針刺治療阿爾茨海默病臨床隨機對照試驗Meta分析

鄒靖鋒，謝 珂，郭培燕，董緒帥，趙 霏西北民族大學，甘肅 蘭州 730030

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針刺治療阿爾茨海默病臨床隨機對照試驗Meta分析

鄒靖鋒，謝 珂，郭培燕，董緒帥，趙 霏△
西北民族大學，甘肅 蘭州 730030

目的：系統評價傳統中醫針刺與西藥治療阿爾茨海默病的療效差異。方法：計算機檢索Pub-M ed、Em base、Cochrane圖書館、CN K I、V IP和萬方等中外文數據庫，篩選出針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的臨床隨機對照試驗。對符合納入排除標準的文獻評價質量，并應用Rev M an 5.2軟件進行M et a分析。結果：共納入8篇文獻，349例患者；M et a分析結果顯示：針灸治療阿爾茨海默病的臨床療效［O R=1.15，95%CI（0.69，1.91）］、M M SE量表評分［M D=0.40，95%CI（－2.18，2.97）］、A D L量表評分［M D=0.60，95%CI（－0.54，1.74）］、H D S評分［M D=－0.20，95%CI（－1.19，0.80）］與西藥比較相當，2組比較差異無統計學意義。結論：針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的療效優勢尚不明確，需更多大樣本高質量的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

阿爾茨海默病；針刺；臨床隨機對照實驗；M et a分析

阿爾茨海默病(al zhei m er′s di sease，AD)是以神經元纖維纏結為主要病理特征的神經退行性疾病，主要表現為大腦皮質大面積萎縮，大腦及海馬區出現β淀粉樣蛋白，腦皮質神經細胞減少等［1］。導致這些病理變化的具體機制仍不確定，目前主要的致病學說有基因學說、膽堿能學說、自由基損傷學說等。AD的臨床表現主要為中樞神經系統的進行性認知障礙和記憶能力損害。該病的發病呈逐年上升趨勢，目前全球患病人數高達2 400萬，預計到2050年患病人數將為現在的4倍［2］。由于患者不能自理，因此帶來的家庭、社會負擔較大。目前臨床治療該病的藥物主要有鈣通道阻滯藥、促代謝藥物，如尼莫地平、腦復康等［3］。近年來，針刺在神經性、精神性疾病等中樞神經系統疾病治療方面的應用越來越廣。本研究對已發表的針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的臨床隨機對照試驗(random i zed control l ed tri al，RCT)進行系統評價，以了解針刺與西藥相比在治療阿爾茨海默病方面是否有優勢，期望能夠得到較為肯定的結論。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索PubM ed、Em base、The Cochrane圖書館、萬方數據庫、中國期刊全文數據庫(CN KI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)和維普數據庫中發表的文獻，檢索無語種的限制。針刺的英文檢索詞為：“acupuncture”“acupuncture the rapy”“acupressure”“needl i ng”“acupuntur poi nts”“el ectroacupuncture”“m oxi busti on”“auri cul otherapy”，中文檢索詞為：“針刺”“針刺”“艾灸”“電針”“灸法”“穴位”“頭針”“耳針”“針壓”“穴道”；阿爾茲海默病的英文檢索詞為：“Al zheim er di sease”“Al zhei m er′s di sease”“AD”，中文檢索詞為：“阿爾茨海默病”“老年癡呆”，檢索策略為針刺及阿爾茨海默病分開檢索，各檢索詞間用O R，二者檢索結果用AN D二次檢索。檢索日期均截止至2014年6月17日。此外，檢索W H O國際臨床試驗注冊平臺(http：//w w w.w ho.i nt/i ctrp/en/)相關記錄。

1.2 納入標準 納入：1)有明確的阿爾茨海默病的診斷標準，總療程≥4周，但患者的年齡、性別、病例來源不限；2)干預措施：試驗組采用針刺療法，對照組采用西藥治療；3)療效評價指標：總有效率(將納入文獻中的顯著有效、顯效、有效、改善均歸為有效，但評價治療是否有效的指標不限，如治療前后的癥狀評分)、治療前后簡易精神狀態量表(M M SE)、日常生活能力量表(ADL)、長谷川癡呆修改量表(H DS)、日常生活功能量表(FAQ)、臨床癡呆程度量表(CDR)、臨床療效總評量表(CGI)評分變化等；4)有關針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的臨床隨機對照試驗。

1.3 排除標準 排除：1)患者除阿爾茨海默病外伴隨其他疾病(如高血壓等)的文獻；2)干預措施除針刺、西藥外合并其他治療方法(如音樂、書法等)的文獻；3)療效評價的指標不明確或無法獲取的文獻；4)重復研究或者重復發表的文獻。文獻的篩選由兩位研究者獨立完成(謝珂和董緒帥)，對結果有分歧而難以確定時通過討論或由第三位研究者(趙霏)協助解決。

