癌性腦膜炎1例

吳兵兵　周德生　李　中　胡　華

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癌性腦膜炎1例

吳兵兵1周德生2李中3胡華2

目的報道癌性腦膜炎病1例供同道分享討論。方法對該患者的臨床資料、顱腦MRI、腦脊液細胞學資料、中西醫病因病機診斷治療進行分析討論。結果結合病史、影像學資料、腦脊液細胞學檢查結果予以確診，中醫認為癌毒、濕濁、瘀血、內熱是其主要病理因素。毒濁上犯、瘀血內結、經絡壅塞、腦竅不通是其基本病機。結論腦膜癌病是惡性腫瘤顱內轉移的特殊形式，腦脊液細胞學檢查為診斷金標準，結合病史、神經系統癥狀體征及影像學腦膜強化確診該病。臨床疑診患者應多次復查腰穿以期盡早明確診斷。西醫予以放療、化療可望提高患者生存質量，中醫治以破血搜絡、清熱解毒、利水化濁為主。該病為惡性腫瘤的晚期并發癥，預后不佳，早期確斷并積極治療是影響預后的關鍵。

癌性腦膜炎；病例報道；診斷；中醫藥療法

1　病例介紹

王某某，男，35歲，住院號：00379954。因“間斷性劇烈頭痛3月余，加重20天”，于2015年4月20日入院。患者自訴2015年1月份無明顯誘因出現頭痛，間斷性前額、枕部脹痛，自服“去痛片”后頭痛緩解，20天前頭痛加劇，呈持續性脹痛，伴惡心、非噴射嘔吐，嘔吐胃內容物，于某醫院以“偏頭痛”住院治療，予以止痛、營養神經、抗偏頭疼等治療后稍緩解出院。2015年4月19日頭痛反復，于某醫院急診就診，予“曲馬多、胃復安”服用后頭痛緩解。為進一步治療于2015年4月20日由湖南中藥大學第一附屬醫院門診擬“頭痛查因”收入神經內科。2014年9月16日因“雙腋下包快疼痛伴乏力、活動后氣促40余天”在某醫院住院治療，行全腹CT示(湘雅附二號：CT00148749 )：①雙側腋窩、縱膈、右肺門、腹腔及腹膜后、腸系膜多發淋巴結腫大：淋巴瘤、 轉移瘤；②肺內微小結節，性質待定；③雙側胸腔積液，并右中下肺部分膨脹不全；④肝右葉多發低密度結節，性質待定：轉移瘤；⑤腹水；⑥脾臟缺如。2014年10月16日行淋巴結活檢病理診斷(湘雅附二號：C2141893 )：鏡下見淋巴結內有少量腺癌細胞。明確診斷為右肺腺癌T4N3M1IV期。予“多西他賽130mg+順鉑130mg”化療及對癥支持治療，2015年3月12日復查胸腹部CT增強示(湘雅附二號：CT00153584)：右下肺、肝內結節、淋巴結無明顯變化。入院查體：T：36.0℃，P：64/分，R：18/分，BP：110/80mmHg；神志清楚，表情痛苦，語音清晰，雙側頸部、右側腋窩可觸及腫大淋巴結，右側腹股溝可捫及黃豆大小腫大淋巴結。雙側瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏，頸強直，有抵抗感。左側呼吸運動未見異常，右肺呼吸運動度較左側輕，右側語顫減弱，右下肺呼吸音稍低，右側扣診稍濁，雙肺未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。四肢肌力肌張力正常，腱反射亢進，雙側Babinski征(-)，Kernig征(-)，共濟檢查：走“一”字步陽性，雙指鼻試驗(-)，雙跟膝脛試驗(-)、閉目難立征(+)。舌紅舌尖少苔，舌根部苔白腐，脈緩。2015年4月21日行腰椎穿刺術，測壓力320mmH2O，CSF生化：未見異常；CSF涂片找抗酸桿菌(-)，涂片找新型隱球菌(-)，涂片找G-雙球菌(-)；CSF常規：顏色為無色透明，無凝塊，潘氏試驗(-)，單核細胞數12×106/L，單核細胞百分比92.3%，白細胞數目13×106/L，多形核細胞百分比 7.7%，多形核細胞計數1×106/L。2015年4月22日接CSF病理檢查回報(本院 號：2015-002464)：涂片中見淋巴細胞，少量異性細胞(細胞增大、核增大、深染)。血常規：白細胞13.64×109/L↑，嗜中性細胞數9.75×109/L↑，嗜中性細胞比 71.50%，單核細胞1.71×109/L↑，紅細胞4.56×1012/L，血小板315×109/L↑。2015年4月20日行顱腦MRI平掃加增強(號：149412)：①右側丘腦強化灶考慮轉移灶可能；②左側額葉及枕葉脫髓鞘改變。明確診斷：癌性腦膜炎。結合腫瘤科會診意見予放療，但家屬拒絕，放棄放療，予“甘露醇+甘油果糖+七葉皂苷酸鈉+地塞米松”脫水降顱內壓、羅通定止痛等對癥支持治療。中醫辨證為熱毒上犯，瘀阻腦絡，予清熱、解毒、化瘀、通絡，藥物組成：白花蛇舌草20g，露蜂房5g，土茯苓30g，甘草6g，重樓10g，蔓荊子15g，土鱉蟲10g，蒲黃10g，青蒿10g，麥芽15g，桃仁10g，紅花6g，小通草10g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服藥后頭痛稍有改善，2015年5月25日帶藥出院。

