全肺灌洗術中纖維支氣管鏡檢查的應用價值

陳　杰,黃　河,李　洪,杜智勇,楊天德

(第三軍醫大學新橋醫院麻醉科，重慶 400037)

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全肺灌洗術中纖維支氣管鏡檢查的應用價值

陳杰,黃河,李洪,杜智勇,楊天德△

(第三軍醫大學新橋醫院麻醉科，重慶 400037)

目的總結分析41例全肺灌洗術中雙腔支氣管導管插管的臨床經驗。方法回顧性分析2010年2月至2015年2月在該院行大容量全肺灌洗術患者41例，對雙腔支氣管插管后使用聽診定位法與纖維支氣管鏡定位法進行探討。結果41例患者利用聽診定位等輔助定位成功39例，2例患者反復聽診定位無法進行雙肺隔離，改用纖維支氣管鏡定位成功。其中使用纖維支氣管鏡檢查后調整導管深度19例，調整后均隔離良好，灌洗順利。結論全肺灌洗術成功的前提在于雙腔支氣管導管選擇及精確定位。纖維支氣管鏡直視定位已成為雙腔支氣管導管定位的金標準。

支氣管肺泡灌洗；支氣管鏡檢查；雙腔支氣管導管

雙腔支氣管導管(double lumen endobronchial tube,DLT)已廣泛應用于呼吸科大容量全肺灌洗術(whole-lung lavage,WLL)。WLL成功的前提是完全雙肺分隔；減少縱隔擺動、血流動力學改變，避免出現通氣肺漏水、灌洗液進出不暢等因素。因行WLL時有大量的灌洗液進入肺葉，極易造成通氣肺的漏水，從而增加了手術風險。相對胸科手術，肺隔離要求更加嚴格，但雙腔管聽診定位存在較高的錯誤率，本研究通過聽診定位后行纖維支氣管鏡檢查DLT插管深度的差異，現將2010年2月至2015年2月41例患者在雙腔支氣管插管下行全肺灌洗術的經驗總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料41例均為2010年2月至2015年2月在本院行WLL患者。其中診斷為塵肺病23例，診斷為肺泡蛋白沉積癥18例。男37例，女4例；年齡16～56歲，平均(37.7±9.3)歲；體質量48～74 kg，平均(61±9.8)kg；身高154～177 cm，平均(165.4±7.3)cm。ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。入室血氧飽和度(SPO2)最低者42%；術前合并Ⅰ型呼吸衰竭21例。術中均使用Robertshow雙腔氣管導管(DLT)，其中左管33例，右管8例；一般男性選擇37 Fr，女性選擇35 Fr，體型較小者選32 Fr。

1.2麻醉方法術前30 min注射地塞米松0.1～0.2 mg/kg、咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg，手術室溫度控制為24～26 ℃，復溫毯設置36 ℃；患者入室后立即吸氧，常規監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、SPO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、體溫等，并開放靜脈通道；局部麻醉下行動脈穿刺置管、血氣分析及連續監測血壓。麻醉誘導使用咪達唑侖0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg。氣管插管前，在雙腔氣管導管前端涂抹復方利多卡因乳膏2～3 g，插管時氣管內給予利多卡因1 mg/kg噴霧以減少插管刺激。術畢更換氣管導管送回ICU呼吸機治療。

1.3雙腔管插管定位DLT通過聲門后根據需要左/右轉90°[1]，繼續插入至感覺有輕度阻力為止，向雙側氣囊充氣使氣囊壓力控制在10～20 cm H2O；麻醉機控制通氣(VT：8～12 mL/kg，F:12～16 bpm，I∶E：1∶1.5～2.0)。鉗閉對側導管、目標側通氣；胸廓起伏良好，聽診目標側上下肺呼吸音，對側無呼吸音，觀察氣道壓(PAW)，理想PAW控制在30 cm H2O以內，視為聽診定位成功，標記導管深度。使用纖維支氣管鏡檢查DLT位置，首先檢查對側，可觀察到隆突及目標側氣管氣囊后的標記線，或者是目標側導囊完全封閉目標側氣管，未遮蓋對側主支氣管。然后通過纖維支氣管鏡檢查目標側導管，可見上、下葉(中間段)支氣管開口。

1.4全肺灌洗方法雙肺分隔滿意后，先行雙肺100%氧通氣，當血氧飽和度上升至95%～100%時行單側全肺灌洗術。單側肺灌入36 ℃生理鹽水，每次500 mL，2 min后負壓吸出灌洗液；反復20次或者直至吸出灌洗液完全清亮為止，灌洗中可使用物理震動利于排出。如術中SPO2下降低于80%應待灌洗液吸出后間斷雙肺通氣改善氧和。

