布比卡因與左布比卡因在剖宮產術中的麻醉效果比較

張景山， 李 飛

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布比卡因與左布比卡因在剖宮產術中的麻醉效果比較

張景山， 李 飛

（湖北省十堰市東風公司花果醫院麻醉科， 湖北 十堰 442000）

【摘 要】目的：比較不同濃度布比卡因與左布比卡因在剖宮產術中的麻醉效果。方法：將258例行剖宮產術分娩的產婦隨機分為L組與B組，每組129例，穿刺成功后L組分別注入0.25%、0.50%、0. 75%的左布比卡因麻醉，B組分別注入0.25%、0.50%、0.75%的布比卡因麻醉，比較各組麻醉效果及不良反應發生情況。結果：B組內感覺、運動阻滯起效時間短于L組內同濃度組別，差異具有統計學意義（P ＜0.05），且感覺、運動阻滯持續時間長于L組內同濃度組別，差異具有統計學意義（P＜0.05），術后20min改良Bromage評分也高于L組內同濃度組別，差異具有統計學意義（P＜0.05）；B2組、B3組感覺、運動阻滯指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；L3組、B2組、B3組SBP、HR在麻醉后各時段均較麻醉前有所降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；L1、L2、B1組麻醉后各時段SBP、HR比較差異無統計學意義（P＞0.05）；L組不良反應發生率低于B組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：布比卡因與左布比卡因用于剖宮產麻醉的推薦濃度分別為0.50%、0.75%，兩種藥物麻醉效果相當，但左布比卡因的不良反應較少。

【關鍵詞】剖宮產； 布比卡因； 左布比卡因； 蛛網膜下腔

本研究擬比較0.25%、0.50%、0.75%三種不同濃度的布比卡因與左布比卡因在剖宮產術蛛網膜下腔注射麻醉的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年1月至8月在本院行剖宮產術分娩的產婦258例。納入標準：①ASAⅠ或Ⅱ級；②足月、單胎妊娠的初產婦；③符合剖宮產指佂或自愿選擇剖宮產；④簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎疾病及凝血功能障礙者；②合并妊娠期高血壓、糖尿病及先兆子癇、前置胎盤等妊娠合并癥者；③胎兒宮內窘迫、胎兒發育遲滯及胎兒先天性異常者；④有椎管內麻醉禁忌癥或對本研究麻醉藥物過敏者。將258例產婦根據SPSS17.0產生的隨機數字表，采用簡單隨機分組法隨機分為L組及B組，每組129例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法：術前由專人負責藥物配制，將鹽酸布比卡因（上海禾豐藥業有限公司生產，批號14252803，規格37.5mg/5mL）與鹽酸左布比卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號 27262471，規格 37.5mg/ 5mL）分別用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100mL，分別配制成0.25%、0.50%、0.75%濃度的藥液。

產婦術前常規禁食、禁飲；入手術室后建立靜脈通道，30min內快速輸注乳酸林格氏液500mL，并給予低流量純氧吸入；連接多功能監護儀，嚴密監測產婦血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及心電圖（EGG）等。產婦取左側臥位，將手術床頭搖高20度，以L2～3或L3～4間隙作為硬膜外穿刺點，穿刺成功后取Ⅱ型腰椎穿刺針做蛛網膜下腔穿刺，見有清亮腦脊液流出后，注射局麻藥物。L組產婦注射不同濃度的左布比卡因，B組產婦注射不同濃度的布比卡因，L組與B組的藥液采用SAS軟件計算產生的隨機排列表進行編碼配給，進入試驗的L組與B組產婦按照先后次序發給標有相應編碼的藥液，不得任意選擇藥液編碼，以隨機、雙盲的方式在L組產婦蛛網膜下腔注入左布比卡因，根據左布比卡因的濃度進行分組0. 25%（L1組）、0.50%（L2組）、0.75%（L3組），每組各43例，在B組產婦蛛網膜下腔注入布比卡因，根據布比卡因的濃度進行分組0.25%（B1組）、0.50%（B2組）、0.75%（B3組），每組各43例。以15mL為總劑量，10min內注射完畢；隨后經蛛網膜下腔退針，產婦取平臥位，并根據需要調整體位，使麻醉平面達到T0水平。若給藥15min后阻滯平面未達到T6水平者，根據需要經硬膜外分次追加2%利多卡因，此視為麻醉失敗。

1.3 觀察指標：在胎兒娩出前嚴密監測產婦舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）及心率（HR），記錄麻醉前5min （T1）、蛛網膜下腔給藥后10min（T2）、20min（T3）產婦DBP、SBP、HR變化。觀察術后48h內惡心、嘔吐，心動過緩，低血壓等不良反應發生情況。蛛網膜下腔給藥后10min每隔1min用體表針刺法測定感覺阻滯平面，給藥后20min每隔3min測定1次，記錄感覺阻滯起效時間（給藥完畢至平面固定時間）、感覺阻滯維持時間（感覺阻滯起效至術后痛覺恢復時間）。蛛網膜下腔給藥后30min采用改良Bromage評分法每隔3min測定1次運動阻滯程度，并記錄運動阻滯起效時間（給藥完畢至改良Bromage評分為1分的時間）、運動阻滯維持時間（運動阻滯起效至改良Bromage評分恢復為0分的時間）。

