上海市松江區(qū)居民首診選擇和轉(zhuǎn)診現(xiàn)況的調(diào)查與分析*

◆江一峰　段茗玉　高　穎　馮　運

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上海市松江區(qū)居民首診選擇和轉(zhuǎn)診現(xiàn)況的調(diào)查與分析*

◆江一峰段茗玉高穎馮運*

【摘要】目的調(diào)查社區(qū)居民在就醫(yī)過程中的首診選擇和轉(zhuǎn)診現(xiàn)況，為分級診療體系的建立與完善提供依據(jù)。方法隨機抽取社區(qū)常住居民，通過問卷調(diào)查，收集社區(qū)居民首診選擇、轉(zhuǎn)診現(xiàn)況及對轉(zhuǎn)診評價的相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過描述性研究方法對調(diào)查結(jié)果進行分析。結(jié)果就醫(yī)便捷度和醫(yī)療水平是選擇首診醫(yī)院的主要依據(jù)，有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的社區(qū)居民比例不高，較多從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院；社區(qū)居民轉(zhuǎn)診的滿意度及順利程度一般。結(jié)論“首診在社區(qū)”尚未成為居民普遍的就診習慣，強制政策的缺位及價格政策的弱效直接導致轉(zhuǎn)診秩序混亂，目前轉(zhuǎn)診問題主要集中在時間、流程和費用3個方面。

【關(guān)鍵詞】分級診療；現(xiàn)況調(diào)研；首診；轉(zhuǎn)診；社區(qū)居民

First-author's addressShanghai General Hospital, Medical College, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200080, China

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，各級別醫(yī)院根據(jù)功能劃分和職責界定，結(jié)合患者病情診療需要實施上下級醫(yī)院之間，或綜合與專科醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院診治的基本醫(yī)療模式[1]。三級轉(zhuǎn)診體系可使有限的衛(wèi)生資源得到優(yōu)化配置，提高衛(wèi)生資源利用率；使各級醫(yī)療機構(gòu)分工明確、各司其職；使醫(yī)保費用得到有效控制，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險基金的效用最大化[2-3]。

目前，傳統(tǒng)的三級轉(zhuǎn)診體系已無法有效運轉(zhuǎn)，雙向轉(zhuǎn)診制度的實施效果也并不理想[4-6]。本應(yīng)基于患者病情選擇不同級別的醫(yī)院進行診治，但卻變?yōu)榛颊吒鶕?jù)自身經(jīng)濟狀況或診療決心等綜合因素，自由選擇醫(yī)院就醫(yī)。這使得患者的醫(yī)療服務(wù)需求與各級醫(yī)院所承擔的醫(yī)療任務(wù)脫節(jié)[7]。為此，《上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點》提出了“推進分級診療制度建設(shè)”的要求[8]。本文以上海市松江區(qū)為例，調(diào)查社區(qū)居民就醫(yī)過程中的首診選擇和轉(zhuǎn)診現(xiàn)況，分析分級診療制度的實施現(xiàn)狀及存在問題，為分級診療體系的建立與完善提供理論依據(jù)。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

以上海市松江區(qū)居民為調(diào)查對象。納入標準：(1)上海市松江區(qū)14個社區(qū)/鎮(zhèn)的常住居民，包括在本地居住半年以上的戶籍居民和非戶籍居民；(2)本人近兩年內(nèi)在松江區(qū)至少有過1次就醫(yī)經(jīng)歷；(3)經(jīng)過知情同意后，自愿參與本次調(diào)查。

1.2研究方法

通過問卷調(diào)查的方法，研究社區(qū)居民的首診選擇、轉(zhuǎn)診現(xiàn)況及對轉(zhuǎn)診的評價。由課題組制定調(diào)查問卷，通過專家訪談法修改、確定問卷內(nèi)容，并開展預調(diào)查確認問卷信度。對課題組問卷調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，基于調(diào)查對象納入標準，隨機抽取社區(qū)常住居民，由問卷調(diào)查員一對一開展問卷訪問并匿名填寫。

1.3數(shù)據(jù)收集與分析

本次調(diào)查實際發(fā)放問卷950份，回收有效問卷898份，問卷回收率為94.5%。使用Excel軟件進行數(shù)據(jù)的錄入與計算。通過描述性研究方法對調(diào)查結(jié)果進行分析。

2　結(jié)果與分析

2.1調(diào)查對象一般情況

898名調(diào)查對象的年齡分布見表1。其中中專以上文化程度占77.06%，本調(diào)查中絕大多數(shù)常住居民擁有包括本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的醫(yī)療保險。

