腹腔鏡闌尾切除術與小切口闌尾切除術療效對比

李海鵬，龐春宏

(河南省鶴壁市人民醫院普外科，鶴壁458030)

腹腔鏡闌尾切除術與小切口闌尾切除術療效對比

李海鵬，龐春宏

(河南省鶴壁市人民醫院普外科，鶴壁458030)

目的對比分析腹腔鏡闌尾切除術與小切口闌尾切除術的臨床療效。方法收集2010年3月至2014年5月行腹腔鏡闌尾切除術79例(腹腔鏡組)與小切口闌尾切除術63例(小切口組)的臨床資料，比較兩組患者平均手術時間、術中出血量、通氣時間、平均住院時間、術后3天平均體溫、術后1天疼痛率、切口感染率以及治療前后白細胞計數(WBC)和C反應蛋白(CRP)水平。結果腹腔鏡組平均手術時間、術后通氣時間、平均住院時間顯著短于小切口組(P＜0.001)，術后疼痛率、切口感染率顯著低于小切口組(P＜0.05)。腹腔鏡組術后3天平均體溫顯著低于小切口組(P＜0.001)，手術費用高于小切口組(P＜0.001)。兩組患者治療后WBC和CRP水平均低于治療前(P＜0.001)，腹腔鏡組治療后的WBC和CRP水平低于小切口組(P＜0.001)。結論腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎具有創傷小，恢復快，切口感染率低等優勢，值得臨床推廣。

闌尾炎;腹腔鏡;小切口;闌尾切除術

闌尾炎是普通外科的常見疾病，臨床上往往需采用手術治療，手術方式包括傳統手術切除(open appendectomy，OC)、小切口闌尾切除術(small-incision appendectomy，SA)、腹腔鏡闌尾切除術(laparo-scopic appendectomy，LA)等。隨著社會的發展，病人對術后康復速度及腹部切口的美觀性要求越來越高，所以微創的小切口闌尾切除術與腹腔鏡闌尾切除術得到越來越多應用。回顧我科2010年3月至2014年5月行腹腔鏡闌尾切除術79例與小切口闌尾切除術63例，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年3月至2014年5月我院行腹腔鏡闌尾切除術與小切口闌尾切除術的臨床資料。入院常規完善檢查，給予抗炎、補液治療，患者男74例，女68例，年齡16～76歲，平均48.7歲。將患者按手術方式分為兩組，腹腔鏡組79例，男38例，女41例，年齡17～76歲，平均47.8歲，包括慢性闌尾炎8例，急性單純性闌尾炎20例，急性化膿性闌尾炎43例，壞疽穿孔闌尾炎8例;小切口組63例，男36例，女27例，年齡16～75歲，平均49.6歲，包括慢性闌尾炎10例，急性單純性闌尾炎24例，急性化膿性闌尾炎26例，壞疽穿孔闌尾炎3例。

1.2納入標準(1)其病情均符合“急性闌尾炎”診斷標準［1］;(2)具有典型的癥狀和體征;(3)腹痛范圍局限于右下腹，發病時間不超72小時;(4)排除其他疾病。排除有下腹部手術史、合并嚴重心肺功能不全、糖尿病病人。

1.3手術方法

1.3.1腹腔鏡闌尾切除術術前常規留置尿管，麻醉采用氣管插管全麻，患者頭低腳高左傾位，術者于對側操作，建立通道，位于臍上0.5 cm采用10 mm TROCAR設立觀察孔，在臍與恥骨聯合中點下方、腋前線盲腸上方進5 mm、10 mm TROCAR作為操作孔，氣腹壓力設為12～14 mmHg，探查回盲部及盆腔，如有粘連，首先分離粘連，左手鉗提起闌尾，闌尾系膜根部用生物夾夾畢，離斷系膜至闌尾根部，7號線結扎闌尾根部，生物夾夾畢后切斷闌尾，闌尾殘端電凝燒灼，根據闌尾大小選擇取出方式，較細闌尾可經轉換器取出，較粗闌尾可套入標本袋由臍切口取出，如腹腔膿液較多需沖洗并留置導管引流。

1.3.2小切口闌尾切除術患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，取麥氏點或壓痛點上方斜或橫切口，長1.5～2 cm，依次切開皮膚、皮下脂肪，切開腹外斜肌腱膜2 cm，血管鉗交替撐開至腹膜，切開腹膜常規保護切口，手術床向左傾斜20°～30°，便于暴露闌尾，將小腸大網膜推向內上方，暴露回盲部，沿結腸帶找到闌尾，如闌尾暴露困難，可用兩把卵圓鉗交替向下鉗夾結腸帶，直至找到闌尾，常可將闌尾提至切口外。如遇粘連，較松弛的粘連手指可鈍性分離，較致密的粘連可電刀分離，根據闌尾情況選擇順行或逆行切除闌尾，殘端處理后荷包包埋，膿液較少稀薄可細紗布蘸凈，較多者局部沖洗，縫合腹膜后，常規沖洗切口，逐層縫合。

