全身麻醉方式對全子宮切除術患者術后認知功能的影響*

郭翠容,陸立仁,王志強,彭志勇,鄭映金

(1.廣東省佛山市南海區婦幼保健院麻醉科　528200;2.南方醫科大學附屬南海醫院麻醉科，廣東佛山 528200)

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全身麻醉方式對全子宮切除術患者術后認知功能的影響*

郭翠容1,陸立仁2△,王志強1,彭志勇2,鄭映金2

(1.廣東省佛山市南海區婦幼保健院麻醉科528200;2.南方醫科大學附屬南海醫院麻醉科，廣東佛山 528200)

目的探討兩種全身麻醉方式對腹腔鏡下根治性廣泛全子宮切除術患者術后認知功能的影響。方法將100例擇期腹腔鏡下根治性廣泛全子宮切除術患者分為兩組：丙泊酚組(P組)、七氟醚組(S組)，每組各50例。記錄麻醉時間、舒芬太尼用量、維庫溴銨用量、蘇醒時間、定向力恢復時間，記錄麻醉復蘇期并發癥。分別于術前1 d(T0)、術后1 d(T1)、術后3 d(T2)、術后7 d(T3)、術后1個月(T4)、術后3個月(T5)對患者進行簡易智能狀態量表(MMSE)評分，采用Z計分法評定術后認知功能障礙(POCD)發生情況。結果與P組比較，S組舒芬太尼用量及維庫溴銨用量較少(P<0.05)，蘇醒時間及定向力恢復時間增加(P<0.05)，S組患者出現寒戰、躁動、上呼吸道梗阻較多(P<0.05)。組間MMSE評分變化相比較，差異無統計學意義(F=0.14，P=0.709)；時間點MMSE評分變化相比較，差異有統計學意義(F=74.46，P<0.01)；全身麻醉方式與時間MMSE評分之間存在交互效應(F=7.99，P<0.01)；與P組比較，T1、T2時間點S組MMSE評分較低(P<0.05)，S組中T1、T2、T3、T4時間點POCD發生率高(P<0.05)。 結論腹腔鏡下根治性廣泛全子宮切除術中，采用七氟醚吸入麻醉患者較丙泊酚麻醉患者POCD發生率較高，但3個月后POCD發生率無差異。

子宮切除術；腹腔鏡檢查；術后認知功能障礙；丙泊酚；七氟醚

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指術前無精神異常的患者受圍術期各種因素的影響，麻醉手術后患者記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即人格、社交能力和技能的改變。在心臟手術、骨科、普外科和上腹部手術中的研究發現高齡與教育水平低是引起POCD發病的重要因素[1]。但POCD具體的發病機制尚不完全明確，不同的麻醉方式或麻醉藥物有可能影響患者術后認知功能的恢復甚至引起POCD的發生。本研究探討全身麻醉方式對腹腔鏡下根治性廣泛全子宮切除術患者POCD的影響，為預防該類患者POCD發生采用合理的麻醉方法提供參考依據。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年3月，選擇100例擇期腹腔鏡下根治性廣泛全子宮切除術患者為研究對象，納入標準：

表1　　兩組患者一般資料比較±s)

*：資料不符合正態分布，Wilcoxon檢驗，α=1.77，P=0.18。

表2　　兩組患者麻醉相關指標比較±s)

(1)ASA Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡35～65歲，體質量指數(BMI)20～30 kg/m2；(3)宮頸癌(ⅠA～ⅡA)期，無需術后放、化療患者；(4)患者同意參加調查，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有精神、神經疾病史，酗酒和吸毒史，長期服用阿片或安定類藥物者；(2)心、肺、肝、腎功能異常，有糖尿病史者；(3)經術前簡易智能狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)確定已存在認知功能障礙者；(4)失明或失聰導致無法完成 MMSE的患者；(5)實驗室檢查梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性者；(6)對所需應用的麻醉藥物過敏，有惡性高熱家族史或者惡性高熱病史患者。剔除標準：(1)納入后復查發現不符合納入標準的病例；(2)測驗中拒絕或因故不能完成測驗的患者。將患者采用隨機數字表法分為兩組，丙泊酚(P)組：術中使用丙泊酚靜脈麻醉；七氟醚(S)組：術中使用七氟醚吸入麻醉。本研究經廣東省佛山市南海區婦幼保健院與南方醫科大學附屬南海醫院道德及倫理委員會批準。

