鼻內鏡下電凝止血聯合中藥吹鼻治療隱匿區鼻出血臨床觀察

吳俊慧 任全偉 雷霞（重慶市中醫院，重慶400021）

鼻內鏡下電凝止血聯合中藥吹鼻治療隱匿區鼻出血臨床觀察

吳俊慧 任全偉 雷霞△
（重慶市中醫院，重慶400021）

目的觀察鼻內鏡下雙極電凝止血聯合中藥吹鼻治療隱匿區鼻出血的臨床療效。方法80例患者隨機數字表法分為觀察組與對照組，各40例。觀察組采用鼻內鏡下雙極電凝止血聯合中藥（三七粉）吹鼻進行治療。對照組采用鼻內鏡下雙極電凝止血聯合鼻腔填塞進行治療，比較兩組治療后手術相關指標、預后及生活質量評分等差異。結果觀察組術中出血量、手術時間均明顯短于對照組（P＜0.05），而止血時間兩組比較差別不大（P＞0.05）。治療后觀察組首次出血時間、術后3個月內鼻出血次數均短于對照組（均P＜0.05）。觀察組主觀嗅覺減弱率低于對照組（P＜0.05）。治療后觀察組軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活狀態等生活質量評分均高于對照組（P＜0.05）。結論鼻內鏡下雙極電凝止血聯合中藥吹鼻治療隱匿區鼻出血可減少患者術中出血量、縮短手術時間、防止術后復發和改善嗅覺，提高患者生活質量。

鼻出血電凝止血三七中藥吹鼻鼻內鏡檢查

隱匿區鼻出血又被稱為頑固性鼻出血［1］、難治性鼻出血［2］，是指鼻鏡、額鏡、鼻內鏡檢查難以發現的鼻腔解剖死角的出血，屬中醫學“鼻衄”范疇。隱匿區鼻出血病情兇險且難以準確找到出血點，是耳鼻喉科急癥之一［3］，如處理不及時或不當可致嚴重并發癥甚至窒息死亡，常用止血方法包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞、動脈栓塞、動脈結扎等，盲目鼻腔填塞可給患者帶來極大的痛苦，而動脈栓塞、動脈結扎等方法經濟成本較高。如何有效止血、減少副損傷及提升患者生活質量仍是耳鼻喉科醫生急需解決的問題。本研究采用鼻內鏡下雙極電凝止血聯合中藥吹鼻治療隱匿區鼻出血40例，取得良好療效。現報告如下。

1　資料和方法

1.1病例選擇所選病例均為單側發病，排除因肝腎功能異常和嚴重血液疾病而導致鼻出血者。

1.2臨床資料選取2010年1月至2015年12月重慶市中醫院耳鼻喉科就診的隱匿區鼻出血患者80例，年齡19～87歲；病程1～7 d。按隨機數字表法分為觀察組與對照組各40例。觀察組男性24例，女性16例；年齡（39.41±9.57）歲；病程（1.13±6.67）d。對照組男性23例，女性17例；年齡（40.82±8.26）歲；病程（1.82±5.47）d。兩組年齡、性別和平均病程比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3治療方法所有患者端坐位，鼻內鏡下取出鼻腔填塞物，用吸引管吸出鼻腔及鼻咽部殘留血凝塊、血性分泌物。用浸有1%丁卡因加1%腎上腺素的棉片收縮鼻腔，根據棉片血染情況大致判斷出血部位。鼻內鏡下發現確切出血點后，以雙極電凝處理出血點，治療時間為2～3 s，使組織凝固即可。如遇出血部位隱匿，器械無法到達時，可用鼻中隔剝離子將中、下鼻甲骨折移位，擴大操作空間。出血洶涌無法看清出血點者，先以棉片壓迫，沿出血方向邊吸引邊撤棉片。若發現動脈性出血點，先在出血血管周圍環形燒灼，最后再處理血管斷端。對未發現確切出血點者，可直接在后鼻孔上方1～1.5 cm（蝶腭動脈）處電凝。觀察組患者電凝止血后，以直徑0.3 cm吸引管前端沾取0.1 g三七粉，吸引管后端接波氏球球囊，在鼻內鏡引導下，將吸引管前端對準電凝后的出血點，擠壓波氏球球囊，使三七粉均勻黏附于鼻黏膜表面，同法于手術結束后的48 h內分早、中、晚，各中藥吹鼻1次。對照組電凝止血后予適當大小膨脹海綿進行加固填塞，膨脹海綿填塞48 h后取出。

