通過CAP能力驗證提高婦科細胞學檢測質量

岳新愛，胡正強，陳　平，唐袁婷，吳秀麗，彭　英，玉　潔

(四川大學華西第二醫(yī)院臨床檢驗科， 四川 成都　610041)

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通過CAP能力驗證提高婦科細胞學檢測質量

岳新愛，胡正強，陳平，唐袁婷，吳秀麗，彭英，玉潔

(四川大學華西第二醫(yī)院臨床檢驗科， 四川 成都610041)

目的：通過參加美國病理學會(CAP)婦科細胞病理學能力驗證計劃的繼續(xù)教育項目，評價臨床檢驗室婦科細胞學檢查水平，根據(jù)對回報結果的分析，來進一步提高婦科細胞學的檢測質量。方法：將收到的CAP婦科細胞學傳統(tǒng)涂片樣本按照常規(guī)涂片進行檢測，按CAP的要求分別在5個工作日內和10個工作日內將結果上報CAP，并及時對回報結果進行分析。結果：參加CAP能力驗證計劃13次65張涂片中，我室有6張涂片結果不吻合。其中3張將高度鱗狀上皮細胞病變判讀為低度鱗狀上皮細胞病變，1張低度鱗狀上皮細胞病變判讀為高度鱗狀上皮細胞病變，1張細胞修復性改變判讀為低度鱗狀上皮細胞病變，1張高度鱗狀上皮內病變和(或)癌判讀為不滿意涂片。結論：通過參加CAP能力驗證計劃將我室婦科細胞病理學的檢測流程標準化，將個人能力評估標準化，從整體上提高了婦科細胞學的檢測質量。

美國病理學會(CAP)；婦科細胞學能力驗證計劃；巴氏涂片

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160701.1059.014.html

巴氏涂片是檢測婦科宮頸癌及癌前病變最經典的一種檢測方法。我室傳統(tǒng)婦科細胞病理學檢測以其經濟、快速而被廣大臨床醫(yī)生所接受和認可。但是巴氏涂片是一種篩查試驗，具備篩查試驗所固有的假陰性的特點，因此，質量控制顯得尤為重要。我室于2007年參加美國病理學會(College of American Pathologists，CAP)的婦科細胞病理學的能力驗證計劃，現(xiàn)總結如下。

1　材料與方法

1.1材料OLYMPUS BX41型光學顯微鏡(日本OLYMPUS公司生產)。

1.2試驗方法CAP每年發(fā)放2次婦科細胞學巴氏涂片標本，分別為PAP-A和PAP-B。每次5個標本，每個標本均有簡單病史。由科室質量管理員統(tǒng)一接收標本并查驗標本是否完整，所附資料是否齊全。我室在接到標本的第5個工作日內由參加婦科細胞學熟練測試程序的個人分別閱片，同時填寫個人結果回報表并通過網(wǎng)絡回報個人結果，在閱片過程中不得互相交流；在第10個工作日內閱片人員進行討論得出試驗室結果，同時填寫試驗室結果回報表并傳真給CAP。在閱片過程中不得與其試驗室交流檢測結果。一般結果回報后1～2個工作日內通過網(wǎng)絡得到參考結果和回報結果評價。

2　結　　果

2.12007—2013年我室參加婦科細胞學熟練測試程序所閱巴氏涂片情況結果詳見表1。

表1　2007—2013年婦科細胞學熟練測試程序巴氏涂片情況

從2007—2013年我室共參加13次婦科細胞學熟練測試程序。每次5張涂片，共計65張。這些涂片基本涵蓋2001版子宮頸細胞學Bethesda 系統(tǒng)(The Bethesda System,TBS)判斷標準中所有結果分類。按照CAP規(guī)定，所有結果總體上分為4類:A代表不滿意涂片；B代表涂片內未查見上皮細胞病變及惡性腫瘤細胞，含萎縮性改變、修復性改變和查見微生物；C代表低度鱗狀上皮細胞病變；D代表高度鱗狀上皮細胞病變，含高度及以上鱗狀細胞病變、原位腺癌、腺癌等。每種不同的解釋分配唯一代碼(表1)。其中，未見上皮細胞病變或惡性腫瘤細胞共15例，占23.1%，其次是低度鱗狀上皮細胞病變和高度鱗狀上皮細胞病變，均占20.0%。2.22007—2013年參加婦科細胞學熟練測試程序試驗室或個人的閱片結果與參考結果吻合率結果詳見表2。