1.2麻醉處理所有患者術前靜脈注射長托寧0.5 mg。患者入室后，行右頸內靜脈穿刺置管，開始輸注500 mL羥乙基淀粉(HES)，行左橈動脈穿刺測壓。麻醉深度監測采用Narcotrend監測儀(瑞士Schiller公司)。舒芬太尼 (批號：2121130，宜昌人福藥業有限責任公司)靶控輸注系統采用TCI-Ⅲ型雙通道靶控注射泵(廣西威利方舟公司)，Bovil藥代動力學模型，目標效應室濃度0.2～0.6 ng/mL，結束氣腹時停藥，恢復濃度0.15 ng/mL。肌松藥采用CLMIRS-1閉環肌松注射系統，維庫溴銨誘導量為0.1 mg/kg，TOF%=0時進行氣管插管，維持0.02 mg/(kg·h)，閉環肌松增藥設定TOF=20%，增藥速度0.8 mg/(kg·h)，結束氣腹時停藥，術畢當TOF≥75%時給予新斯的明20 μg/kg拮抗。

1.3麻醉方案(1)P組：丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion,TCI)采用得普利麻注射液(阿斯利康公司，意大利，規格50 mL：500 mg)，TCI系統采用Graseby 3500靶控注射泵(英國)，Marsh藥代動力學模型，目標血漿濃度1～6 μg/mL，手術結束時停藥，恢復濃度1 μg/mL。(2)S組：麻醉誘導采用6%→3%→1%濃度吸入七氟醚誘導氣管插管，術中給予1～2 MAC七氟醚維持麻醉，手術結束時停藥，加大新鮮氣流量控制呼吸以排出體內七氟醚。

1.4觀察指標記錄手術時間，麻醉時間，舒芬太尼用量，維庫溴銨用量，患者蘇醒時間(從停止麻醉到呼之睜眼)及定向力恢復時間(從停止麻醉到可以說出自己的生日)，麻醉復蘇期并發癥。采用MMSE評分表對患者術前(T0)及術后1 d(T1)、3 d(T2)、7 d(T3)、1個月(T4)、3個月(T5)進行認知功能測試評分。采用Z計分法判斷該患者POCD情況[2]。

2　結　　果

2.1兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(表1)。

2.2兩組患者麻醉相關指標比較與P組比較，S組舒芬太尼用量及維庫溴銨用量均較少，差異有統計學意義(P<0.05)；S組蘇醒時間及定向力恢復時間均延長，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者麻醉時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者麻醉復蘇期并發癥比較與P組比較，S組患者在麻醉復蘇期寒戰、躁動、上呼吸道梗阻發生情況均較多，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者麻醉復蘇期惡心、嘔吐發生情況，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　　兩組患者麻醉復蘇期并發癥(n=50)

#：采用Fisher確切概率法。

2.4兩組患者MMSE評分比較兩組患者之間MMSE評分變化相比較，差異無統計學意義(F=0.14，P=0.71)；兩組患者在整個調查期的時間段MMSE評分變化相比較，差異有統計學意義(F=74.46，P<0.01)；全身麻醉分組與時間段MMSE評分之間存在交互效應(F=7.99，P<0.01)。各時間點組間兩兩比較，T1、T2時間點S組MMSE評分較低；T0、T3、T4、T5時間點兩組間MMSE評分差異無統計學意義，見表4。組內比較：P組中，與T0比較，T1、T2、T3時間點MMSE評分差異有統計學意義；S組中，與T0比較，T1、T2、T3、T4時間點MMSE評分差異有統計學意義，見表5。

表4　　兩組患者MMSE評分比較

表5　　兩組各時間點MMSE評分與T0比較

2.5兩組患者POCD發生情況比較依據本研究POCD評定標準，與P組比較，S組中T1、T2、T3、T4時間點發生POCD的病例均較多，差異有統計學意義，見表6。

表6　　兩組患者POCD發生情況比較(n)

#：采用Fisher確切概率法。

3　討　　論

丙泊酚與七氟醚是臨床中全憑靜脈麻醉或靜-吸復合麻醉中應用最廣泛的麻醉藥。本研究對行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術患者采用丙泊酚TCI麻醉或單純七氟醚吸入麻醉，結果顯示S組舒芬太尼及維庫溴銨用量均比P組要少，提示采用七氟醚吸入麻醉可降低術中舒芬太尼及維庫溴銨用量，二者可起到協同效應[3]。但本研究結果顯示在麻醉復蘇期S組患者蘇醒時間與定向力恢復時間均比P組延長，同時復蘇期寒戰、躁動、上呼吸道梗阻等并發癥在S組中出現較多，這主要是由于七氟醚在體內代謝極少，必須從肺內原型排出，而長時間的麻醉使得七氟醚在脂肪組織等蓄積較多，麻醉復蘇期容易引起復蘇時間延長，舌后墜等上呼吸道梗阻的并發癥發生率增加[4]；同時，與丙泊酚麻醉相比，七氟醚在復蘇期淺麻醉期時間較長，外界刺激容易誘發躁動[5]。

