基于系統(tǒng)思考的社區(qū)大腸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)化模型構(gòu)建

馬學(xué)東，王扣柱，密一愷，張幸娜，魏新萍，蔡雨陽(yáng)

?

·論著·

·方法學(xué)研究·

基于系統(tǒng)思考的社區(qū)大腸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)化模型構(gòu)建

馬學(xué)東，王扣柱，密一愷，張幸娜，魏新萍，蔡雨陽(yáng)

目的以社區(qū)大腸癌篩查為例，探索社區(qū)篩查系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化模型，為建立系統(tǒng)化的評(píng)估方案標(biāo)準(zhǔn)做準(zhǔn)備。方法于2015年7—8月，采用上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大腸癌篩查流程與2013—2015年社區(qū)大腸癌篩查的歷史數(shù)據(jù)，基于系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的系統(tǒng)思考方法，將系統(tǒng)中存在因果關(guān)系的各變量進(jìn)行梳理，構(gòu)建社區(qū)大腸癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)化模型。結(jié)果該社區(qū)篩查體系的標(biāo)準(zhǔn)化模型由政策、技術(shù)、供方和需方4個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成，系統(tǒng)的運(yùn)作由政策啟動(dòng)，經(jīng)供方在現(xiàn)有技術(shù)限制下按照政策制定的規(guī)則與需方發(fā)生交互，最終產(chǎn)生需方生命年、生命質(zhì)量、治療成本節(jié)約等方面的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)論大腸癌篩查體系的標(biāo)準(zhǔn)化模型可作為社區(qū)大腸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)體系中“服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系”下服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)的重要工具，為標(biāo)準(zhǔn)體系的運(yùn)行和持續(xù)優(yōu)化提供了可能。同時(shí)，本研究的系統(tǒng)分析結(jié)果及因果關(guān)系圖，可為社區(qū)開展其他惡性腫瘤篩查體系的分析提供借鑒。

腸腫瘤；系統(tǒng)模型；系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；篩查

馬學(xué)東，王扣柱，密一愷，等.基于系統(tǒng)思考的社區(qū)大腸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)化模型構(gòu)建[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(23)：2810-2813.[www.chinagp.net]

MA X D，WANG K Z，MI Y K，et al.Construction of standardized model for screening colorectal cancer in community based on systems thinking[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2810-2813.

CAIYu-yang，ResearchInstituteofCommunityMedicineandHealthManagement,SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity，Shanghai200030，China；E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn

社區(qū)篩查是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，是慢性疾病早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防的重要手段，對(duì)居民健康狀況的改善有重要意義。上海市于2012年底將本市發(fā)病增速最顯著的惡性腫瘤——大腸癌的篩查工作，作為重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，向全市常住人口中達(dá)到退休年齡段的居民提供免費(fèi)的“大腸癌危險(xiǎn)度評(píng)估”和“便隱血試驗(yàn)(FOBT)”檢查[1]。大腸癌篩查作為惡性腫瘤篩查中第一個(gè)納入公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目，將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，建立標(biāo)準(zhǔn)體系，對(duì)社區(qū)篩查工作的有序和高效開展具有重要意義。

社區(qū)大腸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)體系包括服務(wù)通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系、服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)體系和服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系[2]35。本研究組在《上海市居民大腸癌社區(qū)篩查規(guī)范》上海市地方衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)研項(xiàng)目中，初步形成了《居民大腸癌社區(qū)篩查服務(wù)規(guī)范》，對(duì)服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系中的服務(wù)規(guī)范和服務(wù)提供規(guī)范進(jìn)行了制定[2]68-72。

如何評(píng)估篩查服務(wù)的效率及效果，找到各系統(tǒng)間相互的因果關(guān)系，從而明確成本投入和篩查效果之間的關(guān)系，搜尋最佳方案，從而在《上海市居民大腸癌社區(qū)篩查規(guī)范》基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)改進(jìn)的措施，是亟須解決的問(wèn)題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的技術(shù)應(yīng)用問(wèn)題具有多系統(tǒng)交互、評(píng)價(jià)多維度的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)不能準(zhǔn)確評(píng)估變量間的復(fù)雜關(guān)系。因此，本研究引入“系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)(system dynamics)”的方法，系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)是以反饋控制理論為基礎(chǔ)，以計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)為手段，主要用于研究復(fù)雜系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能與動(dòng)態(tài)行為之間的關(guān)系。其擅長(zhǎng)處理長(zhǎng)期性和周期性的問(wèn)題，在數(shù)據(jù)不足及某些參量難以量化時(shí)，以反饋環(huán)為基礎(chǔ)依然可以做一些研究[3-4]。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)是一種對(duì)復(fù)雜時(shí)變系統(tǒng)進(jìn)行仿真模擬的有效方法，在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面已有較多的探索[5-9]。

