角膜穿通傷合并外傷性白內障的手術時機和術式選擇

付立紅

【摘要】 目的 探討角膜穿通傷所致外傷性白內障摘出及人工晶狀體（IOL）植入的最佳手術時機和手術方式。方法 40例（40眼）角膜穿通傷合并外傷性白內障患者， 急診行角膜縫合術后根據晶狀體損傷的程度選擇不同的手術時機， 分別于傷后當天～1個月行超聲乳化吸出術、I/A系統注吸術或囊外摘出術， 然后Ⅰ期或Ⅱ期植入不同型號的人工晶狀體， 觀察手術效果。結果 40眼術后裸眼視力0.05～0.1者12眼（30.0%）， 0.2～0.3者23眼（57.5%）， 0.4～0.8者5眼（12.5%）；手術后均無嚴重并發癥發生。結論 對于不同情況下外傷性白內障， 選擇最佳手術時機和合適型號的人工晶狀體， 大多能達到較理想的效果。

【關鍵詞】 角膜穿通傷；外傷性白內障；手術時機；人工晶狀體植入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.036

眼外傷是眼科常見急診疾病， 原因各種各樣， 常常給患者帶來極大的危害。外傷性白內障是角膜穿通傷最為常見的并發性致盲性眼病[1， 2]。往往伴有眼內出血、眼內異物、感染性眼內炎、晶狀體過敏性葡萄膜炎、繼發性青光眼等， 可對傷眼視力恢復產生嚴重的威脅。故一旦診斷明確， 臨床上如何把握好恰當地手術時機， 并適時植入人工晶狀體是爭取最大限度恢復視功能的重要保證[3]。目前對外傷性白內障摘除及人工晶狀體植入的時機和方法尚有不同的研究和觀點。現對2012年1月～2013年12月本院眼科收治角膜穿通傷合并外傷性白內障40例（40眼）的臨床資料進行回顧性分析和總結， 對手術時機和術式的選擇進行探討， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院眼科2012年1月～2013年12月收治住院的40例（40眼）角膜穿通傷合并外傷性白內障患者， 40例均單眼外傷， 右眼25例， 左眼15例；男35例， 女5例；年齡22～54歲， 平均年齡38歲。致傷原因：利器傷21例（52.5%）， 爆炸傷6例（15.0%）， 敲擊引起的碎屑擊傷13例（32.5%）。入院時間為傷后1 h～3 d， 其中1 d內入院者占絕大多數。傷口情況：角膜創口≤5 mm 32例， 6～10 mm 5例， >10 mm 3例。其中5例合并鞏膜裂傷（鞏膜傷口均位于角鞏膜緣， 約0.5～3 mm）， 15眼傷口不規則， 35例合并虹膜嵌頓或前房積血。術前視力光感者21例， 眼前手動～指數者8例， 指數～0.1者6例， 0.1～0.4者5例。入院后詳細詢問病史， 如受傷的時間、致傷物及其性質、距離， 特別是金屬性質（如鐵、銅等）， 以及在入院前處理情況等， 所有患者行眼部常規檢查、眼部B超檢查， 必要的做計算機斷層掃描（CT）， 排除眼內異物。40眼均于入院后2 h內行急診角膜修補縫合術。所有患者均在傷后當天～ 1個月的不同時間行超聲乳化吸出術、I/A系統注吸術或囊外摘出術將晶體皮質充分吸除干凈， 然后Ⅰ期或Ⅱ期植入不同型號的人工晶狀體。 術后隨訪1～6個月。

1. 2 手術方法

1. 2. 1 麻醉方式 全部患者均于表面麻醉或聯合球后神經阻滯麻醉或局部浸潤麻醉下進行手術。

1. 2. 2 角膜傷口的處理 40眼外傷性白內障患者均于入院后2 h內急診在手術顯微鏡下行角膜穿通傷口的清創縫合處理。1∶1 000的慶大霉素平衡鹽溶液沖洗結膜囊、傷口和脫出組織。除污染嚴重的虹膜予以剪除外， 盡量分離、還納脫出的虹膜組織， 為保持眼球的完整性， 用粘彈劑建立并恢復前房， 10-0尼龍線縫合角膜傷口， 注意縫線盡量避開視軸， 線結埋于角膜層間， 深度達角膜厚度的3/4～4/5， 間距1.5～2 mm， 埋藏線結。縫合完畢后用粘彈劑針頭從側切口在虹膜與傷口間檢查有無虹膜嵌頓粘連， 利用粘彈劑推擠虹膜， 將瞳孔成形。

1. 2. 3 白內障手術 根據患者的年齡和晶狀體皮質是否溢出的情況、是否有眼內炎癥反應等情況以及眼B超結果等多因素綜合考慮來判定白內障摘出的時機和手術方式以及是否Ⅰ期植入人工晶狀體。常規行超聲乳化吸出術、I/A系統吸出術或囊外摘出術， 并根據晶狀體前、后囊情況采取不同時機和方式行人工晶狀體植人術。如后囊破口<6 mm則斟酌人工晶狀體囊袋內植入， >6 mm者則行睫狀溝植入， 盡量將晶狀體襻的軸向與后囊破口的長軸垂直， 防止人工晶狀體固定不穩， 滑入玻璃體腔內；若囊殘留不多， 則行人工晶狀體懸吊術。本組40眼角膜穿孔傷合并外傷性白內障中， 有21眼（52.5%）在作角膜縫合同時聯合白內障摘出術， 在這21眼中Ⅰ期人工晶狀體植入5眼， 另外16眼于術后1個月余行Ⅱ期人工晶狀體植入；本組其余19眼（47.5%）分別在傷后1個月左右行晶狀體超聲乳化吸出術， I/A系統注吸術或囊外摘出術， 并Ⅰ期植入人工晶狀體。人工晶狀體囊袋內植入8眼（20.0%）， 睫狀溝植入21眼（52.5%）， 懸吊術11眼（27.5%）。術前人工晶狀體度數的測定以健康眼數據為依據。

2 結果

2. 1 術后視力 40眼術后裸眼視力0.05～0.1者12眼（30.0%）， 0.2～0.3者23眼（ 57.5%）， 0.4～0.8者5眼（12.5%）。

2. 2 術后并發癥 40眼術后有32眼角膜不同程度水腫和葡萄膜反應， 對癥治療后均在1周左右消退；3眼手術后第1～3天出現感染性眼內炎前期癥狀， 經多次眼內注藥術治療， 炎癥得到控制；12眼術后出現繼發性青光眼， 給予藥物降眼壓治療后眼壓控制在正常范圍；術后發現睫狀體脫離7眼， 其中2例范圍較大者進行手術修復， 另5例進行保守治療。

3 小結

角膜穿孔傷合并外傷性白內障， 應盡量在接診后立即施行角膜傷口的處理， 積極控制傷眼局部炎性反應， 并根據晶狀體受損傷的嚴重程度決定白內障摘出和人工晶狀體植入的時機， 通過適當的聯合或分次手術， 給傷眼的視功能恢復奠定良好的基礎。

參考文獻

[1] 李志勇.眼穿通傷臨床分析.中國現代藥物應用， 2010， 4（12）： 81-82.

[2] 徐國英. 外傷性白內障手術時機及手術方式的探討. 中華眼外傷職業眼病雜志， 2011， 33（1）：35-37.

[3] 萬靈， 吳崢崢. 眼球穿孔傷伴外傷性白內障患者一期與二期前段玻璃體切除術的效果比較. 眼外傷職業眼病雜志：附眼科手術， 2010， 32（6）：413-415.

[收稿日期：2016-01-18]