地佐辛對老年患者七氟醚MACBAR的影響

姜　偉，馮文廣，申　新

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710000)

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麻醉

地佐辛對老年患者七氟醚MACBAR的影響

姜偉，馮文廣，申新

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710000)

[摘要]目的觀察地佐辛單次靜脈注射對七氟醚MACBAR的影響。方法將36例靜吸復合全麻下擇期行開放手術老年患者隨機分為七氟醚組(S組)和七氟醚+地佐辛組(SD組)，每組18例。在呼氣末七氟醚濃度達到預定值、氧流量下降為1 L時，SD組靜脈給予0.2 mg/kg的地佐辛(用鹽水稀釋至5 mL)，S組給予同等量的生理鹽水，20 min后開始切皮。觀察2組麻醉誘導前、切皮前2 min和1 min及切皮后1，2，3，4，5 min時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和麻醉深度(NT)，采用醫學序貫試驗中上下法測定MACBAR。結果2組切皮前、切皮后的MAP、HR及NT均明顯低于入室時(P均<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。S組七氟醚MACBAR為2.63%，95%CI(2.50%，2.76%)；SD組七氟醚MACBAR為2.04%，95%CI(1.96%，2.13%)。2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論單次靜脈注射地佐辛0.2 mg/kg可以降低七氟醚MACBAR，并能保持較穩定的血流動力學。

[關鍵詞]地佐辛；七氟醚；阻滯腎上腺素能反應的最低肺泡有效濃度

吸入性麻醉藥與阿片類鎮痛藥復合應用是臨床上常用的麻醉方法，兩者合用時能增強抑制應激反應的效應。七氟醚具有氣道刺激性小、誘導快、蘇醒較快、可控性好等特點，屬于臨床常用麻醉藥物[1]。地佐辛屬強效混合型阿片受體激動-拮抗劑，其主要激動K阿片受體，K受體分布于脊髓、腦干和大腦等，從而產生中樞性鎮痛作用[2-3]，可明顯減輕手術切皮疼痛程度。本研究通過觀察地佐辛對老年患者七氟醚MACBAR的影響，旨在評價在老年患者中地佐辛與七氟醚的劑量效應關系。

1臨床資料

1.1一般資料選擇在本院行靜吸復合全身麻醉擇期開放手術老年患者40例，預計手術切口>10 cm，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～75歲，性別不限。排除有嚴重心臟疾病者，哮喘、慢性支氣管炎及其他呼吸系統疾病者，麻醉藥物過敏史者，肝腎功能嚴重受損者。最終入選36例，患者均簽署書面知情同意書。將患者隨機分為七氟醚+地佐辛組(SD組)以及七氟醚組(S組)，每組18例。2組性別構成、年齡、體質量、ASA分級比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組一般情況比較

1.2麻醉方法患者術前常規禁飲禁食>8 h，不使用術前藥，入室后開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL(kg·h)，局麻下行左橈動脈穿刺監測收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、平均動脈壓(MAP)，同時監測心率(HR)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、心電以及麻醉深度(NT)值。2組全麻誘導時，靜脈輸注瑞芬太尼血漿靶濃度為2 ng/mL，調整異丙酚血漿靶濃度，使患者NT值維持在40～60，單次注射維庫溴銨0.1 mg/kg，待患者下頜松弛進行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，吸入七氟醚(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：1508261)和氧氣維持麻醉，并停止注射所有靜脈麻醉藥。設定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末CO2分壓[pET(CO2)]為32～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，七氟醚揮發罐刻度調在預定值，氧流量為8 L，使得呼氣末七氟醚濃度快速達到預定值，后將氧流量下降為1 L。此時，SD組靜脈給予0.2 mg/kg的地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，批號：15091021)，地佐辛用鹽水稀釋至5 mL，S組給予同等量的生理鹽水，20 min后開始切皮。

1.3觀察指標

1.3.1血壓、心率麻醉誘導前、切皮前及切皮后MAP、HR和NT。切皮前2 min和1 min測量值作為切皮前的值；切皮后5 min的值作為切皮后的值。如果患者切皮前血壓下降嚴重(MAP<50 mmHg，或MAP低于基礎值20%以上)給予麻黃堿5 mg糾正，心率低于50次/min給予阿托品0.3 mg糾正，可多次給藥，患者一旦需要進行循環糾正則剔除該病例，下一例患者采用與其相同的呼氣末濃度。記錄2組患者低血壓、慢心率的發生率，術后隨訪患者是否發生術中知曉。