系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)對(duì)問(wèn)題的理解，是基于系統(tǒng)行為與內(nèi)在機(jī)制間的相互關(guān)系，并且通過(guò)系統(tǒng)思考和構(gòu)建動(dòng)態(tài)模型而獲得。本研究通過(guò)文獻(xiàn)查閱和系統(tǒng)思考，結(jié)合公共衛(wèi)生專家和標(biāo)準(zhǔn)化專家的指導(dǎo)，對(duì)社區(qū)大腸癌篩查體系進(jìn)行系統(tǒng)分析，構(gòu)建因果關(guān)系，形成社區(qū)大腸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)化模型，為下一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。

1　材料與方法

1.1材料采用上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大腸癌篩查流程與2013—2015年社區(qū)大腸癌篩查的歷史數(shù)據(jù)。

1.2研究方法

1.2.1系統(tǒng)思考2015年7—8月，研究小組邀請(qǐng)社區(qū)大腸癌篩查一線執(zhí)行人員2名、篩查數(shù)據(jù)庫(kù)管理人員1名、公共衛(wèi)生專家1名、具備綜合標(biāo)準(zhǔn)化工程師資質(zhì)的社區(qū)管理層1名共同參與研討會(huì)。基于現(xiàn)有的《居民大腸癌社區(qū)篩查服務(wù)規(guī)范》，以頭腦風(fēng)暴形式開展系統(tǒng)思考，對(duì)社區(qū)大腸癌篩查體系的總體結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，并對(duì)社區(qū)大腸癌篩查的流程及技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行梳理，明確大腸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)體系中各變量間的因果關(guān)系。由社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師記錄和存儲(chǔ)上述結(jié)果。

1.2.2模型構(gòu)建方法以Microsoft Visio 2010版作為繪圖工具，根據(jù)系統(tǒng)思考形成的因果關(guān)系和系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，繪制各變量因果關(guān)系圖。

2　結(jié)果

2.1社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)結(jié)構(gòu)社區(qū)大腸癌篩查是根據(jù)《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查實(shí)施方案》，由財(cái)政局負(fù)責(zé)安排落實(shí)專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，人保局負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)保政策予以支持和保障，疾病預(yù)防控制中心對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員開展培訓(xùn)和質(zhì)控，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施篩查項(xiàng)目的健康教育和宣傳發(fā)動(dòng)、危險(xiǎn)度評(píng)估和FOBT、隨訪、信息收集錄入等工作[1]。因此，對(duì)于上海市的社區(qū)大腸癌篩查體系，應(yīng)包括4個(gè)相關(guān)方，即政府(財(cái)政局、人保局)、疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居民。結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系的組成特點(diǎn)，可將社區(qū)大腸癌篩查體系劃分為如下4個(gè)子系統(tǒng)(見圖1)。

一是政策子系統(tǒng)。由區(qū)域政府、疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供資金、培訓(xùn)、考核辦法、人員安排等支持，是整個(gè)篩查體系的基礎(chǔ)，為篩查體系的運(yùn)行提供資源保障和運(yùn)行規(guī)則。

二是技術(shù)子系統(tǒng)。由當(dāng)下醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定，通過(guò)篩查手段的靈敏度和特異度，確診方法的靈敏度和特異度，治療手段的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性等，對(duì)篩查體系的運(yùn)行效率產(chǎn)生影響。

三是供方子系統(tǒng)。在政策和技術(shù)子系統(tǒng)的驅(qū)動(dòng)下，供方獲得待遇支持、培訓(xùn)支持，并在與需方發(fā)生交互的過(guò)程中獲得社會(huì)榮譽(yù)(需方對(duì)供方的認(rèn)可)，這些共同影響供方的供給效率，并進(jìn)一步影響篩查體系的運(yùn)行效率。

四是需方子系統(tǒng)。在政策和技術(shù)子系統(tǒng)的驅(qū)動(dòng)下，需方與供方通過(guò)多次交互，逐漸形成對(duì)篩查的認(rèn)知和需求，以及對(duì)供方的回應(yīng)和依從，并最終實(shí)現(xiàn)篩查體系的運(yùn)行。

圖1　社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

2.2社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關(guān)系

2.2.1政策子系統(tǒng)社區(qū)大腸癌篩查的啟動(dòng)因素是大腸癌篩查政策，包含政策本身和相關(guān)的指導(dǎo)文件和經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備。政策子系統(tǒng)是整個(gè)篩查體系的基礎(chǔ)，為篩查體系的運(yùn)行提供資源保障和運(yùn)行規(guī)則。其中，資源保障包括：一是資金保障，由政府根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公衛(wèi)條線提報(bào)的社區(qū)篩查年預(yù)測(cè)人數(shù)進(jìn)行資金匹配，同時(shí)根據(jù)對(duì)社區(qū)執(zhí)行人的考核結(jié)果(質(zhì)量考核和數(shù)量考核)進(jìn)行資金撥付；二是政策宣傳保障，由政府通過(guò)媒體宣傳影響居民對(duì)社區(qū)大腸癌篩查的回應(yīng)和依從；三是其他保障，包括對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員提供培訓(xùn)等支持。運(yùn)行規(guī)則包括考核規(guī)則、社區(qū)篩查及后續(xù)流程等。

