重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用

趙巍，李中鵬，祁美麗

(連云港市第一人民醫(yī)院信息處，江蘇省連云港市 222000)

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重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用

趙巍，李中鵬，祁美麗

(連云港市第一人民醫(yī)院信息處，江蘇省連云港市 222000)

【摘要】重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)有效提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，規(guī)范臨床診療行為。筆者介紹了該系統(tǒng)的主要內(nèi)容及特點(diǎn)以及在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)的應(yīng)用，重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)優(yōu)化了流程、規(guī)范了流程操作、完善了評(píng)估體系。對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量、提高臨床工作效率和設(shè)備利用率、發(fā)掘信息價(jià)值具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】ICU；重癥監(jiān)護(hù)臨床信息；信息挖掘；信息系統(tǒng)

隨著醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，承擔(dān)危重及急救病患的能力不斷提升，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)工作量增長(zhǎng)迅速。ICU收治的病患具有病情危重、變化迅速、產(chǎn)生的各類(lèi)監(jiān)測(cè)治療數(shù)據(jù)繁多、臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用緊急等特點(diǎn)，在針對(duì)重癥病患的臨床診療過(guò)程中，臨床信息系統(tǒng)發(fā)揮著舉足輕重的作用[1-2]。

1重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的特點(diǎn)

ICU中病患產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)有著以下幾方面的特殊性：(1)數(shù)據(jù)量大，危重病患在監(jiān)測(cè)、治療中使用的現(xiàn)代化設(shè)備基本都是數(shù)字化設(shè)備，其實(shí)時(shí)輸出的數(shù)據(jù)對(duì)臨床科研、教學(xué)、診療都有極大的參考價(jià)值[3-4]；(2)數(shù)據(jù)種類(lèi)多，涉及范圍廣，由于病患病情復(fù)雜無(wú)論在診斷、護(hù)理還是用藥中都對(duì)檢查、檢驗(yàn)、實(shí)時(shí)體征等數(shù)據(jù)有高度的依賴(lài)性[5]；(3)數(shù)據(jù)處理時(shí)效性強(qiáng)，危重病患病情多變，必須對(duì)危重病患臨床數(shù)據(jù)做到有效集成、實(shí)時(shí)調(diào)用才能達(dá)到改善救治情況的目標(biāo)。

鑒于以上情況，重癥臨床信息系統(tǒng)需要擁有一些特殊功能：(1) 提升臨床工作效率，減少工作量；(2) 提高數(shù)據(jù)記錄及處理繁雜文檔的工作效率；(3) 需要有豐富的信息接口；(4) 標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)管理；(5) 具有可持續(xù)改進(jìn)的臨床流程優(yōu)化；(6) 智能的評(píng)估方式；(7) 高效的數(shù)據(jù)處理方式。

2重癥臨床信息系統(tǒng)建設(shè)內(nèi)容

重癥臨床信息系統(tǒng)包括入科、評(píng)估、醫(yī)囑、護(hù)理、文書(shū)、質(zhì)控及出科7個(gè)模塊，如圖1所示，病人從入科到出科，形成了一條診療工作流。同時(shí)實(shí)現(xiàn)設(shè)備采集、信息系統(tǒng)集成、評(píng)估分析智能、醫(yī)囑閉環(huán)管理、電子化護(hù)理文書(shū)、出入量管理、醫(yī)療信息分析、科室管理統(tǒng)計(jì)等功能。

2.1設(shè)備采集

以重癥臨床信息系統(tǒng)客戶(hù)端為臨床設(shè)備數(shù)據(jù)集成中心，將所有設(shè)備的臨床數(shù)據(jù)自動(dòng)化處理，并自動(dòng)將臨床數(shù)據(jù)上傳至ICU臨床數(shù)據(jù)中心，如：心率、有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等。在遇到緊急情況，如搶救患者時(shí)可縮短采集時(shí)間、增加采集頻率。

2.2信息系統(tǒng)集成

以患者臨床數(shù)據(jù)為中心，整合醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)、電子病歷(EMR)等信息系統(tǒng)的臨床信息，消除信息孤島，最大限度地滿(mǎn)足醫(yī)院信息質(zhì)量管理的目標(biāo)，保障信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性、可靠性、客觀性和信息利用的價(jià)值性。

2.3評(píng)估分析智能

根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值，量化評(píng)價(jià)危重疾病嚴(yán)重程度，系統(tǒng)支持APACHE 評(píng)分、TISS評(píng)分等多種評(píng)分方法。系統(tǒng)可根據(jù)輸入或自動(dòng)生成的數(shù)據(jù)自動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，大大節(jié)省了醫(yī)生的時(shí)間，同時(shí)，通過(guò)趨勢(shì)變化可以對(duì)病情和治療效果進(jìn)行跟蹤[6]，從而確定臨床治療的有效性和優(yōu)化治療方案。

圖1　重癥臨床信息系統(tǒng)功能模塊

2.4醫(yī)囑閉環(huán)管理

從醫(yī)囑開(kāi)立→核對(duì)→分拆→執(zhí)行→記錄→效果評(píng)價(jià)形成完善的醫(yī)囑閉環(huán)處理鏈路，有效控制醫(yī)療過(guò)程。對(duì)長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑提取后，系統(tǒng)通過(guò)采集中心服務(wù)器，將醫(yī)生工作站的醫(yī)囑信息按需提取后，直接導(dǎo)入護(hù)理電子病歷。此方法不僅規(guī)避了護(hù)士將長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到護(hù)理記錄單的情況，而且可作為護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑的依據(jù)，簡(jiǎn)化了生成各種護(hù)理治療單環(huán)節(jié)中護(hù)士轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑的過(guò)程。

