重癥醫學科多重耐藥菌感染分析與防控措施

李勝云　郭淵博　劉彩紅　白冰　李俊艷　徐岷　文建國　王秋亞

(鄭州大學第一附屬醫院　河南 鄭州　450052)

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·論著·

重癥醫學科多重耐藥菌感染分析與防控措施

李勝云郭淵博劉彩紅白冰李俊艷徐岷文建國王秋亞

(鄭州大學第一附屬醫院河南 鄭州450052)

目的通過對重癥醫學科多重耐藥菌(MDRO)感染實施監督和管理，使醫院MDRO感染得到預防和控制。方法醫院感染管理科通過“醫院感染實時監測系統”監測到重癥醫學科發生3起MDRO感染，對該3起MDRO感染及時進行調查和追蹤研究。結果3起MDRO感染包括社區感染和醫院感染，醫院感染患者不是由社區感染傳染所致，且3起事件均不屬于醫院感染暴發。結論通過對MDRO感染分析，使得院感的管理和監測水平得到切實提高，有效預防和控制醫院MDRO感染的發生。

醫院感染；社區感染；醫院感染暴發；多重耐藥菌；預防；控制

重癥醫學科的患者大多有著嚴重的基礎疾病，接受各種侵入性操作和治療，應用各種抗菌藥物及免疫抑制劑，因此容易發生多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)引起的醫院感染，從而導致住院費用及住院時間增加，病情加重甚至導致死亡。同時MDRO已逐漸成為醫院感染的重要病原菌。因此，預防和控制MDRO引起的醫院感染，加強MDRO感染管理已成為院內感染備受關注的問題[1]。鄭州大學第一附屬醫院重癥醫學科于2012年12月起應用“醫院感染實時監測系統”監測本科MDRO感染情況，對連續發生的3起MDRO感染患者進行調查，甄別其真假暴發，并探討其發生的危險因素，從而有效避免MDRO的蔓延，達到預防和控制醫院MDRO感染發生的目的。具體如下。

1　對象與方法

1.1對象2013年1月至2013年6月通過“醫院感染實時監測系統”監測到鄭州大學第一附屬醫院重癥醫學科發生MDRO感染事件3起，共15例患者。

1.2方法通過“醫院感染實時監測系統”監測重癥醫學科所有病例，收集痰標本送檢陽性結果中短期內出現相同病原體的病例，對每位感染患者進行調查分析，追蹤到患者解除隔離或好轉出院，并追蹤觀察同期該病區住院患者有無相同病例出現。

1.3診斷標準

1.3.1MDROMDRO是指對臨床使用的至少3種以上抗菌藥物同時存在耐藥的細菌[2]。

1.3.2醫院感染參照美國CDC/NHSN醫療保健相關感染的監測定義和急性醫療機構感染的分型標準(2009年版)。醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得并在出院后發生的感染，不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。

1.3.3社區獲得性感染社區獲得性感染指在醫院外罹患的感染，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內發病。

1.3.4醫院感染暴發參照《醫院感染暴發報告及處置管理規范的通知》(衛醫政發[2009]73號)，醫院感染暴發指在醫療機構或其科室的患者中短時間內發生3例以上同種或同源感染病例的現象。

2　結果

2.1PICU連續發生4例肺炎克雷伯菌感染患者的調查結果2013年3月5日至2013年3月9日5 d內PICU送檢痰標本培養結果發現4例肺炎克雷伯菌感染患者，均為下呼吸道感染。通過調查發現，3例屬于社區感染，1例屬于醫院感染，追蹤到患者解除隔離或好轉出院，并追蹤觀察同期該病區均無相同病例出現。調查結果見表1。藥敏結果見表2。

表1　PICU連續發生4例肺炎克雷伯菌感染患者的調查結果

表2　PICU 4例肺炎克雷伯菌感染患者送檢標本藥敏結果

2.2RICU連續發生7例鮑曼不動桿菌感染患者的調查結果2013年3月18日至2013年3月22日5 d內RICU送檢痰標本培養結果發現7例鮑曼不動桿菌感染患者，均屬于下呼吸道感染。及時進行調查，其中4例屬于社區感染，3例屬于醫院感染，均不是在RICU感染，分別在心外科二病區、腫瘤三病區、骨科二病區發生醫院感染后轉入RICU進行治療，追蹤到患者解除隔離或好轉出院，并追蹤觀察同期該病區均無相同病例出現。調查結果見表3，藥敏結果見表4。

表3　RICU連續發生7例鮑曼不動桿菌感染患者調查結果

表4　RICU 7例鮑曼不動桿菌感染患者送檢標本藥敏結果

2.3RICU 1 d內連續4例銅綠假單胞菌感染患者的調查結果2013年6月4日1 d內RICU送檢痰標本培養結果發現4例銅綠假單胞菌感染患者，均屬于下呼吸道感染。及時進行調查，4例均屬于社區感染，不是醫院感染，收入院時已發生下呼吸道感染，入住 RICU進行治療，追蹤到患者解除隔離或好轉出院，并追蹤觀察同期該病區均無相同病例出現。調查結果見表5，藥敏結果見表6。