1.4觀察指標1）手術相關指標：兩組治療術中出血量、止血時間及手術時間。2）預后情況：兩組治療后首次出血時間、術后3個月內鼻出血次數以及主觀嗅覺減弱例數。3）生活質量綜合評分：參考生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）［4］，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態4方面，其分值越高，生活質量越好。

1.5統計學處理應用SPSS22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術相關指標比較見表1。結果示，觀察組術中出血量、手術時間均明顯短于對照組（P＜0.05），而止血時間兩組比較差別不大（P＞0.05）。

表1　兩組手術相關指標比較?

2.2兩組預后及主觀嗅覺減弱情況比較見表2、表3。結果示，觀察組治療后首次出血時間、術后3個月內鼻出血次數均短于對照組（均P＜0.05）。觀察組主觀嗅覺減弱率低于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組預后情況比較?

表3　兩組主觀嗅覺減弱比較（n）

2.3兩組生活質量綜合評分比較見表4。結果示，治療后觀察組軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活狀態等生活質量評分均高于對照組（P＜0.05）。

表4　兩組治療后生活質量綜合評分比較（±s）

表4　兩組治療后生活質量綜合評分比較（±s）

組別社會功能物質生活狀態觀察組59.17±4.39△52.89±6.26△對照組45.29±5.25 34.51±3.55 n 40 40軀體功能心理功能65.61±8.40△67.84±6.72△47.35±4.46 46.41±3.61

3　討論

隱匿區鼻出血，其出血點多位于鼻腔深部或鼻腔解剖結構死角，位置隱蔽、深在，若同時合并鼻中隔不規則偏曲、中鼻甲反折、泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等則會進一步增加查找出血點的難度［5］，有效借助直徑較細的耳鏡或將中、下鼻甲骨折移位、適當放寬鼻中隔矯正術的適應證有助于查找隱匿出血點，但出血靜止期血管斷端回縮或經多次填塞導致黏膜彌漫性出血、進行期出血持續增多導致鏡頭沾染等因素又進一步增加出血點查找的難度。部分患者因長期、反復鼻出血和多次鼻腔填塞而無法正常工作、產生情緒疾病［6］，給患者帶來較大痛苦且增加了鼻腔甚至顱腦感染風險，對高齡合并心腦血管疾病者可由于鼻腔填塞而導致缺氧、加重病情［7］。正因如此，如何有效止血的同時減少副損傷及提升患者術后生活質量仍是耳鼻喉科醫生急需解決的問題［8-11］。

鼻出血屬中醫學“鼻衄”范疇，鼻衄最早見于《內經》，始稱“衄”，如《靈樞·百病始生》“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血”。中藥吹鼻是中醫外治法治療鼻出血的有效方式，在傳統方法的操作過程中由于器械和視野的限制，僅應用于前鼻孔出血的治療。本研究對中藥吹鼻進行適當改良，借助鼻內鏡的引導，選用前端沾有三七粉的吸引管對準電凝后的出血點進行吹鼻，起到良好療效。三七在《中藥大辭典》（1997年版）明確指出“三七功用補血，去瘀損，止血衄，能通能補，功效最良，是方藥中之最珍貴者。三七生吃，去瘀生新，消腫定痛，并有止血不留瘀血，行血不傷新血的優點；熟服可補益健體”。其所含三七素具有較好水溶性，能明顯增加血小板數量［12-14］，誘導血小板凝血而縮短凝血時間。

