心臟腳踝指數對冠狀動脈粥樣硬化的預測價值分析

李　博 ，方勝先 ，朱平先 ，吳清華 ，黃雪蘭，李家梅

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心臟腳踝指數對冠狀動脈粥樣硬化的預測價值分析

李博1，方勝先1，朱平先2，吳清華3，黃雪蘭1，李家梅1

1.廣東省深圳市龍崗中心醫院(廣東深圳518116)；2.廣東省深圳市龍崗區人民醫院；3.南昌大學二附院

摘要：目的探討心臟腳踝指數(CAVI)、最大頸動脈內中膜厚度(Max IMT)及平均頸動脈內中膜厚度(Mean IMT)對冠狀動脈粥樣硬化的預測診斷價值。 方法選取我院心內科冠心病擬行冠狀動脈造影(CAG)病人100例作為研究對象，根據CAG結果及Gensini評分，分為正常組(A組，0分)，B組(1分～80分)及C組(81分～160分)，并以B組、C組作為CAG陽性組。對3組人員空腹采血檢測CAVI、Max IMT及Mean IMT指標。結果 CAVI、Max IMT及Mean IMT三項指標中，CAVI曲線下面積顯然大于其他兩項指標；其次為Max IMT。說明CAVI預測動脈粥樣硬化的價值顯然高于其他兩項指標。同時CAVI、Max IMT及Mean IMT對預測粥樣硬化的CUT-OFF值、敏感性及特異性分別為8.84、84.01%及69.0%，1.33、74.51%及74%，0.92、68.85、73.22%。CAVI、Max IMT及Mean IMT的三項評分均與Gensini評分呈正相關，r值分別為0.55(P<0.001)，0.31(P<0.05)，0.40(P<0.001)，其中CAVI與該項評分相關性最強。CAVI假陽性率顯著高于Max IMT及Mean IMT，CAVI陰性預測性顯著低于其余兩項指標，Mean IMT陰性預測值最大。結論CAVI相對于Max IMT及Mean IMT兩個指標對判斷動脈粥樣硬化更具有預測價值，且該指數變化隨動脈粥樣硬化程度加重而逐漸升高，對臨床判斷冠心病及相關疾病風險具有重要意義。

關鍵詞：冠狀動脈粥樣硬化；心臟腳踝指數；預測價值；最大頸動脈內中膜厚度

動脈硬化主要與血脂發生異常及血管壁成分改變存在密切關系，是導致心血管病病人死亡風險增高的重要因素[1-3]，臨床多通過動脈造影技術對冠脈病變進行觀察及判斷[4]。但該方法對機體存在傷害且檢測價格較高，操作難度較大等問題，存在一定局限性。目前公認用于無創血管硬化的檢查指標主要是頸動脈內膜中層厚度(IMT)、動脈脈搏波傳導速度(PWV)及踝臂指數(ABI)。2007年高血壓指南已將頸動脈內膜中層厚度、動脈斑塊及踝臂指數、頸動脈PWV作為判斷靶器官損傷的主要指標。心臟腳踝指數(CAVI)作為近年來新的觀察指標，通過對心臟到腳踝的脈波傳導速度，根據僵硬系數β得出心臟腳踝指數，不受病人血壓波動影響而變化。本研究分析CAVI對冠狀動脈粥樣硬化的預測診斷價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月—2015年1月擬行冠狀動脈造影(CAG)疑似冠心病病人100例作為研究對象。其中男51例，女49例；年齡45歲～63歲(54.2歲±9.2歲)。排除急性冠狀動脈綜合征、先天性心臟病及Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯病人，ABI指數低于0.9，外周動脈疾病、嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤病人。對所有病人進行CAG檢查及Gensini評分。A組病人Gensini評分0分；B組病人Gensini評分1分～80分；C組評分為81分～160分。A組中男16例，女14例；年齡44歲～64歲(54.2歲±10.2歲)。B組中男15例，女15例；年齡45歲～64歲(54.5歲±9.3歲)。C組中男20例，女10例；年齡46歲～62歲(54.1歲±8.1歲)。3組病人一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對3組病人分別進行CAVI、最大頸動脈內中膜厚度(Max IMT)及平均頸動脈內膜厚度(Mean IMT)測定。囑病人禁食12 h時于凌晨采靜脈血10 mL，并在2 h內進行血清分離；4℃保存，于8 h內對病人血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及糖化血紅蛋白指標進行檢測[5-6]。

1.2.1CAVI測定采用大連歐姆龍電子儀器公司的BP-203RFEⅢ多功能動脈硬化檢測儀檢測。囑病人仰臥并保持平靜呼吸10 min左右，于病人上下肢腕部進行袖帶安裝，并在其第二肋間胸骨處安裝心音麥克，雙臂安裝心電電極，并囑咐病人勿振動身體。