1.4觀察指標比較兩組患者平均手術時間、術中出血量、通氣時間、平均住院時間、術后3天平均體溫、術后1天疼痛率、切口感染率以及治療前后白細胞計數(WBC)和C反應蛋白(CRP)水平。疼痛程度評判采用VAS疼痛評分標準［2］:0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.5統計學方法采用SPSS 19.0統計分析軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數 t檢驗，計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準:α=0.05。

2　結　果

2.1兩組手術相關指標的比較腹腔鏡組平均手術時間、術后通氣時間、平均住院時間顯著短于小切口組(P＜0.001)。術后第1天腹腔鏡組疼痛4例，其中輕度疼痛2例，中度疼痛2例;小切口組疼痛11例，其中輕度疼痛5例，中度疼痛6例。腹腔鏡組術后切口感染0例，小切口組感染6例。腹腔鏡組術后疼痛率、切口感染率顯著低于小切口組(P＜0.05)。腹腔鏡組術后3天平均體溫顯著低于小切口組(P＜0.001)，手術費用高于小切口組(P＜0.001)。見表1。

2.2治療前后WBC和CRP水平比較兩組患者治療后WBC和CRP水平均低于治療前(P＜0.001)，腹腔鏡組治療后的WBC和CRP水平低于小切口組(P＜0.001)。見表2。

表1　兩組療效指標比較

表2　兩組治療前后WBC和CRP水平比較(±s)

表2　兩組治療前后WBC和CRP水平比較(±s)

注:組內與治療前比較，aP＜0.001;與小切口組比較，bP＜0.001。

組別　時間　n　WBC(×109/L)　CRP(mg/L)腹腔鏡組　治療前79　16.4±4.2　27.4±8.7治療后　79　6.4±1.7ab　7.7±2.1ab小切口組　治療前　63　16.2±3.9　26.8±7.9治療后　63　8.1±2.2a　9.3±3.7a

3　討　論

腹腔鏡技術的進步，使腹腔鏡闌尾切除術逐步取代傳統的開腹闌尾切除術成為治療急性闌尾炎的首選方法［3］。傳統的闌尾切除術是被公認為安全有效的治療術式，但創傷大，切口較長，對腹腔干擾大，并發癥多。目前腹腔鏡技術已非常成熟，眾多學者認為腹腔鏡微創治療闌尾炎，能最大限度保證腹膜完整性，切口感染率低，術后住院時間、恢復時間短，并發癥少，同時具有良好的美容效果［4～5］，幾乎各種類型的闌尾炎都可以在腹腔鏡下切除，從而普及開展，不利的是治療費用相對昂貴。而小切口闌尾切除術在兼顧創傷小、恢復快的同時，費用遠低于腹腔鏡手術，在基層醫院有一定推廣意義。但對肥胖病人和診斷不明確的腹膜炎患者有其局限性，例如小切口闌尾切除要求準確的切口定位，選擇離闌尾最近的位置切口，而由于闌尾解剖位置變化多，因此需要術前通過影像學檢查精準定位闌尾位置。對于急性壞疽、穿孔闌尾炎，此手術操作比較困難，需慎重選擇，如術中闌尾粘連較重、診斷不明，需果斷延長切口。總結我們近年來開展的腹腔鏡闌尾切除術與小切口闌尾切除術病例，歸納比較如下。與小切口闌尾切除相比，腹腔鏡有以下優勢:(1)可以探查腹腔和更好地顯露闌尾:①急性闌尾炎起病急，病程進展比較快，在急診情況下，術前檢查往往不是很充分，且缺乏特異性的輔助診斷方法，有一定的漏診率和誤診率，腹腔鏡可以探查整個腹腔，提高診斷率，避免誤診及不必要的探查，尤其對于女性患者可以鑒別附件及盆腔病變，避免了切口延長。②腹腔鏡手術暴露好，尋找闌尾有優勢，特別是盲腸后位和異位闌尾。③視野開闊，對肥胖患者具有獨特優勢［6］。(2)更低的切口感染率:開腹手術通常經切口將闌尾提出體外，感染的闌尾不可避免與無菌的切口接觸，另外為暴露視野，組織持續的牽拉，造成感染概率的上升，特別是對肥胖和糖尿病病人;而腹腔鏡可避免這個問題，闌尾通常不直接接觸切口，即使術后切口感染，程度相對低，容易處理。小切口組感染6例證實此結論。(3)方便沖洗腹腔:受切口所限，開腹手術往往不能進行腹腔沖洗，造成炎性滲液或多或少的殘留，這是引起術后長時間發熱、腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫的因素之一，腹腔鏡手術可克服視野受限問題，避免沖洗液殘留，對于彌漫性腹膜炎患者，徹底清除膿液、沖洗腹腔是降低術后殘余感染的重要措施，尤其對闌尾周圍膿腫有良好療效［7］。(4)具有治療功能:可同期行膽囊、卵巢等多臟器手術，也是腹腔鏡的巨大優勢［8］。(5)腸粘連梗阻發生率低:腹腔鏡手術較開腹手術可以減少腸粘連的發生［9］，開腹手術中紗布塊的使用，縫線、人為對腸管的刺激可增加術后腸粘連機會，腹腔鏡闌尾切除無須開腹關腹，手術過程中對內臟腸道刺激小、牽拉少，降低了組織損傷和縫線反應，減輕了人為和外源性因素對腹腔器官的影響，減少了粘連的發生。(6)小切口闌尾切除術對病例選擇和操作有特殊要求:①要求術者有豐富的開腹闌尾切除經驗。②術前需常規評估闌尾情況，判斷闌尾位置，對于肥胖、彌漫性腹膜炎患者不宜行小切口闌尾切除術。③麻醉效果要求高，通常采用椎管內或連續硬膜外麻醉，良好的麻醉效果是手術成功的關鍵。