2.2.2供方和技術(shù)子系統(tǒng)在政策啟動(dòng)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按約定的運(yùn)行規(guī)則為符合條件的居民提供篩查服務(wù)：首先，投入人力資源，開展健康教育、FOBT、指檢和大腸癌危險(xiǎn)度評(píng)估等服務(wù)，以及進(jìn)行信息管理等，對(duì)符合條件的居民(40歲及以上的常住居民)進(jìn)行社區(qū)初篩；其次，公衛(wèi)條線人員將社區(qū)初篩結(jié)果整理后發(fā)送給家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通知社區(qū)篩查陽(yáng)性的居民轉(zhuǎn)診，進(jìn)行腸鏡檢查；再次，按照社區(qū)要求到指定單位進(jìn)行腸鏡檢查的居民，社區(qū)為其報(bào)銷腸鏡檢查費(fèi)用，而腸鏡檢查的結(jié)果，社區(qū)則通過(guò)合作單位檢查結(jié)果反饋和居民隨訪獲得；最后，對(duì)于篩查結(jié)果為陽(yáng)性的居民，社區(qū)為其提供隨訪和健康管理服務(wù)。

在供方運(yùn)行過(guò)程中，技術(shù)作為供方運(yùn)行效率的重要影響因素，對(duì)社區(qū)篩查出的陽(yáng)性人數(shù)產(chǎn)生直接影響，對(duì)后續(xù)接受腸鏡檢查人數(shù)等數(shù)據(jù)產(chǎn)生間接影響。

2.2.3需方子系統(tǒng)在供方運(yùn)作下，居民基于自身對(duì)大腸癌篩查的認(rèn)知以及對(duì)社區(qū)的依從性，選擇自己是否參與社區(qū)篩查；并在后續(xù)的腸鏡檢查中，基于自身是否收到醫(yī)師建議、對(duì)腸鏡檢查疼痛的恐懼、檢查醫(yī)院的距離遠(yuǎn)近等，決定自己是否進(jìn)行腸鏡檢查[10-11]；在獲得腸鏡檢查病變結(jié)果時(shí)，由于居民病情和治療情況的不同，會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生治療成本、生命年和生命質(zhì)量的差異。

根據(jù)上述分析，最終得到社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關(guān)系圖(見圖2)。

注：FOBT=便隱血試驗(yàn)

圖2社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關(guān)系圖

Figure 2Causal diagram of colorectal cancer screening system in community

3　討論

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，從政策發(fā)動(dòng)，到服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)范執(zhí)行，最后開展項(xiàng)目的多維評(píng)估(包含項(xiàng)目的成本-效益，服務(wù)的效率以及技術(shù)的可推廣性等)，是一個(gè)復(fù)雜而多變的系統(tǒng)工程。本研究采用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)作為思考的理論基礎(chǔ)，形成的社區(qū)篩查體系總體結(jié)構(gòu)和因果關(guān)系圖，是在公共衛(wèi)生專家、標(biāo)準(zhǔn)化專家、中心大腸癌篩查執(zhí)行人等多方參與下，圍繞社區(qū)篩查主流程(社區(qū)年預(yù)測(cè)人數(shù)→初篩人數(shù)→陽(yáng)性人數(shù)→腸鏡檢查人數(shù)→病變?nèi)藬?shù))，經(jīng)過(guò)三輪修訂最終形成。研究中將政策、技術(shù)、供方、需方作為一個(gè)系統(tǒng)下的各子系統(tǒng)，開展系統(tǒng)思考，構(gòu)建定性標(biāo)準(zhǔn)化模型，將系統(tǒng)內(nèi)的各變量因果關(guān)系進(jìn)行平面化展現(xiàn)，可以認(rèn)為是解決區(qū)域復(fù)雜性衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估問(wèn)題的有效路徑。其中，各子系統(tǒng)影響因素的納入，充分結(jié)合當(dāng)前對(duì)該問(wèn)題的研究進(jìn)展，為進(jìn)一步解釋模型內(nèi)各變量的精確關(guān)系并開展系統(tǒng)仿真奠定了基礎(chǔ)。