1.2.2測量IMT病人取仰臥位保持頸部放松充分暴露檢查部位。多普勒超聲儀的超聲束與血流方向夾角低于60°。首先從鎖骨上窩水平胸鎖乳突肌處進行橫切掃查，右邊可見無名動脈、頭偏向對側45°。之后將探頭放置于胸鎖乳突肌前緣，先確定頸總動脈位置并使探頭沿走行方向向頭側移動，沿血管走行方向顯示縱斷面并檢查內膜病變情況，測量正常部位舒張末期頸動脈內中膜厚度。對兩側頸總動脈前后壁頸動脈內膜中層厚度進行測定，并根據測得的4個IMT值，判斷頸動脈內膜中層厚度最高值及平均值。

1.2.3CAG及Gensini評分根據ACC/AHA中CAG指南[7]，經皮橈動脈穿刺，造影順序為左主干、左冠狀動脈、右冠狀動脈。Gensini系統對各支主要冠脈病變程度進行分析，狹窄程度確定評分為0～25%為1分；26%～49%為2分；50%～74%為5分；75%～89%為8分；90%～99%為16分；100%為32分。

1.2.4病變部位確定評分系數左冠狀動脈主干病變系數為5；前降支近端、中段、遠段系數分別為2.5、1.5及1.0；第一、二對角支病變系數分別為1.0、0.5；回旋支近段、中段及遠段病變系數分別為2.5，1.5，1.0；后降支病變系數為1.0；后側支系數為0.5；右冠脈近、中、遠段及后降支系數均為1.0。

2結果

2.1各組CAVI、Max IMI及Mean IMT值比較(見表1)

表1　各組CAVI、Max IMI及Mean IMT比較(±s)

2.2各指標評分相關性比較CAVI、Max IMT及Mean IMT三項評分均與Gensini評分呈正相關，r值分別為0.55(P<0.001)、0.31(P<0.05)和0.40(P<0.001)。其中CAVI與該項評分相關性最強。

2.3各指標對預測冠狀動脈粥樣硬化的評價指標

2.3.1各指標對預測粥樣硬化的ROC曲線(見圖1)CAVI、Max IMT及Mean IMT三項指標中，CAVI曲線下面積顯然大于其他兩項指標，其次為Max IMT。說明CAVI預測動脈粥樣硬化的價值顯然高于其他兩項指標。詳見表2。

圖1　各指標對預測粥樣硬化的ROC曲線圖

2.3.2各項指標預測粥樣硬化的評價CAVI假陽性率顯著高于Max IMT及Mean IMT，CAVI陰性預測性顯著低于其他兩項指標，Mean IMT陰性預測值最大。詳見表3。

表3　各項指標對預測冠脈粥樣硬化的評價

3討論

冠狀動脈粥樣硬化由于內皮受損，進一步引發動脈內膜增厚、脂紋形成及纖維斑塊，最終產生復合斑塊造成缺血或阻塞性癥狀[7-8]。目前，冠狀動脈造影是臨床判斷冠心病的金標準[9]，但有一定創傷且費用昂貴，尤其對于早期亞臨床期疾病價值不大。動脈硬化作為全身性系統病變，頸動脈及外周動脈與心血管疾病的發生率與死亡率有較高的相關性。全球動脈粥樣硬化血栓形成評估研究，對超過8 900名不同地區的人口進行檢查后發現，存在動脈粥樣硬化血栓的病人身體內存在一處、兩處及三處血管床受累的百分比為5.0%、27.7%及7.0%。說明通過外周動脈病變程度的信息來判斷冠脈病變具有重要意義。脈搏波傳導速度由于受到血壓波動的影響且重復性較差，雖為有效反應動脈硬化指標，但未被普遍推廣。踝臂指數是踝部收縮壓與雙側肱動脈收縮壓的最大值比值[10]，是用于判斷外周動脈疾病及評估病人預后最直接有效的方法，原理為外周動脈狹窄到臨界值并造成狹窄遠端灌注壓降低的程度與疾病發展嚴重程度成比例。當踝臂指數低于0.9時可判斷外周血管疾病靈敏度約90%，特異度約98%。