1.4 質量評價 采用Cochrane協作網提供的RCT質量評價方法對納入文獻進行評價，主要包括：1)隨機方法是否正確；2)是否做到分配隱藏；3)對研究對象、治療方案實施者、結果測量者是否采用盲法；4)有無失訪或退出；5)是否存在選擇性偏倚；6)有無其他偏倚來源。

1.5 資料提取 制作文獻信息提取表并提取相關資料，包括作者姓名、發表年份、患者的年齡及性別、試驗組(針刺)和對照組(西藥)的具體措施，如針刺的穴位、留針的時間、西藥的名稱及用量、療程等、試驗組和對照組的總人數及治療后有效人數、療效評價的指標、采用的量表等內容。

1.6 統計學方法 應用Cochrane協作網提供的Rev M an 5.2軟件進行M eta分析。計數資料和計量資料分別以比值比(O R)和均數差(M D)表示，并報告95%CI。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗，若無統計學異質性(P＞0.10，I2≤50%)，采用固定效應模型進行M eta分析；若有異質性(P＜0.10，I2＞50%)，則分析其產生原因，如有臨床異質性，對可能引起異質性的因素進行亞組分析，若各研究間無臨床異質性而存在統計學異質性，則選擇隨機效應模型分析；若組間異質性過大或無法找尋異質性來源時，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 共檢索到相關文獻991篇，其中中文文獻847篇，英文文獻144篇。排除綜述、動物試驗、重復發表的文獻、療效評價指標不明確的文獻，最終納入8篇文獻［4-11］。所有納入文獻均為臨床隨機對照試驗。納入文獻中共有病例349例，試驗組均采用針刺治療，其中3篇文獻對照組使用尼莫地平治療，2篇文獻中對照組使用哈伯因治療，其余3篇使用其他不同類型的西藥治療。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的一般情況 納入文獻的基本信息見表1，具體干預措施見表2。在納入文獻中對于疾病的診斷，有1篇采用了美國精神病學會1986年提出的DSM-Ⅲ-R的診斷標準［12］，有7篇采用了美國精神障礙診斷與統計手冊6第4次修訂版(DSM-Ⅳ-R)［13］的診斷標準，同時有1篇采用參考ICD-10中有關癡呆的診斷標準。

表1 8篇納入文獻的基本信息

表2 納入研究中具體干預措施

2.3 文獻質量評價 本研究納入分析的文獻大部分為低質量研究。大多數研究僅描述隨機分組而未描述具體的隨機方法，僅有1篇文獻［4］提到具體的隨機分配序列的產生方法；僅有1篇文獻［11］提到實施分配隱藏；有5篇文獻［5-6，8，10-11］提到實施盲法；有4篇文獻［4，7，9-10］提及失訪或退出病例(患者脫落)；僅有1篇文獻［5］提到發表性偏倚。納入文獻的質量評價結果見圖2。

圖2 納入文獻的質量評價結果

2.4 M et a分析結果

2.4.1 總有效率 納入8篇文獻中有6篇［4-5，7，9-11］文獻描述了針刺對照西藥治療AD的總有效率。共包含285例病例，其中試驗組155例，對照組130例。試驗組總有效率為65.81%(102/155)，對照組總有效率為64.62%(84/130)。M eta分析結果顯示：2組比較差異無統計學意義［O R=1.15，95%CI (0.69，1.91)］，結果見圖3。

2.4.2 M M SE量表評分 在納入的文獻中，有7篇采用治療前后M M SE量表評分變化作為指標。因采用不同的西藥作對照，所以采用亞組分析。其中，2篇文獻［5，9］中對照西藥為尼莫地平，M eta分析結果顯示：［M D=0.58，95%］CI(-1.40，2.56)］；1篇文獻［4］中對照藥物為都可喜，M eta分析顯示：［M D=-0.16，95%CI(-0.74，-0.42)］，提示針刺與以上兩種西藥治療AD比較差異無統計學意義；此外，1篇文獻［12］中對照藥物為腦復康，M eta分析結果為［M D=4.85，95%CI(4.62，5.08)］；1篇文獻［10］中對照藥物為鹽酸多奈哌齊，M eta分析結果為［M D=-1.42，95%CI(-2.32，-0.52)］；2篇文獻［6，8］中對照藥物為哈伯因，M eta分析結果為［M D=-0.80，95%CI (-1.02，-0.59)］，提示與針刺治療比較差異有統計學意義。合并總效應量選用隨機效應模型，M eta分析結果顯示M M SE量表評分變化針刺與西藥比較差異無統計學意義[M D=0.40，95%CI(-2.18，2.97)]，見圖4。