表1調(diào)查對象一般情況

項目n占比(%)性別男40144.65女49755.35年齡(歲)≤18151.6719～3027030.0731～4528832.0746～6019221.38≥6113314.81文化程度初中以下20622.94中專、高中36040.09大學及以上33236.97有無醫(yī)保有80289.31無9610.69

2.2調(diào)查對象首診選擇

2.2.1首診醫(yī)院的選擇情況超過80%的調(diào)查對象首選三級或二級醫(yī)院就診，其中又以三級醫(yī)院為主，僅有不到20%的調(diào)查對象首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，見表2。

表2對首診醫(yī)院的選擇情況

就醫(yī)首診醫(yī)院n占比(%)三級醫(yī)院39543.99二級醫(yī)院32536.19社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)17819.82

2.2.2選擇不同級別首診醫(yī)院的原因?qū)τ谑自\醫(yī)院，大部分調(diào)查對象的選擇原因集中在“看病方便”和“醫(yī)療水平高”，均超過50%；而服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費用和醫(yī)保定點等為次要原因，見表3。

表3選擇不同級別首診醫(yī)院的原因

選擇首診醫(yī)院的原因n占比(%)就醫(yī)方便49154.68醫(yī)療水平高47853.23服務(wù)態(tài)度好14716.37醫(yī)療費用合理17719.71醫(yī)保定點醫(yī)院16818.71親戚朋友介紹192.12

2.3調(diào)查對象對轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的評價與分析

2.3.1轉(zhuǎn)診情況調(diào)查對象中有435人有過各種轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，略少于無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的463人。有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的435名調(diào)查對象中，大部分具有從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院的經(jīng)歷。其中，有51.72%的調(diào)查對象有過從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)到二級或三級醫(yī)院的經(jīng)歷，有46.21%的調(diào)查對象有過從二級轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院的經(jīng)歷；而從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院的較少，從三級或二級醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的為10.80%，從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院的僅為8.28%；有從綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院經(jīng)歷的為12.87%；此外還包括少量轉(zhuǎn)到外省市醫(yī)院等情況，見表4。

表4調(diào)查對象轉(zhuǎn)診類型

類型n占比(%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)到二級或三級醫(yī)院22551.72二級醫(yī)院轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院20146.21三級或二級醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4710.80三級醫(yī)院轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院368.28綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院5612.87其它類型327.36

2.3.2轉(zhuǎn)診由誰提出在這個問題中，由醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診的略高于由患者本人或家屬提出，見表5。

表5調(diào)查對象轉(zhuǎn)診提出方

轉(zhuǎn)診提出方n占比(%)醫(yī)生21348.97自己或家屬17840.92兩者都有4410.11

2.3.3對轉(zhuǎn)診結(jié)果是否滿意對于轉(zhuǎn)診結(jié)果滿意度的評價，認為“較滿意”和“一般”的占了絕大部分，“很滿意”約為20.69%，還有少部分認為“不滿意”，見表6。經(jīng)過進一步詢問，“不滿意”的原因主要為重復檢查，手術(shù)等待時間長，以及費用超過預期等。

表6對轉(zhuǎn)診結(jié)果滿意度的評價情況

滿意度n占比(%)很滿意9020.69較滿意17139.31一般16237.24不滿意122.76

2.3.4轉(zhuǎn)診過程中遇到的問題333名認為轉(zhuǎn)診順利程度較低的調(diào)查對象均在轉(zhuǎn)診過程中遇到各種問題，主要包括醫(yī)療保險報銷，以及轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診費用和轉(zhuǎn)診等待時間等問題，另有不到10%的調(diào)查對象對轉(zhuǎn)診后診治效果表示不滿意，見表7。

表7轉(zhuǎn)診過程中遇到的問題

問題n占比(%)醫(yī)保問題8425.23轉(zhuǎn)診后費用較高8726.13轉(zhuǎn)診流程不合理7321.92轉(zhuǎn)診等待時間長10832.43轉(zhuǎn)診后診治效果不滿意329.61

