Epworth嗜睡評分與夜間睡眠多導圖監測對診斷高原阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關性研究

楊生岳　戴勝歸　黃寧俠　馮恩志　田忠新　殷和　張瑛

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Epworth嗜睡評分與夜間睡眠多導圖監測對診斷高原阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關性研究

楊生岳戴勝歸黃寧俠馮恩志田忠新殷和張瑛

810007 西寧，解放軍第四醫院蘭州軍區呼吸內科中心

【摘要】目的探討Epworth嗜睡評分(ESS)與夜間睡眠多導圖(PSG)對診斷高原阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的相關性。方法選擇高原慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者226例，經PSG監測，確診為COPD合并OSAHS(重疊綜合征，OS)患者116例(A組)，單純COPD患者110例(B組)。對兩組患者分別進行監測夜 間睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)、平均氧飽和度(MSaO2)、平均最低氧飽和度(MmSaO2)和記錄白天ESS，并測定體質指數(BMI)和頸圍(Nc)。結果A組BMI、Nc、ESS、AHI[分別為(27.82±4.36)kg/m2、(48.98±6.19)cm、(14.56±4.10)分、(51.03±10.24)次/h)]顯著高于B組[分別為(22.56±3.98)kg/m2、(40.76±6.03)cm、(2.67±0.85)分、(3.12±1.20)次/h，MSaO2和MmSaO2[分別為(66.38±7.52)%、(52.87±8.06)%]顯著低于B組分別為(76.35±7.86)%、(67.65±7.86)%](均P<0.01)。在A組中，COPDⅣ級組BMI、Nc、ESS、AHI[分別為(29.33±4.46)kg/m2、(52.42±6.31)cm、(16.77±4.29)分、(57.02±10.60)次/h]顯著高于Ⅱ組[分別為(26.15±4.16)kg/m2、(46.05±5.89)cm、(12.06±3.88)分、(46.85±9.68)次/h，MSaO2和MmSaO2[分別為(62.55±7.47)%、(48.12±8.00)%]顯著低于Ⅱ級組(70.77±7.86)%、(57.92±8.26 )%](均P<0.01)；ESS、AHI、MSaO2和MmSaO2 在Ⅲ級組[分別為(14.37±4.09)分、(52.09±10.34)次/h、(66.64±7.29)%、(53.44±7.96)%]，與Ⅱ級組之間差異有顯著性(均P<0.05)。A組ESS與AHI、BMI、Nc呈顯著正相關(r=0.856、0.776、0.782，P<0.001)，與MSaO2、MmSaO2呈顯著負相關(r=-0.815，-0.798，P<0.001)。結論ESS與AHI、BMI、Nc、MSaO2和MmSaO2具有良好的相關性，可用于OSAHS患者的篩查和病情嚴重程度的評估。

【關鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；低通氣綜合征，睡眠呼吸暫停，阻塞性；Epworth嗜睡評分；睡眠多導圖；高原地區

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hyponea syndrome, OSAHS)是一種嚴重危害公眾健康及生活質量的常見疾病，其發病率男性為3%～7%，女性為2%～5%，肥胖和老年人更高。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以氣流受限為特征的慢性氣道炎癥，氣流受限呈不完全可逆，進行性發展，發病率、致殘率和病死率較高。COPD與OSAHS合并稱為重疊綜合征(overlap syndrome, OS)。約10%的OSAHS合并COPD，30%～40%的COPD合并OSAHS，重度COPD合并OSAHS者更高[1-3]。OSAHS的早期診斷及病情評估對其及時治療極為重要。夜間多導睡眠圖(polysomnographys, PSG)監測是診斷OSAHS的金標準，但需專門實驗室、專業設備和技術人員，在基層醫療機構及社區難以普及。而Epworth嗜睡評分(epworth sleepiness scale, ESS)是一種簡單易行且被臨床廣泛采用來評估OSAHS主觀嗜睡程度的方法。但ESS與PSG監測對診斷OSAHS的相關性目前尚存一些爭議。本研究通過對ESS與PSG的比較，探討二者在高原OSAHS診斷中的相關性，為基層醫療機構在OSAHS篩查和病情評估方面提供參考依據。