圖3 針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的總有效率比較

圖4 針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的M M SE量表比較

2.4.3 A D L量表評分 納入的8篇文獻中，有6篇以治療前后ADL量表評分變化作為觀察指標。因采用不同的西藥作對照，所以采用亞組分析。其中，3篇文獻［5，7，9］對照藥物為尼莫地平，M eta分析結果顯示為［M D=0.41，95%CI(-1.25，2.07)］，提示針刺與尼莫地平治療AD差異無統計學意義；1篇文獻［11］對照藥物為腦復康，M eta分析結果顯示為［M D=1.51，95%CI(0.26，2.76)］；2篇文獻［6，8］對照藥物為哈伯因，M eta分析結果顯示［M D=0.80，95%CI(0.66，0.94)］，提示與針刺治療比較差異有統計學意義。合并總效應量選用隨機效應模型，M eta分析結果顯示ADL量表評分變化針刺與西藥比較差異無統計學意義［M D=0.60，95%CI(-0.54，1.74)]，見圖5。

圖5 針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的A D L量表評分比較

2.4.4 H D S量表評分 4篇文獻采用H DS量表作為觀察指標。因采用不同的西藥作對照，所以采用亞組分析。其中，3篇文獻［5，7，9］對照藥物為尼莫地平，M eta分析結果顯示為［M D=-0.37，95%CI(-1.75，1.00)］；1篇文獻［4］對照藥物為都可喜，M eta分析結果顯示為［M D=0.32，95%CI(-0.26，0.90)］，提示與針刺治療比較差異無統計學意義。合并總效應量選用隨機效應模型，M eta分析結果顯示H DS量表評分變化針刺與西藥比較差異無統計學意義[M D=-0.20，95%CI(-1.19，0.80)]，見圖6。

圖6 針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的H D S量表評分比較

3 討論

阿爾茨海默病的中醫學病機是本虛標實：本虛為腎精虧損和氣血不足，標實為痰濁阻竅和氣滯血瘀［14］。針刺是使用治療針具，通過一定的手法，刺激人體的腧穴，行針得氣，以達疏通經絡、調和氣血、防治多種疾病等目的［15］。應用針刺治療疾病逐漸成為研究熱點，針刺治療的機制可能是調節中樞神經遞質釋放、抗神經元氧化損傷、清除自由基、激活海馬蛋白激酶、抑制神經元細胞凋亡。

本研究納入的文獻中，治療阿爾茨海默病的西藥主要有尼莫地平、鹽酸多奈哌齊、哈伯因、都可喜等，均為目前臨床治療AD的常規用藥。本研究將針刺作為一個整體研究，比較針刺和西藥在治療阿爾茲海默病方面的療效差異。本研究結果顯示，納入文獻存在較大的異質性，可能是由于納入研究的質量較低、樣本量較小造成的。在治療前后總體總有效率方面，針刺(65.81%)和西藥(64.62%)治療的總有效率相差無幾，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療前后相關量表(M M SE、ADL、H DS)評分變化的M eta分析結果均顯示，對于阿爾茲海默病的治療，針刺和西藥治療的療效差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的療效優勢尚不能確定。需要完善臨床科研設計，以期有更多設計合理、執行嚴格、多中心大樣本的高質量臨床隨機對照試驗進一步證明。

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Meta Analysis of Randomized Controlled Clinical Trial about Acupuncture in Treating Alzheimer's Disease

ZOU Jingfeng，XIE Ke，GUO Peiyan，DONG Xushuai，ZHAO Fei△
Northwest University for Nationalities，Lanzhou 730030，China

Objective：To systematically assess the differences between traditional acupuncture and western medicine in treating alzheimer's disease.Methods：Randomized controlled trials （RCTs）about acupuncture compared with western medicine in treating alzheimer's disease were chosen by searching PubMed，Embase，Cochrane library，CNKI，VIP and Wanfang，the quality of the literature which met the included standard were assessed and meta analysis was performed by using RevMan 5.2 software.Results：Eight articles and 349 patients were included.The results of Meta analysis showed that the difference had no statistical meaning between both groups，while clinical effects of acupuncture in treating alzheimer's disease［OR=1.15，95%CI（0.69，1.91）］，MMSE scaling［MD=0.40，95%CI（-2.18，2.97）］，ADL scaling［MD=0.60，95%CI（-0.54，1.74）］，HDS scaling［MD=-0.20，95%CI （-1.19，0.80）］were equivalent to these indexes of western medicine.Conclusion：The advantages of acupuncture in treating alzheimer's disease compared with western medicine are unsure，more large samples and high quality RCTs are needed to further validate the results.

alzheimer's disease；acupuncture；randomized controlled clinical trial；Meta analysis

R749.16

A

1004-6852（2016）01-0080-05

2015-01-21

鄒靖鋒（1993—），男，學生。研究方向：循證醫學。