圖1　CSF病理檢查中的異性細胞

圖2　顱腦MRI增強可見右側丘腦強化灶

2　討論

癌性腦膜炎主要是全身其他部位的癌細胞通過血行擴散，局部直接侵犯或顱內手術時腫瘤細胞污染軟腦膜發生彌漫性蛛網膜下腔浸潤所致，病變以腦底或脊髓脊膜多見，可累及其中的顱神經或脊髓神經根，是臨床上一組比較少見的顱內轉移病變[1]。癌性腦膜炎也被稱為軟腦膜癌病，約5%～10%患者有原發性實體瘤，包括乳腺癌(30%)、肺癌(25%)和黑色素瘤(20%)。血液腫瘤中有淋巴瘤(7%～15%)、白血病(5%～15%)，原發性腦腫瘤約占1%～2%[2]。癌細胞通過血行播散或局部直接侵犯達軟腦膜，使患者的蛛網膜下腔被癌細胞廣泛性浸潤，其中癌細胞浸潤的部位最常見于腦底或腦脊腦膜，在癌細胞不斷浸潤的過程中，可逐漸累及顱神經或脊髓神經根，隨著癌細胞的不斷擴散，病情不斷進展，患者的腦脊液回流受到一定程度的梗阻，然后逐漸發生腦積水，使患者的顱內壓不斷增高，產生一系列的臨床癥狀和體征。癌性腦膜炎臨床癥狀復雜多樣且無特異性，多以頭痛、嘔吐等顱高壓表現為首發癥狀，部分患者可以出現癲和意識及智能的改變，還有部分患者出現偏癱和聽視覺障礙，當病變累及脊髓和神經根時可表現神經根分布區域疼痛、麻木等神經根受損癥狀。部分患者因癥狀單一無特征臨床表現，常規和影像學檢查也無異常。腦脊液細胞學檢查和顱腦MRI是診斷癌性腦膜炎的標準方法。而腦脊液細胞學檢查是診斷癌性腦膜炎的金標準[3]。腦脊液常規、生化檢查對癌性腦膜炎臨床確診有重要的參考價值。腦脊液白細胞、糖及總蛋白在早期多數為正?；蜉p度異常。一旦癌細胞在腦脊液內大量增殖時，則會出現明顯的異常，表現為腦脊液白細胞增多，特別是急性淋巴細胞白血病顱內轉移者會引起腦脊液內淋巴細胞大量增加，而且也會引起糖降低，總蛋白升高。對既往史有癌癥術后或化療者，雖然腦脊液未查出癌細胞，但腦脊液常規檢查出現明顯異常的，應進行第二或第三次復查，以免漏診[4]。顱腦MRI增強時也可見腦膜強化灶，顱腦MRI對實體瘤和細胞數增加的腦脊液靈敏度很高，而細胞數正常的血液腫瘤中腦脊液細胞學檢查靈敏度優于顱腦MRI[5]。癌性腦膜炎是一種少見的顱內轉移病變，臨床表現多樣無特異性，診斷困難，也無針對性的治療方法，早期診斷、早期治療是改善預后的關鍵。治療普遍采用鞘內注射甲氨蝶呤及口服、靜滴能通過血腦屏障的化療藥物。行短程全腦放射治療，可縮短治療時間，提高生存質量。據國外文獻最新報道，癌性腦膜炎患者未經治療生存期一般為1～25周、平均10周，經放療化療后生存期一般為8～80周、平均25周。