頸動脈內中膜厚度[11-13]，該區域位置表淺，易于暴露并能通過超聲將頸動脈血管結構清晰呈現，為冠心病的獨立因子。研究指出[14]，頸動脈內膜增厚與動脈粥樣硬化存在密切相關性，且隨著頸動脈內中膜厚度的增加，尤其大于1 mm時，冠心病發生風險也越高。本研究發現，預測冠心病的平均頸動脈內膜厚度臨界點為0.92，靈敏度及特異性分別為68.86%及73.22%，與最大頸動脈內中膜厚度存在較大差異，可能與病人年齡、癥狀嚴重程度等不同因素有關。心臟腳踝指數作為近年來較新出現的指標，主要以反應病人主動脈、股動脈及腳趾動脈粥樣硬化為主，簡單易行且對病人無損傷，克服了傳統PWV測量易造成病人血壓波動的影響，有較好的重復性。研究發現冠狀動脈粥樣硬化的Gensini積分不同組別間的腳踝心臟指數、最大頸動脈內中膜厚度及平均頸動脈中膜厚度指標差異明顯。評分在81分～160分病人中，3項指標均顯著高于Gensini評分1分～80分組及冠狀動脈正常組。而評分在1分～80分病人中，各項指標均顯著高于冠狀動脈正常組病人。說明這3項指標隨積分變化而進一步升高且與冠狀動脈病變存在密切聯系，有助于冠狀動脈粥樣硬化的預測與診斷。

有研究發現：心臟腳踝指數ROC曲線下面積顯著高于另兩項指標，且敏感性與特異性均較高。但其陽性預測率相對較低，陰性預測值又顯著高于另外兩項指標，說明心臟腳踝指數較適用于早期癥狀不明顯的篩查工作。主動脈粥樣硬化多發生在冠脈粥樣硬化之前，頸動脈粥樣硬化多在冠狀動脈粥樣硬化之后發生，而腳踝心臟指數一般多反應主動脈粥樣硬化的病變；與頸動脈中膜厚度相比，心臟腳踝指數對于預測冠狀動脈粥樣硬化的價值更高[15]。對于踝臂指數低于0.9的病人，單純檢測心臟腳踝指數準確性可能受到影響，可聯合踝臂指數對疾病發展程度進行預測。

由于心臟腳踝指數是目前較新穎的無創動脈硬化指標，其研究為橫斷面上，因此，仍需進行更大規模的研究，以更好的證明心臟腳踝指數用于評價血管功能及預測冠狀動脈粥樣硬化的臨床價值。

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(本文編輯王雅潔)

基金項目：深圳市龍崗區科研基金(No.YLWS20150513165735387)

通訊作者：朱平先，E-mail：zhupx@163.com

中圖分類號：R541.4R256.2

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.005

文章編號：1672-1349(2016)13-1554-04

(收稿日期：2015-09-04)

The Prediction Value of Cardio-Ankle Vascular Index in Coronary Atherosclerosis

Li Bo，Fang Shenxian，Zhu Pingxian，Wu Qinghua，Huang Xuelan，Li Jiamei

Central Hospital of Longgang District， Shenzhen 518116，Guangdong，China Corresponding Author：Zhu Pingxian(People’s Hospital of Longgang District， Shenzhen 518116， Guangdong， China)

Abstract：ObjectiveTo study the prediction value of cardio-ankle vascular index (CAVI) in coronary arteriosclerosis ， compared with max carotid intima-media thickness(Max IMT)and mean carotid intima-media thickness (Mean IMT).MethodsNinety patients with chest pain syndrom and suspceted diagnosis of coronary diseases were included in our study.All patients underwent coronary angiography(CAG)，blood samples analysis，CAVI，Max IMT and Mean IMT examination.According to the results of coronary angiography and Gensini score，subjects were divided into 3 groups：group A(the score of 0)，group B(the score of 1 to 80)，group C(the score of 81 to 160 ).Blood samples，CAVI，Max IMT and Mean IMT were measured before CAG operation.Results Ninety consecutive patients were enrolled in the current study， receiver operating characteristic curve (ROC)analysis of Mean IMT，Max IMT and CAVI showed that the area under the ROC defined by CAVI was the greatest among the 3 indexes.The values of CUT-OFF，sensitivity，specificity of CAVI，Max IMT and Mean IMT to predict were 8.84，84.01% and 69.0%，1.33，74.51% and 74%，0.92，68.85% and 73.22%，respectively.CAVI，Max IMT and Mean IMT were positively associated with Gensini score，the values of “r” were 0.55，0.31，0.40(P<0.05)，respectively，especially CAVI.False positive of CAVI was significantly higher than that of Max IMT and Mean IMT.and negative predictive value of CAVI was significantly lower than that of other 2 indexes.Conclusion Compared with Max IMT and Mean IMT，CAVI is significantly associated with the severity of coronary atherosclerosis ，which is a stronger predictor of a coronary therosclerosis，and can be used as a screening tool for coronary atherosclerosis.

Key words：coronary arteriosclerosis；cardio-ankle vascular index；prediction value；max carotid intima-media thickness