新時期中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院電子病案首頁管理的途徑分析

文/ 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 龍秀蘭

新時期中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院電子病案首頁管理的途徑分析

文/ 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 龍秀蘭

本文從當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病案首頁管理工作中存在的問題進行分析，找出解決的方法。

病案首頁； 管理；有效途徑

病案首頁是醫(yī)院醫(yī)療管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的重要來源，是各級衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院工作宏觀決策、上級衛(wèi)生部門進行衛(wèi)生經(jīng)費核撥、評價醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)，更是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究重要的原始數(shù)據(jù)；如果病案首頁信息有缺陷，就會對醫(yī)療統(tǒng)計報表的相關(guān)指標(biāo)，特別是醫(yī)院評審、醫(yī)療管理，DRGS付費等等產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

依照2011年12月31日國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知》以下簡稱《通知》病案首頁管理辦法，本人對某三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年出院的300份電子病案首頁進行隨機抽取，統(tǒng)計結(jié)果如下：

300份中西醫(yī)電子病案首頁缺陷調(diào)查表

一、首頁中存在的問題

（一）基本信息。電話號碼、現(xiàn)住址和郵政編碼等項目漏填占缺陷率58%，給今后醫(yī)務(wù)人員了解、追蹤醫(yī)療服務(wù)效果，給予患者健康指導(dǎo)的隨防工作造成不便。缺少聯(lián)系方式，患者住院期間萬一病情發(fā)生突變，聯(lián)系親屬時也帶來困難。

（二）診斷信息。由于中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，診斷上除了有西醫(yī)診斷，還有中醫(yī)診斷。

1.用西醫(yī)診斷取代中醫(yī)病名或者不按規(guī)定使用。如把西醫(yī)診斷“瘢痕攣縮畸形”“尿道下裂”當(dāng)成中醫(yī)病名使用；急性闌尾炎用“腹痛”，不用中醫(yī)對應(yīng)的病名“腸癰”，慢性腎功能衰竭不按國家標(biāo)準(zhǔn)用“腎衰”，用“水腫”等等，導(dǎo)致中西醫(yī)病名對照統(tǒng)計表不準(zhǔn)確，中醫(yī)臨床路徑需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)時，不能從中醫(yī)病名索引中提取。

2.西醫(yī)診斷：主要診斷選擇不當(dāng)，如確診是室間隔缺損的先天性心臟病，主要診斷仍然填寫先天性心臟病；明確分型為心絞痛或心肌梗死的冠心病仍用冠心病作為主要診斷，導(dǎo)致收治病種分類的疾病譜發(fā)生錯誤；損傷的外部原因籠統(tǒng)地填為外傷，車禍，未能盡量詳細填寫是小汽車駕駛?cè)藛T與行人相撞的交通事故，還是從樓梯或臺階上跌落造成損傷的外部原因等，給病案編碼造成困難，也對上報的衛(wèi)統(tǒng)表真實性產(chǎn)生影響。

（三）手術(shù)信息。手術(shù)切口填寫不準(zhǔn)確，如把闌尾炎切除術(shù)Ⅱ切口寫為Ⅰ類，使醫(yī)院一類切口的例數(shù)增多；把大手術(shù)填寫成小手術(shù)，如把髖（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)級別錯誤的填寫為1（小手術(shù)）。手術(shù)分級管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分和醫(yī)院評審時主要評價項目之一，手術(shù)分級管理明確各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限；規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全；維護患者利益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；合理配置和使用醫(yī)療資源，手術(shù)等級填寫錯誤導(dǎo)致統(tǒng)計醫(yī)院大手術(shù)的例數(shù)比例下降，手術(shù)級別與醫(yī)生權(quán)限不相符。

（四）其它信息。危重病人搶救統(tǒng)計：病程記錄有搶救記錄，但首頁漏填寫。住院危重病人搶救統(tǒng)計表反映醫(yī)護人員搶救時機是否及時、診斷、搶救技術(shù)是否正確，同時了解危重病人的疾病構(gòu)成，漏填寫導(dǎo)致危重搶救統(tǒng)計表失真。

二、干預(yù)對策

（一）強調(diào)病案首頁質(zhì)量意識。病案首頁有164個空格，每一項目的制定都有明確的意義，是高效再利用病案資源的基礎(chǔ)，是臨床、教學(xué)、科研進行病案查詢檢索的途徑，是上報衛(wèi)統(tǒng)表4-2醫(yī)療統(tǒng)計最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源，病案首頁填寫的好壞將接影響到醫(yī)院各項工作指標(biāo)的統(tǒng)計和醫(yī)院各項醫(yī)療統(tǒng)計上報的數(shù)據(jù)質(zhì)量，還直接影響醫(yī)生工作量，績效考核，職稱晉升等等。使醫(yī)生認識準(zhǔn)確填寫首頁的必要性，自覺重視并提高病案首頁質(zhì)量意識，才能降低病案首頁缺陷的發(fā)生頻率，保證醫(yī)療信息和各類統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性和可靠性，對促進醫(yī)療質(zhì)量和提高醫(yī)院管理水平起積極作用。