2　結　　果

41例患者聽診定位等輔助定位成功39例，定位成功率95%。2例左側雙腔氣管插管患者反復聽診定位無法進行雙肺隔離，使用纖維支氣管鏡定位，發現導管過粗，氣囊無法完全進入左主支氣管，改用小一號導管定位成功。聽診定位成功39例中，使用纖維支氣管鏡檢查后調整導管深度19例，調整率46%；其中左管13例，右管6例，見表1。調整導管原因：導管過深12例，導管過淺5例，氣囊遮蓋主支氣管2例，見表2。調整后均隔離良好，灌洗順利。

表1　　聽診成功后纖維支氣管鏡調整情況

表2　　左、右管調整原因分析(n)

3　討　　論

雙腔管定位準確及雙肺可靠隔離是全肺灌洗術成功的關鍵，雙腔管位置偏離極易導致低氧血癥、高氣道壓、肺不張、灌洗液進入通氣側肺等。使用雙腔氣管導管后聲音嘶啞和咽喉疼痛發生率通常都較高[2]，如再反復調整可增加咽喉疼痛的發生率，也易導致氣道損傷、氣管斷裂[3]。為了更好地進行肺隔離，應選擇適合的雙腔氣管導管及精確定位。

3.1選擇適合的雙腔氣管導管DLT型號一般與性別、身高、體質量有關，通常男性選擇37 Fr、女性35 Fr，特別矮小者再降低一個型號。型號選擇應在滿足通氣情況下盡量偏小，因為DTL插管、術中定位調整及術后拔管均會對聲帶、咽喉等造成損傷[4]。為避免損傷筆者經多年觀察發現男性選擇37 Fr、女性35 Fr能滿足術中通氣需要。但全肺灌洗術不僅要求良好的單肺通氣還需要完全的單肺隔離，在DTL選擇上應選接近氣道內徑的型號；選擇導管過細容易插入過深，選擇導管過粗易插入困難。有研究報道氣管內徑測量值與年齡、身高和體質量無相關性[5-6]，因而可采用CT三維成像測量氣道內徑，為選擇DLT提供可靠依據[7-8]。

3.2精確定位DTL插入后，傳統定位依賴于聽診。聽診易出現傳導音，如下肺單葉通氣時可傳導至左/右全肺。雖可使用氣道阻力來判斷DLT插管定位是否正確[9]，但聽診定位依然存在一定誤差，而且聽診存在較大的主觀性，該法錯誤率較高[10]。當聽診確認管端已在最佳位置后，再以纖維支氣管鏡檢查，發現35%～78%的左DLT和44%～83%的右DLT位置需重新調整[11]，本組纖維支氣管鏡定位后調整率達46%。左DLT定位相對容易是因為左主支氣管較長(約5 cm)。右主支氣管長度較短(約2 cm)，文獻報道右上肺葉開口存在解剖變異[12]，右DTL需退管至右上葉支氣管開口上才能滿足通氣，但右DTL氣囊易堵塞隆突造成左肺灌洗失敗；使用纖維支氣管鏡定位保證氣囊剛通過隆突為止，在維持氧和基礎下保持左肺通暢，這也是在全肺灌洗術中只選擇左DTL的原因[13]。

綜上所述，全肺灌洗術成功的前提在于DLT選擇及精確定位，避免因為導管選擇不合適帶來的單肺隔離及灌洗失敗；聽診定位法簡單實用，當解剖變異時定位困難；纖維支氣管鏡直視定位，已成為DLT定位的金標準。

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Application value of fibrobronchoscope test in process of whole lung lavage

ChenJie,HuangHe,LiHong,DuZhiyong,YangTiande△

(DepartmentofAnesthesiology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

ObjectiveTo analyze the clinical experience of double lumen endobronchial tube intubation in 41 cases of whole lung lavage.MethodsForty-one patients with whole lung lavage in our hospital from February 2010 to February 2015 were retrospectively analyzed.The effect of bronchoscopy and auscultation location method were explored after double-lumen endobronchial intubation in whole-lung lavage.ResultsAmong 41 cases,39 cases were successfully located by using the auscultation location,and other 2 cases were successfully positioned by using the bronchoscopy position after repeatedly auscultation location method resulting in lung isolation failure.The catheter depth in 19 cases was adjusted after using bronchoscopy,and then double lung was isolated well and lavage was successfully conducted.ConclusionThe prerequisite for success of whole lung lavage is accurate position of double-lumen endobronchial tube.Bronchoscopy look positioning has become the gold standard of double-lumen endobronchial tube position.

bronchoalveolar lavage;bronchoscopy;double lumen endobronchial tube

陳杰(1980-)，主治醫師，碩士，主要從事神經電生理方面的研究。△

，E-mail:31011@sina.com。

R135.2

A

1671-8348(2016)20-2780-02

2016-01-17

2016-03-25)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.014