1.4 評定標準：改良Bromage評分標準：0分，下肢運動自如；1分，下肢無法伸舉，膝能屈伸；2分，髖、膝無法屈曲；3分，髖、膝、踝均無法屈曲。

1.5 統計學方法：采用SPSS17.0軟件對數據行統計學分析，計量資料用表示，采用F檢驗，若兩總體方差相等，則直接用獨立樣本T檢驗，若不等，可采用t'檢驗或變量變換或秩和檢驗等方法；多重比較用的LSD法，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1 麻醉效果：L組與B組中同濃度組別比較，B組感覺、運動阻滯起效時間短于L組，且感覺、運動阻滯維持時間也長于L組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。L2、L3組及B2、B3組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均短于同組的L1組與B1組，差異有統計學意義（P＜0.05），而感覺阻滯維持時間、運動阻滯維持時間長于同組的L1組與B1組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時L2、L3組及B2、B3組術后20min改良Bromage評分均高于同組的同組的L1組與B1組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B2組、B3組感覺、運動阻滯起效時間、維持時間及術后20min改良Bromage評分比較差異無統計學意義，差異無統計學意義（P＞0.05）；但L3組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均短于L2組，差異有統計學意義（P＜0.05），而感覺阻滯維持時間、運動阻滯維持時間長于L2組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后20min改良Bromage評分也高于L2組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B2組、B3組感覺、運動阻滯起效時間、感覺、運動阻滯維持時間以及改良Bromage評分相比，差異無統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組感覺阻滯及運動阻滯情況比較

表2　兩組感覺阻滯及運動阻滯情況比較

注：與L組比較*P＜0.05

組別　n　　感覺阻滯起效時間（min）感覺阻滯維持時間（min）運動阻滯起效時間（min）運動阻滯維持時間（min）術后20min改良Bromage評分（分）L組　129　5.98±1.32　221.29±38.02　8.87±1.78　179.29±26.10　3.09±0.36 B組　129　5.57±1.18*　232.92±40.09*　8.35±1.29*　187.29±32.20*　3.30±0.45*

2.2 血壓及心率變化：L3組、B2組、B3組SBP、DBP、HR在T2、T3時段均較T1時段有所降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；L1、L2、B1組T2、T3時段SBP、DBP、 HR比較差異無統計學意義（P＞0.05）；L組與B組內同濃度組別T2、T3時段比較，L組SBP、DBP、HR高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3　組間感覺阻滯及運動阻滯情況比較

表3　組間感覺阻滯及運動阻滯情況比較

注：與L1組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與L2組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。與B1組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別　n　　感覺阻滯起效時間（min）感覺阻滯維持時間（min）運動阻滯起效時間（min）運動阻滯維持時間（min）術后20min改良Bromage評分（分）L1　43　6.73±1.82　209.34±41.53　9.35±2.12　147.35±31.87　2.22±0.37 L2　43　4.81±1.53*　224.87±40.77**　8.96±1.60*　182.72±33.58**　3.20±0.35* L3　43　4.22±1.25*△238.28±37.83**△△8.21±1.30**△197.25±32.20**△△3.31±0.29*△B1　43　6.32±1.25　214.72±40.23　9.07±1.83　153.28±27.26　2.85±0.41 B2　43　4.35±1.43#　231.71±37.28#　8.22±1.62#　192.27±30.55##　3.26±0.33 B3　43　4.26±1.21#　234.27±39.20#　8.13±1.50#　199.92±31.25##　3.43±0.30#

表4　各組麻醉前、后血壓及心率變化比較（ˉx±s，n=43）

2.3 不良反應發生情況：兩組術后不良反應均較輕微，L組中不良反應主要發生于L3組中，而B組則發生于B2組、B3組中，L組不良反應總發生率為15.50%明顯低于B組不良反應總發生率25.58%，差異有統計學意義（χ2=4.01，P＜0.05），見表5。

表5　不良反應發生情況比較

3　討 論

剖宮產產婦因特殊的生理變化而對麻醉的要求較高。布比卡因是剖宮產蛛網膜下腔麻醉的常用藥物，其具有通透性低、運動神經阻滯較弱等特點，對新生兒的抑制作用較小［1］。但其唯一的不足是具有中樞神經系統及心臟毒性，易會對產婦心臟造成不可逆的損傷。左布比卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，其為布比卡因的單一型（S）異構體［2］。動物實驗［3］及臨床試驗［4］均證實，左布比卡因對中樞神經系統及心臟的毒性作用輕于布比卡因，但臨床對于兩者的麻醉效果及最佳麻醉濃度尚無明確定論。