1.3.2MACBAR采用醫學序貫試驗中Dixon(上-下)法測定MACBAR。根據以往數據，S組和SD組首例患者七氟醚呼氣末濃度分別為3%和2.5%，相鄰濃度之間的比值為1∶1.1。切皮后MAP或HR的值超過基礎值20%則定義為抑制腎上腺素能反應無效，那么下一個病例應用高一級的七氟醚濃度；反之，定義為抑制腎上腺素能反應有效，則七氟醚濃度下調1級，實驗出現12個有意義的呼氣末濃度測定值(即出現6個獨立交叉點)時則結束[4]。統計七氟醚各劑量下抑制腎上腺素反應的有效數和無效數，計算劑量的對數及患者的合計數、腎上腺素能反應抑制的有效率、兩相鄰呼氣末濃度對數的差值，按半數有效量序貫法計算公式[5]，計算2組七氟醚MACBAR及其95%置信區間(95%CI)。

2結果

2.1誘導期NT值及血流動力學比較2組切皮前、切皮后的HR、MAP及NT值均明顯低于入室時(P均<0.05)，但在相同時間點2組各指標比較差異均無統計學意義。見表2。

2.2MACBAR測定結果S組切皮時腎上腺素能反應被有效抑制10例，抑制無效8例，計算得出七氟醚MACBAR為2.63%，95%CI(2.50%，2.76%)。SD組切皮時腎上腺素能反應被有效抑制11例，抑制無效7例，計算得出七氟醚MACBAR為2.04%，95%CI(1.96%，2.13%)。SD組七氟醚MACBAR較S組減少了0.59%，減少幅度約為22%。見圖1及圖2。

注：①與入室時比較，P<0.01；1 mmHg=0.133 kPa。

圖2　SD組七氟醚MACBAR的變化趨勢

2.3不良反應2組各有2例患者出現低血壓、慢心率，用藥后得以糾正；術后24 h隨訪，2組均未出現術中知曉及其他不良反應。

3討論

MACBAR是指50%患者在切皮時不發生腎上腺素能反應和血流動力學變化所需要的肺泡最低麻醉藥濃度，其值大約為MAC的1.5倍。年齡可影響吸入麻醉藥MACBAR[6]，因此本研究入選對象均為年齡大于65歲的老年患者。且控制手術室溫度，做好患者保溫，調節呼吸頻率和潮氣量以維持pET(CO2)分壓在32～35 mmHg，排除體溫、酸堿平衡對MAC的影響[7-8]。在測定MAC值時，許多學者認為平衡時間應>15 min，以保證呼末氣、肺泡內和腦內麻醉藥分壓能達到動態平衡[7-8]。在測定吸入麻醉藥MACBAR時，也應維持呼末氣麻醉藥濃度穩定于預定濃度15 min以上[9-10]。在本研究中，采用丙泊酚、瑞芬太尼誘導，沒有直接用七氟醚誘導，是因為擔心患者無法接受吸入麻醉藥的異味，而且丙泊酚與瑞芬太尼半衰期較短，分別是4 min和3 min，在切皮前七氟醚呼末預定濃度已維持了20 min，則在切皮前，丙泊酚和瑞芬太尼至少已經經過5個半衰期，因此體內殘余的靜脈麻醉藥物濃度，對研究結果影響甚微。