本研究結果示，觀察組術中出血量、手術時間均少于對照組，因為可能與對照組采用鼻腔填塞，而隱匿區鼻出血的特殊出血位置導致鼻腔填塞過程不可避免的進一步損傷鼻黏膜和增加手術時間，甚至導致電凝后的出血點再次出血有關。觀察組術后首次出血時間、術后3個月內鼻出血次數以及主觀嗅覺減弱率均優于對照組。鼻出血治療過程中易出現病變血管封閉不佳，可致出血時間延長且出血量增加［15］，三七能明顯增加血小板數量，使凝血時間縮短，同時中藥吹鼻治療方法有無礙于鼻腔通氣的特點，從而使觀察組預后明顯優于對照組。隱匿區鼻出血患者因反復的鼻出血和鼻腔填塞，對再次鼻腔填塞大多存在心理及情緒障礙，直接導致其生活質量下降，觀察組治療方案的無創性更易于被患者接受，對照組術后鼻腔填塞及填塞物取出時的二次損傷風險進一步降低患者生活質量，這是觀察組患者術后生活質量評分顯著高于對照組的主要原因。

綜上所述，鼻內鏡下電凝止血聯合改良式中藥吹鼻法治療隱匿區鼻出血的療效較好，其可減少術中出血量、縮短手術時間，同時中藥吹鼻法操作過程相對無創性和吹鼻藥物止血作用，可有效降低鼻腔填塞所帶來的二次損傷風險，從而防止術后復發及改善患者嗅覺，提高患者生活質量。

［1］王惠亭，桑建中，張國正.鼻內鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（8）：694-695.

［2］楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（5）：360-363.

［3］Reaven D，Kharasch M，Pettineo C，etal.Managementof posteriorepistaxis［J］.Acad EmergMed，2008，15（6）：585.

［4］佚名.生活質量綜合評定問卷［J］.臨床薈萃，2009，24（9）：763.

［5］劉建設，鐘剛，王彥君.鼻內鏡下治療難治性鼻出血163例回顧性分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（11）：590-592.

［6］傅則名，文連姬，趙胤，等.Nd：YAG激光治療耳鼻咽喉囊腫123例療效觀察［J］.激光雜志，2014，35（2）：73.

［7］Harvey RJ，Kanagalingam J，Lund VJ.The impact of septodermoplasty and potassium-titanyl-phosphate（KTP）laser therapy in the treatment of hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis［J］.American Journal of Rhinology，2008，22（2）：182-187.

［8］劉明德，劉成華.中西醫結合治療頑固性鼻出血30例［J］.中國中醫急癥，2006，15（7）：791-792.

［9］王麗，王麗華，周玉英.頑固性鼻出血發病特征及臨床分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（9）：649.

［10］劉剛，鄧雅玲，楊海剛，等.鼻內鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機對照試驗［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2014，21（1）：34.

［11］唐曉旭，李佳莉.難治性鼻出血臨床治療研究進展［J］.人民軍醫，2015，58（8）：952.

［12］徐冬英，潘會君.三七止血作用的研究進展［J］.現代醫藥衛生，2008，24（2）：224-225.

［13］李冠烈.三七的現代研究與進展［C］.第5次中西醫結合新進展學術研討會，2007.

［14］王珍，楊靖立，宋書杰，等.三七素對凝血功能的影響及止血機制［J］.中國新藥雜志，2014，23（3）：356.

［15］Vreman S，Wiemer P，Keesler R I.Bleeding in the subarachnoid space：a possible complication during laser therapy forequine progressive ethmoid haematoma［J］.Tijdschrift Voor Diergeneeskunde，2013，138（138）：30-33.

R765.23文獻標志碼：B

1004-745X（2016）07-1425-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.055

（電子郵箱：2158699255@qq.com）

2016-05-04）