（二）加強培訓(xùn)，規(guī)范病案首頁填寫。1.通過舉辦培訓(xùn)班將病案首頁項目填寫說明下發(fā)到各位醫(yī)生手上，對新來的醫(yī)生、實習(xí)生、研究生進行重點崗前培訓(xùn)，對照《通知》一一講解，使他們掌握首頁填寫的標(biāo)準(zhǔn)，從而提高病案首頁質(zhì)量。2.由于第八版以前的醫(yī)學(xué)院校的教材里無國際疾病分類知識，許多臨床醫(yī)生對國際疾病分類基礎(chǔ)知識不熟悉或者不了解，必須請質(zhì)量控制專家進行培訓(xùn)，才能減少首頁填寫中出現(xiàn)的錯誤。3.加強西醫(yī)醫(yī)生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，有部分西醫(yī)醫(yī)生入職后雖然接受100學(xué)時的中醫(yī)理論知識的培訓(xùn)，但中醫(yī)理論知識仍薄弱，從收集的數(shù)據(jù)可見，對中醫(yī)診斷病癥仍然不熟悉，因此，將存在問題反饋給相應(yīng)的臨床科室，臨床科室針對本科室存在問題，有針對性地對本科西醫(yī)醫(yī)師對照《中醫(yī)病證分類與代碼B/T15657-1995》國家標(biāo)準(zhǔn)進行培訓(xùn)，從而保證中西醫(yī)病案首頁的質(zhì)量。

三、加強質(zhì)控

（一）健全各項規(guī)章制度。根據(jù)法律、法規(guī)健全和完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度如病歷書寫制度，住院電子病歷書寫管理暫行規(guī)定（試行），病歷質(zhì)量管理規(guī)定，病案復(fù)印制度，住院病歷等級標(biāo)準(zhǔn)及獎罰規(guī)定，住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，病案（病歷）封存、啟封制度等，制定相應(yīng)的獎懲措施及量化考評指標(biāo),并保證落實到位，使病案的每一項工作有法可依、有章可循。

（二）落實三級質(zhì)控。主管醫(yī)生為一級質(zhì)控員，對病案首頁填寫負完全責(zé)任，二級為各科室的質(zhì)控醫(yī)師，對每份出科的病案進行質(zhì)控，三級質(zhì)制為科室主任，使缺陷病歷在歸檔前得到修正。質(zhì)控部和病案室負責(zé)病案質(zhì)量評價工作，按照醫(yī)院制定的評價標(biāo)準(zhǔn)逐份檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，每月將評價結(jié)果匯總后分別報醫(yī)務(wù)部和各臨床科室，通過評價反饋，使病案首頁填寫質(zhì)量持續(xù)提高。

（三）開展優(yōu)秀病歷評選。優(yōu)秀病案評展是醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)借鑒的有效資料，定期組織優(yōu)秀病歷評選活動，展出優(yōu)秀病歷，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，促使醫(yī)務(wù)人員從思想上提高認識，重視病歷的書寫。

（四）獎優(yōu)罰劣。將缺陷病歷與個人利益掛鉤，對有嚴(yán)重缺陷的電子病案首頁如：未填寫病案首頁、血型填寫錯誤等實行一票否決，扣除主管醫(yī)師2000元，到病案室學(xué)習(xí)工作一個月，重點學(xué)習(xí)《住院電子病歷書寫管理暫行規(guī)定》和《住院病案首頁部分項目填寫說明》，促使醫(yī)務(wù)人員高度重視病案首頁填寫質(zhì)量。

四、 提高病案人員的業(yè)務(wù)水平

病案編目人員除加強自身學(xué)習(xí)如檔案學(xué)、病理、生理、解剖、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)，臨床各學(xué)科外，還應(yīng)經(jīng)常參與疑難編碼討論，總結(jié)積累編碼經(jīng)驗，有條件的可外出進修，與同行互相交流學(xué)習(xí)，不斷提高編碼質(zhì)量。

工作中，注意查看入出院記錄、病程記錄、手術(shù)操作記錄、病理、化驗、檢查等結(jié)果，對有疑問的編碼，與臨床醫(yī)師溝通交流，并結(jié)合國際疾病分類及中醫(yī)病證分類知識以科學(xué)、客觀、真實的態(tài)度完成首頁診斷信息的編碼工作。

五、 完善電子病案首頁系統(tǒng)

利用計算機提高病案首頁的書寫質(zhì)量與自動質(zhì)控。基本信息、檢驗信息系統(tǒng)能提取的避免手工填寫，減少醫(yī)生工作量，提高準(zhǔn)確性；對衛(wèi)統(tǒng)報表4-2必填的項目進行自動檢查及智能判斷，缺項漏項智能提示；手術(shù)級別自動關(guān)聯(lián)，將手術(shù)名稱—手術(shù)級別—手術(shù)醫(yī)師權(quán)限綁定，手術(shù)日期大于或者等于入院時間，小于或者等于出院日期；特殊信息系統(tǒng)進行關(guān)聯(lián)、提醒：如腫瘤疾病必有形態(tài)學(xué)編碼，損傷、中毒必有外部原因編碼，新生兒必填出生時體重、死亡必填是否尸檢；一些診斷進行特定范圍設(shè)置：如B26.0、C60-C63……只限于男性，A34、C51-C58等只適用女性等，自動質(zhì)控提高首頁質(zhì)量。

在大數(shù)據(jù)背景下，病案首頁不僅為統(tǒng)計工作服務(wù)，也成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作的客觀數(shù)據(jù)反映，所以病案首頁在病案管理中占有舉足輕重的地位，營造全員抓病案質(zhì)量，并層層把關(guān)的氛圍，確保病案信息的準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，才能充分發(fā)揮病案的價值，病案才能真正的被利用。

[1]史新中,胡立洋.加強病案首頁信息填報的措施[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2008,15(4):375-376.

[2]江捍平,趙卉生主編.手術(shù)與操作分級管理〔M〕.廣州:廣東科技出版社，2006