3　討論

目前，三級醫(yī)院尤其是三級甲等綜合性醫(yī)院仍是社區(qū)居民就診的首選醫(yī)院。盡管有一部分居民會選擇下沉到二級醫(yī)院首診，但是理想中的“首診在社區(qū)”并未成為居民普遍的就診習慣。從居民選擇首診醫(yī)院的情況來看，其就診的主要關(guān)注點是就醫(yī)的便捷度和醫(yī)療水平，其次為醫(yī)療費用和服務(wù)態(tài)度。上海市在郊區(qū)建立三級甲等綜合性醫(yī)院，提升了郊區(qū)居民在三級醫(yī)院就診的便捷度，同時提高了郊區(qū)的整體醫(yī)療水平。但也正是由于三級醫(yī)院的引入使得居民首診進一步從社區(qū)醫(yī)院分流，郊區(qū)三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量逐年提高，并出現(xiàn)人滿為患現(xiàn)象。由于診療水平差距較大，社區(qū)醫(yī)院缺乏落實分級診療 “首診在社區(qū)”制度的動力。

轉(zhuǎn)診時，社區(qū)居民更容易接受向上轉(zhuǎn)診，由于對社區(qū)醫(yī)院的診療水平缺乏信心以及對三級醫(yī)院床位緊張這一現(xiàn)實問題的擔憂，使得社區(qū)居民較難接受向下轉(zhuǎn)診。目前，分級診療體系中的轉(zhuǎn)診行為仍主要基于患者主觀愿望，盡管從客觀病情出發(fā)患者可能已經(jīng)滿足了轉(zhuǎn)診條件，但如果患者或其家屬不愿意轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診無法強制執(zhí)行。就醫(yī)過程中，不同級別醫(yī)院包括服務(wù)、藥品和檢查在內(nèi)的綜合價格差距及醫(yī)療水平差距較小，因此，目前的醫(yī)療價格杠桿對于分級診療秩序很難起到實際有效的作用。強制政策的缺位以及價格政策的弱效，直接導致轉(zhuǎn)診秩序的混亂。在對轉(zhuǎn)診提出方的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很大一部分轉(zhuǎn)診并非是在醫(yī)生的主導下實施。

盡管在已完成的轉(zhuǎn)診中，大部分轉(zhuǎn)診經(jīng)歷較為順利，但仍存在各種問題，這與轉(zhuǎn)診滿意度的表現(xiàn)是一致的，居民對于轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的滿意度并不十分理想。轉(zhuǎn)診問題主要集中在時間、流程和費用3個方面。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺，在向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的過程中耗費時間等待專家門診號源或病房床位已成為一種普遍現(xiàn)象。不合理首診引起的對醫(yī)療資源的占用自然而然地影響到合理轉(zhuǎn)診的進行，從而形成一個不良就醫(yī)習慣的循環(huán)：因為向上轉(zhuǎn)診困難，所以不如直接選擇上級醫(yī)院首診，從而進一步導致其他人正常向上轉(zhuǎn)診的不通暢以及向下轉(zhuǎn)診的不愿意。此外，由于目前分級診療政策和制度不明晰，導致對社區(qū)居民在醫(yī)保報銷政策、轉(zhuǎn)診制度及轉(zhuǎn)診流程等方面存在宣傳普及的行為缺失。轉(zhuǎn)診后的重復檢查也時常引起患者不滿，盡管有時候再次檢查從醫(yī)學上來講是必須的，但是患者并不認可，因為這些檢查直接增加了患者的經(jīng)濟負擔。減少不必要的重復檢查將有利于患者對分級診療制度的接受。

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修回日期：2016-02-26

責任編輯：張盼盼

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.08

*基金項目：上海市衛(wèi)生計生委政策研究課題(2015HP031)

通信作者：馮運

馮運：上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院黨委書記

E-mail：fengyun655@126.com

收稿日期：2015-12-02

Investigation and Analysis of Initial Diagnosis and Referral Situation of Community Residents in Songjiang District in Shanghai

JIANG Yifeng,DUAN Mingyu,GAO Ying,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):20-22

AbstractObjectiveTo investigate the initial diagnosis selection and referral situation of community residents, to provide evidence for establishment and improvement of the hierarchical medical care system. MethodThe community residents were randomly selected for questionnaire survey. Data on initial diagnosis, referral situation and evaluation were collected and analyzed by descriptive statistical method. ResultThe convenient degree and medical level were the major factors for the selection of the hospital. The proportion of referral experience among community residents was not?high, with most referral from low to higher levels of hospitals. The satisfaction level and successful grade of referral was not perfect.ConclusionThe “initial diagnosis in community” is not generally accepted by residents. The lack of coercive measures and the weak of price policy led to the confusion of referral order. Time, process and cost were the major problems of medical referral.

Key wordsHierarchical Medical Care; Cross-Sectional Investigation; Initial Diagnosis; Referral; Community Resident

江一峰段茗玉高穎馮運*

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院上海200080