經皮經肝膽道硬鏡聯合鞘管治療肝膽管結石

區軍杰

【摘要】 目的 評價經皮經肝膽道硬鏡聯合鞘管治療肝膽管結石效果。方法 84例肝膽管結石患者， 隨機分為微創組與開腹組， 各42例。微創組采用經皮經肝膽道硬鏡聯合鞘管治療， 開腹組采用開腹手術肝部分切除治療， 對比兩組療效。結果 微創組手術時間、術中出血量、術中輸血量低于開腹組（P<0.05）， 微創組即刻結石殘留、最終結石殘留、復發膽管炎率（2.4%、4.8%、4.8%）低于開腹組（19.0%、23.8%、23.8%）（P<0.05）。結論 經皮經肝膽道硬鏡聯合鞘管治療肝膽管結石療效好， 盡管不能縮短住院時間， 但創傷小、取石率高， 可預防膽管炎復發。

【關鍵詞】 肝膽管結石；經皮經肝膽道硬鏡；鞘管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.022

我國是肝膽管結石高發國家， 發病率為1%～5%， 手術是主要治療方法， 但術后結石殘留率高達5%～29%， 亞洲地區術后結石復發率高達23%～34%， 肝膽管結石治療至今仍是一個富有挑戰的工作[1]。近年來， 內鏡技術飛速發展， 已成為肝膽管結石治療的主要方法， 可最大限度的降低手術風險、損傷。經皮肝膽道硬鏡結石清除率可達82%， 但并發癥發生率可達18%， 主要包括出血、膽瘺、膽道感染、腹膜炎等。近年來， 經皮經肝膽道硬鏡聯合鞘管技術快速發展， 但相關研究仍較少， 相關爭議較多， 本次研究就此進行探討， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年7月～2015年3月本院治療84例肝膽管結石患者， 其中男44例、女40例， 年齡48～84歲、

平均年齡（56.3±13.0）歲。病程4個月～11年、平均病程（3.5±1.2）年。合并基礎疾病22例， 主要為心血管疾病、呼吸系疾病、糖尿病。有膽道手術史26例。分型：Ⅰ型23例、Ⅱ型11例（a型10例、b型1例）、E型50例。合并膽總管結石28例。左葉肝結石56例， 右葉肝臟59例。納入標準：①均經超聲、CT、磁共振成像（MRI）、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）證實；②符合肝內膽管擴張、肝切除標準；③知情同意。排除標準：①不符合納入標準；②合并其他嚴重疾病， 不適合采取本次研究方法治療者。將患者隨機分為微創組與開腹組， 各42例。

1. 2 方法

1. 2. 1 微創組 采用經皮經肝膽道硬鏡聯合鞘管治療。在三維數字可視化系統指導下進行手術， 18例進行Ⅰ期經皮肝擴張膽道竇道硬質膽道鏡取石， 其余進行Ⅱ期取石。術前據三維重建模型， 精確穿刺膽管入路， 一般在劍突下右緣腹壁穿刺， B超聲或C型臂X縣級引導下放置8F導管引流。1周后， 靜脈麻醉或硬膜外麻醉， 原經皮肝膽道引流（PTBD）引流出， 擴大皮膚引流外口至6 mm， 置入斑馬導絲， 退出引流管， 沿導絲經皮入肝擴大經皮肝竇道， 直至16～18 F， 而后將鞘管倒在擴張器上， 送入肝內膽道， 拔出擴張器， 留下鞘管， 另一端留在體位， 建立竇道。以膽道鏡接生理鹽水， 導絲引入經鞘管抵達目標膽管， 尋找結石， 并碎石， 以水流“沖吸”碎石， 也可以網籃套取， 狹窄段膽管先進行擴張， 后電刀切開狹窄出再擴張， 遠端超過狹窄段留置14 F引流管。支撐導管留置8～11個月。術后據造影結果觀察結石殘留情況。

1. 2. 2 開腹組 進行開腹手術肝部分切除治療。在三維數字化重建后， 顯示結石大小、部位、形態、位置， 顯示結石與肝靜脈、門靜脈、肝動脈等重要血管關系， 個體化肝臟分段， 計算需切除肝臟體積， 進行肝葉切除。

1. 3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后住院時間、術后并發癥、結石殘留、結石復發、膽管炎復發、圍術期死亡情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術情況比較 微創組手術時間、術中出血量、術中輸血量低于開腹組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者預后情況比較 微創組即刻結石殘留、最終結石殘留、復發膽管炎率低于開腹組（P<0.05）。見表2。

3 討論

肝膽管手術技術基本成熟， 過去對于肝膽管結石治療爭議主要集中在微創、并發癥、復發與取石效率上的爭議， 采用膽道鏡治療微創， 但并發癥發生率仍較高， 取石效率難以讓人滿意， 結石復發率高， 采用開腹肝部分解除有助于預防復發， 但創傷大， 風險高， 且可能存在過度切除風險[2]。近年來， 隨著三維可視化技術的發展， 術前可明確的掌握肝膽系統解剖系統特點， 分析結石的大小、部位、鄰近關系等， 通過模擬手術， 制定最佳的碎石取石、肝切除方案， 實現精準肝部分切除， 手術應用價值大大提高[3]。但從本次研究來看， 經皮經肝膽道硬鏡聯合鞘管治療肝膽管結石盡管不能縮短住院時間、降低并發癥發生風險， 且手術時間、術中出血量、術中輸血量明顯縮短和減少， 有助于術后康復， 對患者耐受要求降低。盡管不能降低復發風險， 但微創組術中取石效率明顯提高， 且有助于降低復發膽管炎發生風險， 盡可能的保留完好的肝臟組織， 有助于改善患者長遠預后。對于非復雜肝膽管結石、下段肝膽管結石， 采用微創取石治療仍有比較優勢。

綜上所述， 經皮經肝膽道硬鏡聯合鞘管治療肝膽管結石療效好， 盡管不能縮短住院時間， 但創傷小、取石率高， 可預防膽管炎復發。

參考文獻

[1] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組. 肝膽管結石病診斷治療指南. 中華消化外科雜志， 2007， 6（2）：156-160.

[2] 范應方， 蔡偉， 方馳華. 肝臟分段解剖及其研究進展.中國實用外科雜志， 2014， 34（11）：1105-1108.

[3] 方馳華， 方兆山， 蔡偉， 等.肝膽管結石三維可視化診治平臺構建及臨床價值研究.中國實用外科雜志， 2015， 35（9）：974-976.

[收稿日期：2016-03-23]