支氣管動脈栓塞術治療支氣管擴張大咯血的臨床療效評價

楊帆　何杰　代文靜　李萬成

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支氣管動脈栓塞術治療支氣管擴張大咯血的臨床療效評價

楊帆何杰代文靜李萬成

610500 成都，成都醫學院第一附屬醫院

【關鍵詞】支氣管動脈栓塞術；支氣管擴張；大咯血

大咯血是臨床常見急癥，通常大咯血是指：一次咯血量超過100 ml，或24 h內咯血量超過500 ml以上者[1]。大咯血并發癥首位乃窒息，引起死亡；其次是失血性休克，且支氣管擴張使部分患者反復咯血可長達數年或數十年，程度不等，從少量血痰到大量咯血，嚴重影響患者的生活質量。雖然目前支氣管擴張的診治有較大進展，但大咯血的搶救仍為呼吸內科臨床上的一大難題。外科手術治療對于支氣管擴張患者，特別是繼發肺功能明顯下降的患者存在著較高的病死率風險[2]。近年來，支氣管動脈栓塞術治療大咯血取得滿意療效，我們回顧性分析了我院呼吸內科63例支氣管擴張大咯血患者行支氣管動脈栓塞術后的效果，旨在評價支氣管動脈栓塞的臨床療效及安全性。

資料與方法

一、 一般資料

收集我院2012年3月至2014年3月大咯血患者，治療組是接受支氣管栓塞(BAE)治療63 例患者，其中男性35例，女性28例，病程≥5年者為45例，年齡16～86歲，平均年齡(56±4.7)歲。對照組為內科保守治療的60例大咯血患者(患者均拒絕行支氣管動脈栓塞術)。其中男性31例，女性29例，病程≥5年者為51例，年齡40～88歲，平均年齡(61±3.4)歲。兩組患者咯血原因均為支氣管擴張癥。兩組患者在性別、年齡、病史等方面均無明顯差異，(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

1. 常規檢查：兩組患者入院后均完善血常規、肝腎功、凝血及胸部CT檢查及心電圖檢查。治療組術前患者家屬簽署手術知情同意書。其中急診患者中1例因病情危重未完成胸部CT，直接接受支氣管動脈栓塞術。對照組均按常規內科止血治療。

2. 設備與栓塞材料：治療組患者使用設備：介入室的C臂機(PHILIPS)，栓塞材料：COOK公司的5F導管鞘及微導管等手術導管材料，以及明膠海綿、栓塞劑PVA-200,PVA-300等。

3. 操作方法：治療組患者仰臥于DSA手術操作床，取股動脈為穿刺點并采用支氣管造影術。以5F-Cobra型導管，采用seldinger法經股動脈穿刺插入，一般選取右側股動脈，也可以左側股動脈進行穿刺插入。穿刺前常規消毒、鋪巾，逆行將導管送達到降主動脈，在左主支氣管和隆突水平附近(相當于胸椎第5～6水平)，在DSA透視下尋找支氣管動脈開口，當導管頂端進入支氣管動脈開口后注入造影劑，觀察確認支氣管動脈顯影和脊髓動脈顯影后，在注射造影劑的同時拍片1～2張，通過閱片判斷出血征象[3]以及確定出血的血管分支。經支氣管造影顯影情況，確定栓塞治療的靶血管后使用明膠海綿或注入PVA-200，PVA-300顆粒栓塞病灶，整個過程需在X線影像監視下進行栓塞劑推注。造影栓塞術后再拍胸片1張，栓塞成功是被栓塞的支氣管動脈不再顯影，并用光盤刻錄下整個造影以及栓塞術過程。整個術中需予患者心電及血氧飽和度監測，患者血氧飽和度低于95%的給予鼻導管吸氧，危重患者需予有創機械通氣下行血管栓塞術。

4. 術后處理：栓塞完成后拔管，局部壓迫止血30 min并加壓包扎，24 h內平臥，術側下肢夾板制動，但可囑患者較小范圍的活動肢體，以避免股動脈處彎曲后出血或完全制動后出現下肢血栓。注意觀察穿刺部位和下肢血供。當遇到較多出血靶血管時，支氣管動脈造影劑栓塞術需應用較大量造影，且注意不宜栓塞過度，以免側支供血后血供壓力大再次出血，注意術后要補液水化以保護腎功能。

5. 對照組患者均采用內科止血藥物處理，常規予肌注血凝酶，靜滴卡洛磺鈉，氨甲磺酸注射液，其中58例均予垂體后葉素，2例因禁忌使用了酚妥拉明。并給予保持呼吸道通暢的相關處理：如吸口咽部血液、拍背等。

三、療效評價標準

即刻止血：治療后咯血立刻停止。治愈：24 h內無新鮮出血，隨訪六個月以上，無再次咯血。顯效：咯血量明顯減少，1周內僅痰中帶血，咯血次數下降；有效：再次咯血次數降低，咯血量較治療前減少一半以上；無效：未達到上述標準。治療總有效率=(即刻止血+治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