材料與方法

一、研究對象

本研究為前瞻性隨機對照研究。經醫院倫理委員會批準，受試者知情同意。選擇2013年6月至2015年12月，來我院(海拔2 260 m)就診住院的226例COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者(海拔2 260～3 300 m)，經PSG監測，確診為COPD合并OSAHS(OS)患者116例(A組)，男66例，女50例，年齡46～72歲，平均(57.5±6.8)歲；單純COPD患者110例(B組)，男62例，女48例，年齡47～71歲，平均(56.8±6.7)歲。納入標準：COPD診斷和嚴重程度分級按照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》標準，OSAHS診斷符合中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》標準[4-5]。排除標準：單純鼾癥、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、發作性睡病、不寧腿綜合征及心、肺、腦、肝、腎等重要器質性疾病。依據COPD肺功能嚴重程度判定標準，A組患者均為Ⅱ～ Ⅳ級，其中Ⅱ級組35例，Ⅲ級組40例，Ⅳ級組41例[4]。

二、研究方法

1. PSG監測：從晚上10時至次日清晨6時，用多導睡眠監測儀(SW-SM2000C)按照文獻[6]規定標準進行整夜連續睡眠監測。全程記錄心電、腦電、眼動、下頜肌電、口鼻氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度(oxygen saturation, SaO2)、鼾聲、體動、體位、腿動等指標。監測指標為睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index, AHI)、夜間平均氧飽和度(mean oxygen saturation, MSaO2)和平均最低氧飽和度(mean minimum oxygen saturation, MmSaO2)。

2. ESS：在PSG監測前，由同一醫師負責對每個患者進行ESS量表內容講解，達到受試者完全理解，然后對其在下列狀態下的嗜睡情況進行打分：①坐著閱讀書刊時；②看電視時；③在公共場所坐著不活動時(如在劇場或開會)；④長時間乘車超過1 h不休息時；⑤在環境許可，下午躺著休息時；⑥坐著與人談話時；⑦午餐后(未飲酒)安靜坐著時；⑧開車等待紅綠燈或堵車數分鐘時。嗜睡狀況的可能性分別按0～3級評分(0=從不打瞌睡，1=輕度可能打瞌睡，2=中度可能打瞌睡，3=經?？赡艽蝾?。各種狀態下的ESS總積分為嗜睡評分，積分越高嗜睡越嚴重。

3. 體質量指數和頸圍測量：測量體重、身高，計算體質量指數(body mass index, BMI)，BMI=體質量(kg)/身高(m)2。在環甲軟骨膜水平用皮尺測量頸圍(neck circumference, Nc)。

三、統計學方法

結　　果

一、A組與B組夜間睡眠PSG監測指標、ESS、BMI及Nc的比較

A組BMI、Nc、ESS、AHI顯著高于B組，MSaO2、MmSaO2顯著低于B組(均P<0.01)，見表1。

二、A組肺功能不同嚴重程度患者各組的夜間睡眠PSG監測指標、ESS、BMI、Nc的比較

依據肺功能氣流受限嚴重程度，將A組患者分為COPDⅡ級組、Ⅲ級組和Ⅳ級組。Ⅳ級組與Ⅱ級組比較，BMI、ESS、Nc、AHI顯著增高，MSaO2、MmSaO2顯著降低(均P<0.01)，Ⅲ級組與Ⅱ級組比較，ESS、AHI、MSaO2和MmSaO2差異亦有顯著性(均P<0.05)，見表2。

三、A組ESS與AHI、MSaO2、MmSaO2、BMI及Nc的相關性分析

經Pearson直線相關分析，COPD合并OSAHS組患者ESS與AHI、BMI、Nc呈顯著正相關(r=0.856、0.776、0.782，P<0.001)，與MSaO2、MmSaO2呈顯著負相關(r=-0.815、-0.798，P<0.001)。