腹腔鏡闌尾切除術操作要點:腹腔鏡手術依靠手術器械完成手術操作，有別于開腹手術，好的開始是手術成功的基石。(1)操作孔的選取較為關鍵，觀察孔通常取臍上緣，由于第一個套筒有一定盲目性，我們建議應用氣腹針，如有手術史，可開放建立第一個套筒，另外兩孔選擇可根據患者病情及術者習慣選取。(2)建立操作通道后要探查腹腔，首先了解闌尾位置，其次了解是否化膿壞疽及腹腔積液情況，是否合并其他病變。(3)對于腹腔積膿要先吸凈膿液，鉗夾闌尾動作輕柔，闌尾系膜的處理主要有3種方式:①鏡下結扎法:絲線結扎較為經濟，但對術者要求高，而且因闌尾系膜水腫及技術原因可能造成結扎不牢而引起出血。②使用超聲刀:超聲刀止血效果確切，體內無異物殘留，但費用高。③鈦夾、生物夾夾閉法:使用材料夾閉效果確切，費用介于前兩種方法之間。(4)LA手術闌尾殘端處理是關鍵步驟，處理不當將導致嚴重的術后并發癥，如糞瘺、腹膜炎等［10］，闌尾根部同樣采用結扎和材料夾閉，結扎法可采用絲線套扎，闌尾根部的粗細對套扎沒有影響，而材料夾閉法對闌尾根部較粗者操作困難。(5)對于粘連嚴重患者，一定要耐心游離，切不可盲目暴力，如分離困難、殘端處理不確切或遇闌尾腫瘤，果斷中轉開腹。(6)較細闌尾可經轉換器取出，較粗闌尾可套入標本袋由臍切口取出，如腹腔膿液較多需沖洗并留置引流。

近年來，隨著損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的推廣，微創觀念深入人心，用最小的創傷，使病人最大受益是我們的不懈追求，腹腔鏡闌尾切除和小切口闌尾切除各具優點，相輔相成，也都有各自的局限性，在保證醫療安全和質量的前提下，應根據患者病情，選擇個體化治療方案，為病人提供最佳服務。

［1］ 中華醫學會.臨床診療指南:外科學分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2006:249-253.

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［3］黃奕江，楊雷，孫祥雷，等.兩種術式治療急性化膿性腹膜炎伴闌尾穿孔效果對比觀察［J］.人民軍醫，2012，55(4):316-317.

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［7］趙強，劉承奎，崔慶，等.腹腔鏡在闌尾周圍膿腫治療中的應用探討［J］.中國現代普通外科進展，2015，18 (5):382，399.

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(編輯:梁明佩)

Comparison of clinical effects of laparoscopic appendectomy and small-incision appendectomy

LI Haipeng，PANG Chunhong
(General Surgery Department，People’s Hospital of Hebi City，Hebi 458030，China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of laparoscopic appendectomy and small-incision appendectomy.MethodsClinical data of 79 patients with laparoscopic appendectomy(laparoscope group)and 63 patients with small-incision appendectomy(small incision group)from March，2010 to May，2014 were collected.Then，mean operation time，intraoperative bleeding，duration of ventilation，average length of operation time，average temperature 3 days after operation，postoperative pain degree of D1，rate of incision infection as well as white blood cell count(WBC)and C reactive protein(CRP)levels before and after treatment were compared between groups.ResultsAverage operation time，duration of postoperative ventilation，average hospitalization time of the laparoscope group were shorter than those of the small-incision group(P＜0.001)，rate of postoperative pain and incision infection was lower than that of the small-incision group(P＜0.05).Average temperature 3 days after operation of the laparoscope group was lower than that of the small-incision group(P＜0.001)，and operation expense was significantly higher than that of the small-incision group(P＜0.001).WBC and CRP levels of both groups after treatment were lower than those before treatment(P＜0.001)，and those of the laparoscope group were lower than those of the small incision group(P＜0.001).ConclusionLaparoscopic appendectomy for acute appendicitis has the advantages of small trauma，fast recovery and low infection rate，etc.Thus，it is worthy of clinical promotion.

appendicitis;laparoscope;small incision;appendectomy

R574.61

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.014

李海鵬，男，主治醫師，醫學學士，研究方向:普外科疾病的臨床診治。E-mail:joopi@126.com

2015－12－15

2016－06－20)