本病屬中醫“真頭痛”“厥頭痛”“癌痛”等范疇。真頭痛，是邪氣直中腦髓，陰邪盛極，元陽敗亡，頭痛劇烈，發病急驟，預后險惡，為頭痛之危癥?！厄灧叫戮帯酚涊d：“毒中臟腑之氣，閉塞不通，上攻三陽顛頂，故痛入腦髓，發暈沉重，不省人事，名真頭痛，旦夕死。急刺顛頂泄毒，藥惟破毒清臟為主。毒中臟腑之血，壅瘀不流，上沖三陽頭面肌肉，故肌肉腫脹，目閉耳塞，心胸煩悶，急刺顛頂及其余青筋，藥宜清血分，破壅阻為要”，指出熱毒閉塞臟腑之氣血、上攻腦髓的病機，治療當以解毒涼血清臟為主。厥頭痛，是由氣機上逆而犯頭痛。《類經》記載：“厥，逆也。邪逆于經，上干頭腦而為痛者，曰厥頭痛也”。厥者，逆也，氣上下不相順接之意。厥頭痛是邪氣上逆于經脈，上千于頭而為痛，即其氣不循經逆行使然，故名厥。癌痛，其病機主要是熱毒、滯氣、瘀血、痰濁、水濕等病理因素，相互糾結，日久積滯，正氣耗傷，榮氣虛滯，不通則痛并且不榮則痛，總屬本虛標實之證。三種頭痛皆為頭痛危癥，均由邪氣上犯腦竅，絡脈不通，不通則通，疼痛劇烈，預后不佳。審證求因，本案主要為癌毒、濕濁、瘀血、內熱。毒濁上犯、瘀血內結、經絡壅塞、腦竅不通是其基本病機，正氣耗傷尚不明顯，毒濁上犯是病機關鍵。由于外感六淫邪毒、內傷七情、飲食勞倦等各種病因長期作用于機體，使臟腑失調，阻滯經絡，氣血陰陽失和，毒濁瘀血內生，客邪留滯，積聚日久，邪盛變生癌毒。毒濁上犯清竅導致陽氣阻塞，壅滯經絡，絡脈不通，不通則痛。《葉氏醫案存真》記載：“久發、頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉”，頭痛經久不愈，瘀阻腦竅，久病入絡，氣血滯澀，淤血阻于腦絡，瘀久化熱，病位在腦竅，內熱瘀毒既生，則病情頑固，反復發作，難以治療。老師治以破血搜絡，清熱解毒，利水化濁。本方中土鱉蟲，性味咸寒，入肝經，有小毒，有破血逐瘀、消腫止痛之功效，其性多偏走于血分，具有活血通絡，軟堅散結之功，具有攻逐搜剔之性，走血分以逐瘀通絡而卻邪；《臨證指南醫案》記載：“散之不解，邪非在表；攻之不驅，邪非在里；補正卻邪，正邪并樹無益。故圣人另辟手眼，以搜剔絡中混處之邪，治經千百，歷有明驗。”處方用露蜂房甘平，攻毒殺蟲，祛風止痛，偏走氣分，以通經達絡，搔剔風邪為長，通陽散結，搔風熄風，使清陽之氣流暢，痛則不通。土鱉蟲、露蜂房相需為用，兩者配合搜剔毒邪；加以桃仁、紅花、蒲黃活血化瘀以增破滯祛瘀散邪之力；白花蛇舌草、土茯苓、重樓、青蒿，清熱解毒；白花蛇舌草、土茯苓、小通草利水化濁，降顱壓止痛；蔓荊子、青蒿，疏散風熱，清利頭目，緩急止痛；甘草調和諸藥。縱觀全方，以破血祛毒止痛為主，清熱利水化濁為輔，故確有療效。

[1]林雪平.52例癌性腦膜炎臨床研究[J].山東醫藥，2008，48(32)：6.

[2]AbhishekChilkulwar，RamyaPottimutyapu，FawngWu，etal：LeptomeningealcarcinomatosisassociatedwithpapillaryrenalcellCarcinoma[J].ecancermedicalscience，2014，8：468-468.

[3]JearanaisilpS，SangrujiT，DanchaivijitrC.Neoplasticmeningitis：aretrospectivereviewofclinicalpresentations，radiologicalandcerebrospinalfluidfindings[J].JMedAssocThai，2014，97(8)：870-877.

[4]陳紅巖，陳海根.腦脊液檢測對癌性腦膜炎早期診斷的臨床探討[J].福建醫藥雜志，2007，29(4)：95-96.

[5]PrommelP，Pilgram-PastorS，SitterH,etal.NeoplasticMeningitis：HowMRIandCSFCytologyAreInfluencedbyCSFCellCountandTumorType[J]，TheScientificWorldJournal，2013，19:248-272.

1.湖南中醫藥大學研究生院碩士研究生2014級 (長沙 410007)；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院神經內科(長沙 410007)；3.湖南中醫藥大學研究生院博士研究生2014級 (長沙 410007)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.052

1003-8914(2016)-07-1008-03

(本文校對：劉言言2015-06-02)