3　討論

3.1社區獲得性和醫院獲得性MDRO感染MDRO常見的種類中革蘭陰性桿菌最多，如銅綠假單胞菌等。屬于革蘭陽性菌的有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、萬古霉素耐藥腸球菌等[2]。霍亂孤菌、淋球菌等同樣也屬于MDRO[3-4]。1992年美國醫院感染監測系統數據顯示，金黃色葡萄球菌中MRSA所占比例從35.9%增加至2003年的64.4%；美國疾病預防控制中心在1996年報道醫院VRE感染病例的比例從17.9%增加至2004年的31.3%。該數據說明，耐藥菌的流行在國外呈加速狀態。同時，在國內耐藥菌情況也日趨嚴重。2010年我國衛生部發布了全國細菌耐藥網監測結果，其顯示對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌的檢出率為89.4%, 腸桿菌屬細菌對大多數被測抗菌藥物的敏感率為50.0%，鮑氏不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率進一步增加[5]。由于不合理地使用大量廣譜抗菌藥物，出現大量的MDRO，醫院感染管理如果不加強防控，那么MDRO將會在醫院內傳播，甚至導致醫院感染暴發[6-7]。重癥醫學科患者MDRO感染增多更加明顯。

表5　RICU 1 d內連續4例銅綠假單胞菌感染患者調查結果

表6　RICU 4例銅綠假單胞菌感染患者送檢標本藥敏結果

社區獲得性和醫院獲得性感染在病原體及抗生素耐藥性方面均存在一定差異。國內研究顯示，社區獲得性肺炎的病原菌主要以肺炎鏈球菌為主，共占73.5%以上，醫院獲得性肺炎主要以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主，占56.3%以上，兩者病原菌構成差異較大，耐藥譜也不相同[8]。社區獲得性MDRO感染一旦向醫院蔓延，不同種類的細菌相互接觸，通過進一步轉導和轉化造成耐藥基因在細菌間傳播，產生新的MDRO，將給臨床治療帶來嚴重影響，進一步導致住院費用增高，并使治療更困難，因此應引起足夠的關注。

本研究中MDRO感染細菌分布也與上述研究相符。PICU連續發生4例多重耐藥的肺炎克雷伯菌感染患者，其中3例屬于社區感染，1例屬于醫院感染，該例醫院感染患者和3例社區感染患者來自不同的病室，不同組主管醫生，抗菌藥物敏感結果不同，因此認為該例醫院感染患者不是由這3例社區感染患者傳染所致。RICU連續發生7例多重耐藥的鮑曼不動桿菌感染患者，其中4例屬于社區感染，3例屬于醫院感染，該3例醫院感染患者分別在心外科二病區、腫瘤三病區、骨科二病區發生醫院感染后轉入RICU進行治療，與4例社區感染患者來自不同病室，不同組主管醫生，抗菌藥物敏感結果不同，因此認為該3例醫院感染患者不是由這4例社區感染患者傳染所致。RICU 1 d內連續發生4例多重耐藥的銅綠假單胞菌感染患者，均屬于社區感染，該4例患者基礎病較重，入院時已感染MDRO，本病區的醫務人員嚴格執行本科室的規定，做到早期送檢標本、早期發現感染患者、早期進行隔離。據此，我們得出結果，本研究所有院內感染均不是由社區感染傳染所致。

3.2MDRO感染暴發醫院感染暴發危害性大，對患者造成嚴重后果，甚至威脅生命。因此，一旦出現醫院感染暴發，必須立即開展流行病學調查，查明感染源，并切斷傳播途徑，最大限度減輕其所帶來的嚴重后果。醫院感染暴發分真假暴發，如何鑒別是醫院感染管理工作的重要一環，包括感染病原菌同源性的追蹤、微生物檢測的監控、采集標本的技術、調查數據的準確性等。重癥醫學科患者易發生醫院感染，甄別MDRO感染真假暴發顯得尤為重要。本文應用“醫院感染實時監控”對每日臨床標本檢驗結果進行監控，能夠及時發現送檢標本微生物檢查陽性病例，并設立專職負責人員進行數據監控及制定相應措施。通過醫院感染實時監控及病史追蹤，這3起事件均不屬于醫院感染暴發，我們追蹤到患者解除隔離或好轉出院，并追蹤觀察同期該病區均無相同病例出現，未發現醫院感染暴發流行。

3.3MDRO感染防控措施重癥醫學科大多數患者年齡大、病情危重、機體免疫力低下、基礎病較多，大量抗菌藥物的使用及接受侵入性檢查，極易發生MDRO引起的院內感染，直接威脅患者的生命安全和健康。因此，針對重癥醫學科患者容易發生MDRO醫院感染的高危因素進行嚴格監控，對護理程序嚴格細化，實施一系列有效的干預措施，預防和控制MDRO在醫院感染的暴發，保證醫療安全。預防與控制MDRO醫院感染，有利于防止醫院感染暴發[7]。本研究中的3起聚集性病例自發現感染MDRO后，均按照鄭州大學第一附屬醫院《鄭州大學第一附屬醫院預防和控制多重耐藥菌醫院感染規范操作流程圖》及《加強醫院多重耐藥菌感染制度》進行管理，且一直追蹤到患者解除隔離或好轉出院，并同期對該病區住院患者進行監測，均無相同病例出現，避免了醫院感染暴發。