討　　論

本研究結果顯示，高原OS患者BMI、Nc、ESS、AHI顯著高于單純COPD患者，MSaO2、MmSaO2顯著低于單純COPD患者(均P<0.01)。提示，高原OS患者體重越重、頸圍越大，則ESS越高；夜間睡眠AHI越高，低氧血癥越嚴重。這與王辰等[6]報道平原的結果基本一致，他們發現，與覺醒時比較，OS患者夜間睡眠時MSaO2降低較單純COPD患者更嚴重。Owens等[7]報道，OS患者夜間血氧飽和度<90%的時間顯著延長。其主要機制是：①COPD患者由于氣流受限，生理無效腔增加和潮氣量、肺泡通氣量降低，因此在清醒狀態下就存在低氧血癥， 夜間睡眠時在氧離曲線陡直部分 (中段) 則更易發生血氧飽和度下降；睡眠狀態時輔助呼吸肌收縮力下降，以及快動眼(rapid eye movement, REM)睡眠相關的肌麻痹均可導致嚴重低通氣和低氧血癥；肺過度充氣使膈肌伸展在夜間去氧飽和度中也起一定作用；②當COPD合并OSAHS時，上氣道狹窄及睡眠時上氣道軟組織和舌根的松弛、后置等因素導致上氣道阻力增加；吸氣時在胸腔負壓的作用下，軟腭及舌墜入咽腔并緊貼咽后壁，導致上氣道阻塞更嚴重；肥胖尤其是頸部肥胖者，上氣道周圍軟組織脂肪沉積，咽腔周圍軟組織肥厚增生，特別是在軟腭水平的氣道后兩側脂肪沉積，以致于上氣道側面存在擠壓，同時咽腔周圍脂肪組織的沉積，使咽部橫截面積減少，使上氣道阻塞加重[8]。此外，呼吸中樞敏感性及驅動力減弱，致使咽擴張肌張力明顯下降，難以克服吸氣時所出現的咽腔負壓，使咽及氣道軟組織被動性塌陷，進一步加重上氣道阻塞。從而導致反復發生呼吸暫停低通氣和嚴重低氧血癥[9-10]。由于以上2種低氧的疊加，使OS患者病理生理改變更加復雜，更易發生嚴重低氧血癥。此外，高原OS患者與平原不同的是，除了受以上共同因素的影響外，同時還受低氧環境的影響，所以高原OS患者夜間睡眠時的低氧血癥較平原OS更嚴重，更易發生并發癥，預后更差[11-12]。

表1　A組與B組夜間PSG監測指標、ESS評分、BMI、Nc的比較

注：BMI：體質量指數；Nc：頸圍；ESS：Epworth 嗜睡評分；AHI：低通氣指數；MSaO2: 平均氧飽和度；MmSaO2: 平均最低氧和度

表2　A組肺功能不同嚴重程度患者各組的夜間睡眠PSG監測指標、ESS評分和BMI的比較±s)

注：與COPD Ⅱ級組比較，aP<0.01，cP<0.05；與COPDⅢ級組比較，bP<0.05；BMI：體質量指數；Nc：頸圍；ESS：Epworth 嗜睡評分；AHI：低通氣指數；MSaO2: 平均氧飽和度；MmSaO2: 平均最低氧和度

本研究對A組OS患者依據其肺功能受損和病情程度，將其分為Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組并進行組間比較。結果顯示，Ⅳ級組與Ⅱ級組比較，BMI、ESS、Nc、AHI顯著增高，MSaO2、MmSaO2顯著降低(均P<0.01)，Ⅲ級組與Ⅱ級組比較，ESS、AHI、MSaO2和MmSaO2差異亦有顯著性(均P<0.05)。表明，高原OS患者氣流受限和病情越重，夜間睡眠期間AHI越高，血氧水平越低。長期反復發生的夜間嚴重低氧血癥，可導致多器官功能受損和肺動脈高壓、肺心病、高血壓、腦卒中、冠心病、心絞痛、心律失常等各種并發癥的發生，甚至威脅患者的生命。因此，對于高原地區OS患者應及時檢測肺功能、PSG，以期早期診斷，并進行減肥、氧療及無創通氣治療十分重要。

本研究結果還顯示，ESS與AHI、BMI、Nc呈顯著正相關，與MSaO2、MmSaO2呈顯著負相關(均P<0.001)。提示，ESS隨著體重增加、頸圍增粗、AHI增高及血氧水平的下降而增加。ESS與AHI、BMI、Nc、MSaO2、MmSaO2有良好的相關性，可用于OSAHS患者的篩查和病情嚴重程度的評估。