產婦特殊的生理變化使蛛網膜下腔壓力升高，麻醉平面較易擴散，進而可減少麻醉藥物用量。因此，麻醉藥物的濃度及劑量大小可決定麻醉阻滯平面的高低。臨床對于布比卡因用于剖宮產麻醉的推薦濃度為0.25%～0.50%，其中報道最多的使用濃度為0.50%。劉唐林等［5］研究報道，0.12～0.75%的布比卡因用于剖宮產腰麻，0.50%組及0.75%兩組的麻醉阻滯平面高于0.125%組及0.25%組，同時0.50%組與0.75%麻醉效果相當，但0.75%組不良反應發生率高于0.50%組。趙二林等［6］進行的多中心研究也得到相似的結論，0. 5%的布比卡因用于剖宮產麻醉的感覺及運動阻滯效果優于0.125%組及0.25%組。本研究中，B2、B3組在麻醉起效時間及維持時間及麻醉后運動阻滯程度上均優于B1組，而B2組與B3組在麻醉效果上并無顯著差異，但B2組血流動力學較B3組穩定，不良反應也較少。由此提示，0.50%的布比卡因在達到滿意阻滯平面的同時不良反應較少。臨床對于不同濃度左布比卡因用于普通外科手術麻醉的報道較多，但其用于剖宮產麻醉的濃度多參考布比卡因的濃度。研究報道，0.5%的左布比卡因與0.5%的布比卡因用于剖宮產麻醉的麻醉效果相當。而不同結論報道0.5%的布比卡因感覺、運動阻滯起效時間均短于0.5%的左布比卡因，且0.5%的布比卡因麻醉維持時間也較長。本研究中，L組與B組中同濃度組別比較，B組感覺、運動阻滯起效時間短于L組，且感覺、運動阻滯維持時間也長于L組，差異比較有統計學意義，差異有統計學意義（P＜0.05），這與Sethi等的報道基本相符。進一步對比發現，0.5%的布比卡因與0.75%的左布比卡因麻醉效果相當，這提示0.75%的左布比卡因麻醉效果最為理想。但本研究對照試驗的濃度梯度為0.25%，所得的布比卡因及左布比卡因適宜濃度僅為近似濃度，要獲得精確濃度仍需進一步縮小濃度梯度。

剖宮產麻醉危及產婦安全的最大因素是麻醉對產婦血流動力學的干擾較大，而蛛網膜下腔麻醉最常見的不良反應即為血壓下降，進而引發心率下降及惡心、嘔吐等。本研究中，由于L組與B組所使用的麻醉藥物劑量均較小，所產生的不良反應較為輕微，通過快速擴容及使用麻黃素均可改善。產婦術中低血壓主要與麻醉平面有關，因此國內外學者認為減少麻醉藥物劑量可減少低血壓發生率。研究發現，布比卡因劑量越小低血壓發生率越低。研究報道，大劑量左布比卡因組在圍術期血壓波動較低劑量組劇烈。本研究中L組中惡心、嘔吐、低血壓等不良反應主要發生于L3組中，而B組則發生于B2組、B3組中，提示相對大劑量的布比卡因與左旋布比卡因對產婦血流動力學的干擾比小劑量組大。但產婦低血壓主要由繼發于交感神經阻滯的動脈、靜脈、微動脈舒張所致，即使是小劑量的布比卡因及左布比卡因也會引發低血壓。本研究中，低濃度的L1組與B1組產婦血壓也有所下降，只是下降幅度小于相對高濃度的L2、L3及B2、B3組，提示即使布比卡因或左布比卡因的劑量很低，也無法完全避免血壓下降的發生，在剖宮產圍術期仍應加強對產婦血壓的監測。此外，進一步研究發現，L組與B組內同濃度組別T2、T3時段比較，L組SBP、DBP、HR高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），同時L組不良反應總發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示相同濃度的布比卡因與左布比卡因比較，左布比卡因對產婦學流動力學的干擾小于布比卡因。

【參考文獻】

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［3］ Braga Ade F，Braga FS，Hirata ES，et al.Association of lipophilic opioids and hyperbaric bupivacaine in spinal anesthesia for elective cesarean section.Randomized controlled study［J］.Acta Cir Bras，2014，29（11）：752～758.

［4］ Sundarathiti P，Sangdee N，Sangasilpa I，et al.Comparison of intrathecal bupivacaine，levobupivacaine for cesarean section ［J］.Med Assoc Thai，2014，97（7）：710～716.

［5］ 劉唐林.不同濃度布比卡因腰麻用于剖宮產臨床效果觀察［J］.中外醫學研究，2014，12（4）：134～135.

［6］ 趙二林，張玉榮，余瓊斌.小劑量等比重布比卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于剖宮產的可行性與安全性［J］.中國婦產科臨床雜志，2013，14（4）：344～347.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1152-04

【文獻標識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.038

【基金項目】湖北省自然科學基金資助項目，（編號：2010C0036Q）