四、統計學方法

結　　果

一、2組患者治療后止血總有效率比較

治療組63例患者中，即時止血患者達60例，顯效患者2例，無效1例，止血總有效率達98.4%。對照組60例患者中，即時止血2例，顯效37例，有效5例，無效16例， 治療總有效率為73.3%。兩組總有效率對比有統計學意義(χ2=16.228，P<0.05)，治療組止血總有效率優于對照組。

二、2組患者治療后的疾病復發率比較

支氣管擴張癥患者反復咯血，止血后易復發，分別隨訪治療后患者1周、1月、半年、1年內的復發情況，并以總的復發率評定。治療后咯血復發率=(1周內+1月內+半年內+1年內)復發例數/ 總例數×100%。結果顯示：治療組中2例患者半年內再次復發大咯血，均行第2次支氣管動脈造影栓塞術； 9例患者出現痰中帶血絲，未出現明顯咯血；其余患者隨訪半年～1年均未咯血。對照組中，1周內復發10例，1月內復發7例，半年內13例 ，1年內復發22例。兩組總有效率對比，對比有統計學意義(P<0.01)，治療組復發咯血率明顯低于對照組，見表1。

表1　2組患者治療后的復發率比較(n)

三、2組患者治療后出現的不良反應

治療組中，栓塞術后出現股動脈血管瘤2例，其中1例為術后未遵醫囑臥床及右下肢關節制動；胸悶、胸痛患者6例，無1例脊髓損傷。對照組中，患者輸入止血藥一般無不適，但輸入垂體后葉素后出現血壓增高患者5例，頭暈患者8例。不良反應發生率，對照組高于治療組。(P<0.05)

四、治療組患者血管造影情況

治療組63例患者的支氣管動脈造影結果顯示，病因為多支供血動脈的患者最多，有48例。其余病例較均勻的分布，單支供血動脈3例，支氣管動脈-肋間動脈交通2例，肋間動脈-肺動脈瘺1例，支氣管動脈-肺交通3例，造影劑外滲3例。

治療組63例大咯血支氣管動脈栓塞術均得到咯血灶定位診斷。栓塞術后復發患者中5例為支氣管動脈多支供血患者。

討　　論

目前已知可引起咯血的疾病100余種，根據解剖結構分為4大類：①氣管、支氣管疾病；②肺部疾病；③心血管疾病；④全身性疾病。臨床最常見的是支氣管擴張癥、肺結核及肺癌[4]。根據肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供，兩套循環系統間常存在潛在交通管道，并具有時相調節或相互補償的功能。當支氣管動脈栓塞后，一般不會引起支氣管與肺組織的壞死，這就為支氣管動脈栓塞術治療大咯血提供了客觀依據[5]。近20年來，動脈栓塞術已被廣泛應用于大咯血病人的治療，由于肺結核及肺癌疾病出現的大咯血，一般以治療原發疾病為主，大咯血栓塞后仍需積極治療原發疾病，且患者復發咯血與原發疾病密切相關，故本次研究的對象主要以支氣管擴張患者為主。以往支氣管擴張癥因反復咯血患者一般生活質量低，且較多患者肺功能已明顯下降，這時如患者因反復咯血行開胸手術風險極高，特別是患者可因大咯血導致窒息死亡，而栓塞治療通常在選擇性支氣管動脈造影，確定了出血部位的同時進行。支氣管動脈栓塞無需開胸手術，術后恢復快，療效顯著，一旦出血部位明確以后，即可采用吸收性明膠海綿、無水酒精、PVA等栓塞材料，將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞。但需注意如栓塞物填充過多，可能導致其病變血管周圍側支循環的建立，臨床治療中，我們也發現少數患者經支氣管動脈造影栓塞術后再次出現咯血，這可能是行栓塞術后患者有再次咯血的原因。支氣管動脈栓塞術治療大咯血的近期效果肯定[6]。注意如果造影顯示脊髓動脈是從出血的支氣管動脈發出時，栓塞是禁忌的，因為這有造成脊髓損傷和截癱的危險[7]。

本研究顯示支氣管擴張癥患者經栓塞后再次復發大咯血極少，進行支氣管動脈栓塞的患者較多易出現胸悶、胸痛，出現上述癥狀的較多見于多支血管供血的患者，因其治療需使用較大量的PVA或明膠海綿，但患者一般在1周內胸悶、胸痛癥狀均可消失及緩解，本組僅1例半年后仍訴胸痛。

總之，支氣管動脈造影及栓塞診斷治療大咯血方法安全，療效確切迅速，可急診施行，適應范圍廣，能控制多種疾病所致的大咯血，是臨床治療大咯血的首選措施[8]。且大咯血介入栓塞治療的總有效率、即刻止血率成功率高，復發率較低，可反復栓塞，對于急性大咯血和長期反復大咯血患者是一種非常有價值的治療手段[9]。

參考文獻

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6杭薇, 李京雨, 辛慶紅, 等. 支氣管動脈栓塞術微創治110例咯血患者的療效分析[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(9): 703-704,6

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(本文編輯：張大春)

楊杋，何杰，代文靜，等. 支氣管動脈栓塞術治療支氣管擴張大咯血的臨床療效評價[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 311-312.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.019

通訊作者：李萬成，Email：157110097@qq.com

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：B

(收稿日期：2015-08-18)

成都呼吸疾病研究所