按照CAP對參考解釋的總分類，若個人或試驗室結果與參考結果同屬于一個類別，則屬于基本吻合，反之，不在同一個類別，則視為結果不吻合。其中，B類別中查見酵母樣菌吻合率達100.00%，未見上皮細胞病變或惡性腫瘤細胞基本吻合率達100.00%，吻合率最高。而高度鱗狀上皮細胞病變和低度鱗狀上皮細胞病變個人結果吻合率分別為75.94%和85.78%，試驗室結果吻合率分別為75.16%和87.67%。高度鱗狀上皮細胞病變涂片中個人和試驗室閱片結果為低度鱗狀上皮細胞病變率分別為21.05%和19.87%，修復性改變的細胞涂片中個人和試驗室閱片結果為高度鱗狀上皮細胞病變分別占12.20%和6.25%。可見，高度鱗狀上皮細胞病變在閱片時需與低度鱗狀上皮細胞病變相鑒別，修復性改變在閱片時需與高度鱗狀上皮細胞病變進行鑒別診斷。

表2　2007—2013年婦科細胞學熟練測試程序參考結果與參加的個人和試驗室結果吻合率

2.32007—2013年我室參加婦科細胞學熟練測試程序情況結果詳見表3。

3　討　　論

宮頸脫落細胞學巴氏涂片是一項篩查試驗，其結果具備一定的假陰性[1]，同時，傳統(tǒng)巴氏涂片側重于手工操作，由于顯微鏡檢的特點，對細胞學篩查人員，如細胞學技師和病理學醫(yī)師的培訓是一項艱苦的工作[2]。為了提高我室細胞學篩查人員的閱片水平，更好地為臨床服務，我室于2007年開始參加CAP能力驗證計劃中的繼續(xù)教育部分。

從2007—2013年我室所閱細胞學涂片可見，涂片范圍廣泛，基本涵蓋2001版TBS所有分類。其中：未見上皮細胞病變或惡性腫瘤細胞涂片最多，其次是低度鱗狀上皮細胞病變和高度鱗狀上皮細胞病變。由結果可見，后兩類病變需要加強鑒別。此外，不滿意涂片、修復性改變和萎縮性陰道炎的涂片中均有一定數(shù)量被判為高度鱗狀上皮細胞病變，因此，對于高度鱗狀上皮細胞病變的判別是工作的重點。

我室所閱高度鱗狀上皮細胞病變的涂片總數(shù)為13張，以表3中試驗室吻合率為準，其中結果完全吻合為9張，基本吻合為1張，不吻合為3張。此3張涂片患者均為行常規(guī)檢查。基本吻合的判斷結果為高度鱗狀上皮細胞病變和(或)癌，不吻合的判斷結果均為低度鱗狀上皮細胞病變。從低度鱗狀上皮細胞病變到高度鱗狀上皮細胞病變是一個連續(xù)的過程，對于不典型病例，在形態(tài)學上很難鑒別。根據(jù)對涂片的復檢，此3張涂片在細胞形態(tài)學上不典型，涂片中有較多低度鱗狀上皮病變的細胞，若細胞學閱片人員不夠仔細，或者在認為細胞形態(tài)變化不典型的情況下則會被輕判為低度鱗狀上皮細胞病變。因此，在以后的工作中，應當加強對高度鱗狀上皮細胞病變的識別。同樣，參考結果為低度鱗狀上皮細胞病變的涂片共13張，其中完全吻合的共12例，有1例不吻合，該例因被判斷為高度鱗狀上皮細胞病變而不吻合，此例為老年患者，因絕經后出血而進行常規(guī)細胞學涂片檢查。老年患者涂片一般以中、底層細胞為主，此類細胞發(fā)生病變時較難區(qū)分病變級別。