本研究構(gòu)建社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關(guān)系圖，揭示了從政策啟動(dòng)開始，至效益評(píng)價(jià)為止的因果關(guān)系，為社區(qū)大腸癌篩查效果評(píng)價(jià)及產(chǎn)生效果的原因分析提供了理論框架。具體來(lái)講，一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以借助該因果關(guān)系圖，對(duì)篩查啟動(dòng)、執(zhí)行、評(píng)價(jià)過(guò)程的完整性進(jìn)行審核；另一方面，當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)某一環(huán)節(jié)篩查結(jié)果不佳時(shí)，可借助該因果關(guān)系圖，結(jié)合執(zhí)行人、居民訪談等手段，剖析影響該結(jié)果產(chǎn)生的眾多原因，尋找產(chǎn)生問(wèn)題的主要原因，為后續(xù)服務(wù)改進(jìn)提供建議。在本研究因果關(guān)系圖的指導(dǎo)下，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歷年大腸癌篩查數(shù)據(jù)，將社區(qū)篩查作為一個(gè)完整的體系，以定性分析為先導(dǎo)、定量分析為支持，通過(guò)成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析[12]及其因果分析，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置有重要的指導(dǎo)意義。

本研究的系統(tǒng)分析結(jié)果，可以作為社區(qū)大腸癌篩查標(biāo)準(zhǔn)體系中“服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系”下服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)的重要內(nèi)容，為社區(qū)開展其他惡性腫瘤篩查體系的落地和不斷優(yōu)化提供了可能。

作者貢獻(xiàn)：馬學(xué)東進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王扣柱進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；密一愷、張幸娜進(jìn)行因果關(guān)系圖分析和繪制；魏新萍和蔡雨陽(yáng)進(jìn)行系統(tǒng)分析及質(zhì)量控制。

本文無(wú)利益沖突。

[1]上海市衛(wèi)生局，上海市財(cái)政局，上海市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于組織開展本市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目“上海市社區(qū)居民大腸癌篩查”的通知[EB/OL].(2013-12-02)[2015-05-20].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai132121.html.

[2]全國(guó)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì).GB/T 24421-2009服務(wù)業(yè)組織標(biāo)準(zhǔn)化工作指南[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2010.

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(本文編輯：賈萌萌)

Construction of Standardized Model for Screening Colorectal Cancer in Community Based on Systems Thinking

MAXue-dong，WANGKou-zhu，MIYi-kai，ZHANGXing-na，WEIXin-ping，CAIYu-yang.

ShanghaiMinhangDistrictGumeiCommunityHealthCenter，Shanghai201102，China

WEIXin-ping，ShanghaiMinhangDistrictGumeiCommunityHealthCenter，Shanghai201102，China；E-mail：weixinping878@sohu.com

ObjectiveThis study aimed to establish a standardized model for colorectal cancer screening in community，which can provide reference for construction of systematic evaluation criteria.MethodsFrom July to August 2015，the colorectal cancer screening process which used in Shanghai Minhang District Gumei Community Health Center，and historical data of colorectal cancer screening in community from 2013 to 2015 were adopted，systems thinking method which based on the system dynamics was used，various variables which had causal relationship with each other were taken into account，then a standardized model for colorectal cancer screening in community was established.ResultsThe standardized model for colorectal cancer screening in community was made up of 4 subsystems，which included policy，technology，supply-side and demand-side.The policy subsystem droved the screening system into operation and the supply-side launched regular events for screening colorectal cancer on the demand-side，which shaped complex causal relationships under the constraints of policy and technology subsystems.The final indicators of health economics evaluation included the years of life，quality of life，treatment cost savings and so on.ConclusionThe standardized model for colorectal cancer screening will help communities to improve the screening system of the colorectal cancer and offer a possibility to get the system optimized continuously by service evaluation.And the system analysis result and causality diagram also provide references for other cancer screening in communities with standardized process.

Intestinal neoplasms；System model；System dynamics；Community health services；Screening

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)課題(2013AA020418)——區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息互通共享關(guān)鍵技術(shù)與新醫(yī)療模式示范工程的研究；國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)第二批社會(huì)管理和公共服務(wù)綜合標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)項(xiàng)目(上海閔行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn))；上海市衛(wèi)計(jì)委2014年地方衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)研制項(xiàng)目(上海市居民大腸癌社區(qū)篩查規(guī)范)；上海市衛(wèi)計(jì)委2015年科研課題項(xiàng)目(201540230)

201102上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(馬學(xué)東，王扣柱，魏新萍)；上海交通大學(xué)社區(qū)醫(yī)學(xué)與健康管理研究所(密一愷，張幸娜，蔡雨陽(yáng))，公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系(蔡雨陽(yáng))

魏新萍，201102上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：weixinping878@sohu.com

蔡雨陽(yáng)，200030上海市，上海交通大學(xué)社區(qū)醫(yī)學(xué)與健康管理研究所，公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系；E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.014

2016-04-07；

2016-06-20)