綜上所述，高原地區AECOPD患者合并OSAHS時，夜間睡眠期間低氧血癥較平原更加嚴重；隨著通氣功能障礙的加重，夜間睡眠時則AHI越高，血氧水平越低；ESS隨著AHI的升高及血氧飽和度的下降而增加， 與AHI、BMI、Nc、MSaO2和MmSaO2有良好的相關性。

參考文獻

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(本文編輯：張大春)

楊生岳，戴勝歸，黃寧俠，等. Epworth嗜睡評分與夜間睡眠多導圖監測對診斷高原阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關性研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 278-281.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.010

基金項目：青海省應用基礎研究計劃資助項目(2011-Z-710)

通訊作者：馮恩志，Email：feztall@613.com

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：A

Corresponding author：Feng Enzhi, Email: feztall @163.com

(收稿日期：2016-03-21)

Correlation between the epworth sleepiness scale and polysomnographys in diagnosis of obstructive sleep apnea-hyponea syndrome at high altitude

YangShengyue,DaiShenggui,HuangNingxia,FengEnzhi,TianZhongxin,YinHe,ZhangYing.CenterofRespiratoryMedicine,the4thHospital,LanzhouCommand,PLA,Xining810007,China

【Abstract】ObjectiveTo assess the correlation between the epworth sleepiness scale (ESS) and olysomnographys (PSG)in diagnosis of obstructive sleep apnea-hyponea syndrome (OSAHS)at high altitude. MethodsA total of 226 cases in acute exacerbatoin of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) were enrolled in this study, According to the PSG monitoring, they were divided into two groups: 116 patients with COPD and OSAHS (overlap syndrome, OS), 110 patients with pure COPD. apnea hypopnea index (AHI), mean oxygen saturation (MSaO2), mean minimum oxygen saturation(MmSaO2)period of sleep at night, body mass index(BMI), neck circumference (Nc) and ESS during the day were examined. ResultsBMI, Nc, ESS, AHI[(27.82±4.36)kg/m2，(48.98±6.19)cm, (14.56±4.10)score，(51.03±10.24)time/h), respectively] were significantly higher, MSaO2 and MmSaO2[(66.38±7.52)% and(52.87±8.06)%] were significantly lower in os group than those in pure COPD group[(22.56±3.98)kg/m2，(40.76±6.03)cm,(2.67±0.85)score, (3.12±1.20)time/h, (76.35±7.86)%, (67.65±7.86)%, respectively](all P<0.01). In os group, BMI, ESS, Nc and AHI[(29.33±4.46)kg/m2,(52.42±6.31)cm,(16.77±4.29)score,(57.02±10.60)time/h, respectively] were significantly higher, MSaO2 and MmSaO2[(62.55±7.47)%, (48.12±8.00)%, respectively] were significantly lower in group COPD Ⅳ than those in group COPD Ⅱ [(26.15±4.16)kg/m2,(46.05±5.89)cm,(12.06±3.88)score,(46.85±9.68)time/h,(70.77±7.86)%,(57.92±8.26 )%, respectively](all P<0.01). ESS, AHI, MSaO2 and MmSaO2 were significantly difference between group COPD Ⅳ and Ⅲ [(14.37±4.09)score,(52.09±10.34)time/h, (66.64±7.29)% and(53.44±7.96)%, respectively], and between group Ⅲ and Ⅱ (all P<0.05). In os group, ESS was positively correlated with AHI, BMI and Nc(r=0.856, 0.776, 0.782, P<0.001), was negatively correlated with MSaO2 and MmSaO2(r=-0.815, -0.798, P<0.001). ConclusionESS has a good correlation with AHI, BMI, Nc, MSaO2 and MmSaO2, ESS can be used as screening and to evaluate the degree of OSAHS at high altitude.

【Key words】Pulmonary disease, Chronic obstructive;Obstructive sleep apnea-hyponea syndrome;Epworth sleepiness scale;Polysomnographys;High altitude area