病區嚴格執行如下措施：①對感染或懷疑感染患者，主管醫生要負責及時留取合格標本并送檢。②一旦MDRO目標菌被檢出，包括耐萬古霉素腸球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌，微生物室應保證監測管理的時效性，立即按危急值電話通知臨床科室。③接到微生物室電話后，主管醫生應將感染患者相關信息登記在《感染控制工作手冊》上，立即通知護士，下達醫囑。④患者被下達接觸隔離醫囑后，由主管醫生通知護士實施，責任護士將藍色隔離標識粘貼在患者病歷夾及床頭卡上。如患者需要外出診療，應先給予診療科室電話通知，并在工作人員陪同下外出診療，并對感染患者做好隨后的追蹤工作，一旦主管醫生發現患者出現MDRO標本培養由陽轉陰(間隔24 h/次)，臨床出現好轉指征或治愈，可解除患者的接觸隔離，提高醫務人員的警惕性。對于MDRO感染患者，將單間隔離作為首要選擇，如果隔離房間不足，那么將同類細菌感染或細菌定植的患者安置在同一病室，將隔離標識放于患者的床旁卡內，醫護人員應嚴格執行床旁隔離，減少和限制隔離病房人員流動及探視。⑤對于感染或疑似感染的患者，每日使用的血壓計、聽診器、體溫表等相關醫療器械、器具及物品等，對其進行每日物體表面的清潔擦拭及消毒處理。對于無法專人配備使用的如輪椅、擔架、床旁心電圖機、霧化罐、呼吸機等相關醫療器械，要在每次使用后認真擦拭，做好消毒工作。對于患者產生的生活垃圾和醫療廢物，均使用雙層黃色醫療垃圾袋進行密閉運送。床邊備快速手消毒劑，對患者及家屬做好衛生宣教。⑥有研究表明，30%～40%的耐藥菌感染是由于手衛生不當所致。醫護人員應強化無菌操作觀念及自我保護意識，在各種診療和護理過程中嚴格按照無菌技術操作規程進行一系列操作。認真學習手衛生管理制度，每次操作前按要求執行“七部洗手法”，與患者接觸或接觸患者的傷口、引流液、分泌物等前后都應該洗手或者使用速干手消毒劑進行手消毒。在手衛生設備方面，醫院要加強完善，在床旁、病室門口、病室走廊及洗手間區域盡量配置速干手消毒劑。在進行吸痰等操作時，醫護人員要戴外科口罩，近距離操作戴防護鏡，時刻注意個人防護。加強醫護人員對MDRO醫院感染的嚴重意識，不定期進行MDRO相關知識培訓和考核，并且醫院感染管理部門要提高防控力度，加強管理。⑦對于疑似或確診MDRO感染或定植的患者，診療護理工作應安排在最后進行。⑧根據檢驗科出具的藥敏結果，合理使用抗菌藥物，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則。⑨醫院感染實時監測系統由院感科專職人員負責每天查看并找出MDRO感染，對患者所在科室的消毒隔離措施進行監督和指導，提出措施實施中存在的不足，并指導科室進行下一步的整改。通過以上一系列的監督和管理，對于MDRO醫院感染的發生，相關部門積極落實預防控制措施，及時收集有效臨床資料，并對其進行分析，最終未發現病區相同病例出現。

通過對MDRO感染的分析，加強MDRO醫院感染的監測，一旦發現感染，做好消毒隔離措施，預防和控制MDRO的院內傳播，降低MDRO醫院感染的發生率，從而達到避免醫院感染暴發的目的，最終使得院感的管理和監測水平得到全面切實的提高，有效預防和控制醫院MDRO感染的發生。

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Analysis and control measures of infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit

Li Shengyun, Guo Yuanbo, Liu Caihong, Bai Bing, Li Junyan, Xu Min, Wen Jianguo, Wang Qiuya

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo prevent and control the infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit by surveillance and management. MethodsDepartment of nosocomial infection management monitored three cases of infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit, and investigated and followed it by the “hospital infection real-time monitoring system”. ResultsThree cases of infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit included community infections and nosocomial infections, while the nosocomial infection was not caused by the infection of the community, and 3 cases were not an outbreak of nosocomial infection. ConclusionThrough the analysis of infection of multi-drug-resistant bacteria, the level of management and monitoring of the nosocomial infection was improved, and the occurrence of infection of multi-drug-resistant bacteria was effectively prevented and controlled.

nosocomial infections; community infections; outbreak of nosocomial infection; multi-drug-resistant bacteria; prevention; control

河南省醫學科技攻關計劃項目(201303040)。

李勝云，E-mail：lishengyun1@163.com。

R 515

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.001

2016-01-25)