有研究已顯示，阿片類藥物可以明顯降低吸入性麻醉藥物對切皮刺激的MACBAR值。但是，各種阿片類藥物對不同吸入麻醉藥物MACBAR值的降低效果不盡相同；同樣，同一種阿片類藥物的不同劑量對同一吸入性麻醉藥MACBAR的影響也存在差異[11-12]。地佐辛作為強效混合型阿片受體激動-拮抗劑，廣泛用于臨床麻醉中。楊靜等[4]研究發現地佐辛0.2 mg/kg用于全麻誘導，可有效抑制氣管插管造成的應激反應，提供穩定的血流動力學。地佐辛0.2 mg/kg復合異丙酚麻醉，亦能有效抑制小兒氣管插管應激反應[5]。駱宏等[13]研究表明，手術結束前30 min肌肉注射地佐辛0.2 mg/kg可有效預防瑞芬太尼復合麻醉患者恢復期疼痛的發生。地佐辛推薦劑量為成人單次靜脈注射5～20 mg，注射后可迅速并完全吸收，并在15 min以內開始產生作用，消除半衰期為2.6～2.8 h[7，14]。因此，本研究選擇了地佐辛臨床常用劑量0.2 mg/kg，于切皮前20 min靜脈注射，來觀察其對七氟醚MACBAR的影響。結果表明，切皮前20 min靜脈注射地佐辛0.2 mg/kg，可以降低老年患者七氟醚MACBAR，并能保持較穩定的血流動力學。

國內學者在研究其他麻醉藥對七氟醚MAC影響時觀察到了“封頂效應”[15]，其中當芬太尼達到某一濃度時其降低七氟醚MAC值的幅度減少，但與氧化亞氮復合使用時則無封頂效應。本研究僅觀察了一個常用濃度地佐辛對老年患者七氟醚MACBAR的影響，而地佐辛對其影響是否存在劑量依賴性，或者封頂效應呢，則有待進一步研究。

[參考文獻]

[1]黃舜，左明章. 不同靶濃度舒芬太尼對腹部手術患者七氟醚MACBAR的影響[J]. 中華麻醉學雜志，2010，30(1):10-13

[2]Bourgeois E，Sabourdin N，Louver N，et al. Minimal alveolar concentration of sevoflurane inhibiting the reflex pupillary dilatation after noxious stimulation in children and young adults[J]． Br J Anaesth，2012，108(4)：648-654

[3]胡鵬,蘆智波,劉敏. 地佐辛對腹部手術患者七氟醚MACBAR的影響[J]. 北方藥學,2014,11(11):115-116

[4]楊靜，劉保江，王璽. 不同劑量地佐辛用于全麻誘導對血流動力學的影響[J]. 臨床醫藥實踐，2013，22(8)：578-582

[5]任鵬程，安麗君，呂海港，等. 地佐辛抑制全麻氣管插管期應激反應的效果[J]. 江蘇醫藥，2011，37(11)：1296-1297

[6]Tazeroualti N，De Groote F，De Hert S，et al. Oral clonidine vs midazolam in the prevention of sevoflurane-induced agitation in children．A prospective， randomized，controlled trial[J]． Br J Anaesth，2007，98(5):667-671

[7]文文，劉征，李泉，等. 不同效應室靶濃度舒芬太尼對腹部手術患者地氟醚MACBA的影響[J]. 中華麻醉學雜志，2014，34(5):587-589

[8]Sebel LE,Richardson JE,Singh SP，et al. Additive effects of sevoflurane and propofol on gamma aminobutyric acid receptor function[J]. Anesthesiology,2006, 104(6):1176-1183

[9]耿武軍,唐紅麗,張學政,等. 地佐辛注射液對腹腔鏡膽囊切除術全麻蘇醒期不良反應影響[J]. 中國臨床藥理學與治療學,2012,17(3):318-318

[10] Bakhamees HS，Mercan A，EI-Halafawy YM. Combination effect of low dose fentanyl and propofol on emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia[J]. Saudi Med J，2009，30(4)：500-503

[11] Kim HT，Heo HE，Kwon YE，et al. Effect of remifentanil on consumption of sevoflurane in entropy monitored general anesthesia [J]. Kore J Anesthesiol， 2010，59(4):238-243

[12] 田婧,于泳浩，句仁華. 不同劑量地佐辛降低患者地氟醚最低肺泡有效濃度的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2014，34(8):950-952

[13] 駱宏，楊恒，胡友洋，等. 地佐辛預防瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2011，31(10)：1213-1216

[14] 王左鋒，劉慶. 地佐辛的臨床應用進展[J]. 北方藥學,2014，11(4):70-71

[15] 安禮俊，張宙新，胡偉. 地佐辛對瑞芬太尼復合七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響[J]. 南京醫科大學學報：自然科學版,2011,31(7):1036-1039

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.036

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)23-2607-03

[收稿日期]2015-11-12