目前，POCD發病機制尚未完全明確，國內外學者認為是由多種因素共同作用引起，比如麻醉、藥物、手術創傷等[6]。而麻醉藥物對POCD的影響仍具有爭議，一項前瞻性研究比較了心臟手術中采用七氟醚或丙泊酚對患者POCD發生情況的影響，結果顯示接受七氟醚麻醉的患者在術后近期(1周)POCD發生率比丙泊酚麻醉組低，但遠期(6個月)的POCD發生率均無明顯差異[7]。另一項研究發現丙泊酚麻醉POCD的發生率低于七氟醚，但差異無統計學意義，而吸入麻醉可能增加術后POCD發生的風險[8]。本研究結果顯示兩種麻醉方式對MMSE評分結果影響無差異(F=0.14，P=0.71)，各時間點組間MMSE評分比較只有T1、T2有差異，而全身麻醉方式與時間段MMSE評分之間存在交互效應(F=7.99，P<0.01)，提示丙泊酚或七氟醚麻醉對各時間點的MMSE評分有影響，但丙泊酚或七氟醚對MMSE評分的影響相一致，差異無統計學意義；S組POCD發生率比P組高，術后3個月兩組患者POCD發生情況無差異，綜合兩部分的研究結果顯示麻醉方式對MMSE評分影響與POCD發生率不一致的情況，這是由于試驗結果中P組術后MMSE評分普遍下降，但依據本研究發生POCD的評定標準，個體MMSE評分達到POCD的例數不多，而S組中個體MMSE評分下降達到發生POCD的例數較多，但評分只在標準線下，與標準線上的評分差距并不大，從而在結果分析中出現麻醉方式對MMSE總體評分的影響無差異，但S組在各時間點POCD發生率比P組高，差異有統計學意義，而Chan等[9]的研究也出現相似的情況，認為是多次評分出現的“學習”效應。多項研究發現七氟醚麻醉患者POCD發生率較丙泊酚高，七氟醚麻醉是引起POCD發生的獨立危險因素[10-11]。而低濃度的七氟醚吸入麻醉比高濃度吸入時更容易導致POCD的發生，這是由于高濃度的七氟醚吸入更有利于腦中氧平衡[12]。

綜上所述，在腹腔鏡下根治性廣泛全子宮切除手術中，采用七氟醚吸入麻醉患者較丙泊酚麻醉患者POCD發生率高，但3個月后POCD發生率無差異。

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Effect of general anesthetic mode on postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy*

GuoCuirong1,LuLiren2△,WangZhiqiang1,PengZhiyong2,ZhengYinjin2

(1.DepartmentofAnesthesiology,NanhaiMaternityandChildHealthcareHospital,Foshan,Guangdong528200,China;2.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedNanhaiHospital,SouthernMedicalUniversity,Foshan,Guangdong528200,China)

ObjectiveTo investigate the influence of two general anesthestic modes on postoperative cognitive dysfunction (POCD) in the patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy.MethodsOne hundred ASA Ⅰ-Ⅱ patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy were randomly allocated to the propofol group (group P) and sevoflurane group (group S),50 cases in each group.The anaesthesia time,total dose of sufentanil,total dose of vecuronium,recovery time,recovery time for regaining orientation and complications during anesthetic recovery period were recorded.The cognitive function was assessed by the mini-mental state examination (MMSE) on preoperative 1 d (T0),postoperative 1 d (T1),postoperative 3 d,(T2),postoperative 7 d (T3),postoperative 1 month (T4)、postoperative 3 months (T5) and the POCD occurrence situation was evaluated by adopting the Z scoring.ResultsThe total dose of sufentanil and vecuronium in the group S was lower than that in the group P (P<0.05),the recovery time and time for regaining orientation in the group S was longer than that in the group P (P<0.05);the incidence rates of shivering,dysphoria and upper respiratory tract obstruction in the group S were higher than those in the group P (P<0.05).There were no statistically significant difference in the MMSE scores between the two groups (F=0.14，P=0.709);the MMSE scores in each group had statistical differences among different time points (F=74.46，P<0.01).The interaction effect existed between the general anesthetic mode and time with MMSE score (F=7.99，P<0.01);the MMSE scores at T1,T2 in the group S were lower than those in the group P (P<0.05).The incidence rate of POCD at T1,T2、T3,T4in the group S was higher than that in the group P (P<0.05).ConclusionThe incidence rate of POCD in the patients undergoing laparoscopic radical hysterectomy by adopting sevoflurane inhalation general anaesthesia is higher than that by adopting propofol anesthesia,but which has no difference after postoperative 3 months.

hysterectomy;laparoscopy;postoperative cognitive dysfunction;propofol;sevoflurane

廣東省佛山市醫學類科技攻關項目(2014AB000602)。作者簡介：郭翠容(1979-)，主治醫師，碩士，主要從事臨床麻醉與圍術期器官保護方面的研究。△

，E-mail:LLRemail@126.com。

R614.2

A

1671-8348(2016)20-2769-03

2016-01-19

2016-03-28)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.010