)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)院“扶貧計(jì)劃”，規(guī)定醫(yī)生職稱評(píng)聘時(shí)需要有3～6個(gè)月的基層醫(yī)院工作經(jīng)歷，筆者認(rèn)為這種做法值得推廣，時(shí)間還可適當(dāng)延長。也就是三級(jí)醫(yī)院年輕醫(yī)生需要有基層工作經(jīng)歷，才能具備聘任副主任醫(yī)師的資格，同時(shí)要出臺(tái)詳細(xì)的考核制度。五是在高級(jí)職稱評(píng)聘中，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院評(píng)聘計(jì)劃比例應(yīng)提前設(shè)置，向基層傾斜，提高基層高級(jí)職稱評(píng)聘數(shù)，這也有利于醫(yī)生向基層流動(dòng)。六是不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生人力資源管理機(jī)制，放開醫(yī)生身份限制，加強(qiáng)醫(yī)生流動(dòng)。有些地方近期有計(jì)劃出臺(tái)“家庭醫(yī)生簽約制度”，這是和國際接軌，是解決看病難的一種方式，值得推廣。

（五）醫(yī)療費(fèi)用的投入需要體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的公益性

根據(jù)國外城鎮(zhèn)化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，在城鎮(zhèn)化建設(shè)中需要政府提高公共服務(wù)項(xiàng)目的投入，包括對衛(wèi)生事業(yè)的投入。現(xiàn)在我國醫(yī)療衛(wèi)生方面存在的許多問題也是與政府投入少有關(guān)，在醫(yī)療費(fèi)用投入上政府需要增加基層醫(yī)療費(fèi)用投入來體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的公益性。醫(yī)療投入可以從三個(gè)角度來安排：一是多投農(nóng)村醫(yī)保，這是政府購買醫(yī)療服務(wù)來解決看病貴問題的一項(xiàng)舉措；二是投人才，上文講到的加強(qiáng)基層衛(wèi)生人力資源的舉措需要大量經(jīng)費(fèi)支持，這些經(jīng)費(fèi)需要政府投入來解決基層“少醫(yī)”問題，這是解決看病難的一項(xiàng)方案；三是向基層傾斜，這是保基本的重要舉措。總之城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡問題不解決，醫(yī)療體制改革就不算成功，在城鎮(zhèn)化持續(xù)提高的情況下，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平與效率問題需要高度重視，這樣才能促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。

（六）醫(yī)療體制改革需要以法規(guī)為基礎(chǔ)

醫(yī)療體制改革立法在許多國家都已實(shí)行，比如1975年美國頒布了《國家衛(wèi)生計(jì)劃與資源發(fā)展法》，其總體目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)施和資源的合理布局，許多州通過立法，采取準(zhǔn)入資格的方法來控制醫(yī)院、病床及大型醫(yī)院設(shè)施的數(shù)量，并對新產(chǎn)品、新設(shè)備的投入實(shí)行嚴(yán)格的審查和評(píng)估。我國在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，雖然各類規(guī)定、條例很多，但沒有形成體系，醫(yī)療體制改革立法也沒有真正上升到法律層面。建議政府從醫(yī)療衛(wèi)生資源角度、從費(fèi)用投入角度、從醫(yī)保角度進(jìn)行立法，從法律層面規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療費(fèi)用投入等，做到醫(yī)改有法可依，醫(yī)療有法可循，保障人民的就醫(yī)權(quán)、健康權(quán)，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的產(chǎn)權(quán)屬性，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

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責(zé)任編輯凌瀾

2015-12-15

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（71173119）；江蘇省科技廳軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（BR2009052）

1.薛宇，男，江蘇睢寧人，河海大學(xué)商學(xué)院博士研究生，南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心副研究員，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究；2.吳鳳平，男，江蘇姜堰人，河海大學(xué)商學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師，博士，主要從事管理科學(xué)與工程研究。