表3　2007—2013年我室參加婦科細胞學熟練測試程序情況

修復性細胞改變是細胞學涂片中較為常見的一種情況，屬于未見上皮細胞病變或惡性腫瘤細胞的一種，最常見于重度宮頸炎的患者，也可見于近期行宮頸活檢、放療或子宮全切術后的患者。自2007—2013年，僅有2張修復性改變的涂片，參與閱片的個人數(shù)和試驗室數(shù)均為41個，吻合率分別為85.37%和89.29%，其中判斷為高度鱗狀上皮細胞病變的個人和試驗室分別占12.20%和6.25%。而我室有1張該片判斷為低度鱗狀上皮細胞病變，此患者有異常的細胞學結果史。完善的臨床信息對于細胞學閱片人員必不可少，尤其是患者既往的相關檢查史及用藥史非常重要，但也不能過度依賴病史，一定以顯微鏡檢為準繩，輔以臨床信息而做出最終判斷。細胞學篩查試驗具備一定的假陰性，可能與細胞學篩查人員在閱片時極易受以往異常細胞學結果的影響而做出傾向于異常的判斷有關。針對這種情況，應當完善細胞學室內質控程序，加強對細胞學篩查人員的能力培訓。

不滿意涂片的判讀也是細胞學篩查的重點之一，有文獻表明[3]，在后來的隨訪中16%不滿意涂片的患者最終診斷為上皮內病變。不滿意涂片多為細胞量達不到一定的標準，或者背景物質，如炎細胞、紅細胞等覆蓋細胞超過75%時，這些背景物質與宮頸病變可能相關[3-4]。2007—2013年，參與婦科細胞學熟練測試程序中個人和試驗室對不滿意涂片閱片吻合率分別為84.21%和84.62%。將不滿意涂片判斷為高度鱗狀上皮細胞病變及以上的個人和試驗室分別占10.53%和13.46%。另對1張高度鱗狀上皮細胞病變和(或)癌的涂片的閱片結果顯示，個人和試驗室結果吻合率分別為81.82%和15.38%，而將該片判斷為不滿意涂片的個人和試驗室分別占18.18%和15.38%，我室對該片的判讀結果是不吻合。可見，加強對不滿意涂片的篩查和隨訪也是細胞學檢測中一個很重要的環(huán)節(jié)。

我室通過分析總結每次能力驗證計劃的結果，針對不吻合的情況加強培訓并進行考核，同時將能力驗證計劃個人結果評價體現(xiàn)在日常個人能力評價中(如

個人工作量評估)，切實提高了我室細胞學篩查人員能力，并形成了一套行之有效的細胞學質量控制體系。

[1]ROBB J. The Pap smear is a cancer screening test: why not put the screening error rate in the report?[J]. Diagn Cytopathol， 1993， 9(5): 485-486.

[2]SANKARANARAYANAN R， BUDUKH A M， RAJKUMAR R. Effective screening programmes for cervical cancer in low- and middle-income developing countries[J]. Bull World Health Organ， 2001， 79(10): 954-962.

[3]RANSDELL J S， DAVEY D D， ZALESKI S. Clinicopathologic correlation of the unsatisfactory Papanicolaou smear[J]. Cancer， 1997， 81(3): 139-143.

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Improving Quality of Gynecologic Cytopathology Testing by Participating CAP Proficiency Testing

YUE Xin’ai， HU Zhengqiang， CHEN Ping， TANG Yuanting， WU Xiuli， PENG Ying， YU Jie

(Department of Laboratory Medicine，West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu， Sichuan 610041，China)

Objective:To evaluate diagnostic ability of gynecologic cytopathology in our laboratory by participating in continuous education project of the College of American Pathologists (CAP) gynecologic cytology proficiency testing program; to improve the detective quality of gynecologic cytopathology according to CAP requirement. Methods: The traditional smear samples of gynecologic cytopathology

from CAP process were examined by routine smear method. The results were respectively reported to CAP within 5 working days and 10 working days according to CAP requirement. The feedback results from CAP were analyzed timely. Results: A total of 65 smears in the 13 CAP proficiency tests were screened. The results of 6 smears did not match with the diagnosis of CAP; HSIL in 3 smears was considered as LSIL; LSIL in a smear was considered as HSIL; cytothesis change in a smear was considered as LSIL; HSIL/cancer in a smear was considered as unsatisfactory smear. Conclusion: Participating in CAP gynecologic cytology proficiency testing program enables a laboratory to standardize detection procedure and improve the evaluation of individual performance. Therefore， it will improve the quality of gynecologic cytology detection.

College of American Pathologists; gynecologic cytology proficiency testing program; Pap smear

2015-10-14)

胡正強，hufly747@163.com

R711；R36

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.006