2.5電子化護(hù)理文書(shū)

自動(dòng)生成護(hù)理文書(shū)，提升護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)化程度。DoCare重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)自動(dòng)集成患者基本信息(姓名、性別、科室、住院號(hào)等)、患者體征監(jiān)護(hù)信息(血壓、血氧、心率等)、用藥記錄、監(jiān)護(hù)設(shè)備參數(shù)(呼吸機(jī)、血透機(jī)等)、觀察項(xiàng)、評(píng)分等。系統(tǒng)通過(guò)對(duì)日常護(hù)士的工作記錄整理，自動(dòng)生成符合規(guī)范的電子病歷。

2.6出入量管理

DoCare重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)患者每小時(shí)、每班次、每天的出入量平衡情況。通過(guò)導(dǎo)入長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑，依據(jù)護(hù)士的執(zhí)行情況以及臨床用藥設(shè)備采集的信息，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)病人腸內(nèi)/腸外攝入的液體量和機(jī)體排出的體液量，并且能夠根據(jù)途徑、用藥屬性等多個(gè)方面進(jìn)行多維度的查詢(xún)。

2.7醫(yī)療信息分析

根據(jù)系統(tǒng)設(shè)立的生命體癥報(bào)警閥值，對(duì)異常體癥提示報(bào)警，并可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行手工確認(rèn)修正。可對(duì)典型病歷進(jìn)行查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、分析。系統(tǒng)建立的危重疾病評(píng)分體系，可以根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值，整合了國(guó)際8 種權(quán)威評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(APACHEⅡ、GCS、SAPSⅡ、MODS、CRAMS、TISS、LUTZ、PARS評(píng)分)，量化評(píng)價(jià)危重疾病嚴(yán)重程度。

2.8科室管理統(tǒng)計(jì)

在科室管理中會(huì)用到大量實(shí)際的數(shù)據(jù)、報(bào)表。如床位使用記錄、質(zhì)量檢測(cè)統(tǒng)計(jì)、異常體征查詢(xún)等數(shù)據(jù)，在數(shù)量眾多的醫(yī)療文書(shū)與登記記錄中整理這些數(shù)據(jù)會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間，通過(guò)統(tǒng)計(jì)查詢(xún)功能可以對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩選，并以圖表形式展現(xiàn)給醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員再篩選判斷信息價(jià)值，為臨床提供了科研、管理等多方面的數(shù)據(jù)依據(jù)。

3重癥臨床信息系統(tǒng)建設(shè)亮點(diǎn)

3.1ICU臨床數(shù)據(jù)集成平臺(tái)

以患者臨床數(shù)據(jù)為中心，對(duì)現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)化的管理，整合HIS、LIS、RIS、PACS、EMR等信息系統(tǒng)的臨床信息，形成數(shù)據(jù)專(zhuān)業(yè)化、集成自動(dòng)化的重癥臨床數(shù)據(jù)中心，提供全面的臨床數(shù)據(jù)展現(xiàn)，幫助醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的跟蹤，量化病情變化指標(biāo)。

3.2智能評(píng)估、評(píng)分體系

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)以ICU臨床數(shù)據(jù)集成平臺(tái)為基礎(chǔ)，內(nèi)嵌臨床常用的病情評(píng)估量表與臨床評(píng)分知識(shí)庫(kù)，能夠?qū)颊卟∏橥暾u(píng)估、量化病情變化程度，對(duì)護(hù)士的工作量形成可評(píng)估、可量化的完整體系[7]。

3.3臨床智能提醒

通過(guò)設(shè)定大量的邏輯規(guī)則，自動(dòng)對(duì)患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)的異常值進(jìn)行智能提醒，并給出臨床處置建議。能密切關(guān)注患者治療計(jì)劃執(zhí)行情況，給出關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)執(zhí)行提示。

3.4臨床診療流程優(yōu)化

重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對(duì)科室業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了信息化的梳理，形成了一條新型的診療工作流，在幫助醫(yī)護(hù)人員解決實(shí)際工作難題的同時(shí)，提高了科室的信息化水平。

4信息化效益

4.1醫(yī)療質(zhì)量提升

通過(guò)規(guī)范臨床操作流程，加強(qiáng)診療過(guò)程質(zhì)控，減少醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生的可能性。以自動(dòng)化的操作，減少護(hù)士工作量，將護(hù)士在文書(shū)記錄上的時(shí)間還給患者，提升人文關(guān)懷[8-9]。

4.2提升臨床設(shè)備利用率

重癥科室是醫(yī)院先進(jìn)診療設(shè)備最集中、診療技術(shù)最先進(jìn)的科室，減少了大量的高端設(shè)備由于缺少信息系統(tǒng)的支持而產(chǎn)生的數(shù)據(jù)流失，提升設(shè)備的使用效率。

4.3臨床工作效率提升，信息價(jià)值發(fā)掘

醫(yī)護(hù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)耗費(fèi)大量時(shí)間和精力，且有許多工作都是簡(jiǎn)單重復(fù)性操作。重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將提高醫(yī)護(hù)人員20%～30%的工作效率，從而節(jié)約人力資源10%～15%，大大節(jié)約人力成本。

4.4臨床管理變革

由目前“以經(jīng)濟(jì)管理為中心”的信息系統(tǒng)建設(shè)向“以病人為中心，服務(wù)于臨床”的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的轉(zhuǎn)變。通過(guò)信息化處理，有效地減少了醫(yī)護(hù)人員的文字工作，將醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間更多地還給患者，使患者能得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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(編輯馬蘭)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)01-0081-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.027

通信作者：祁美麗(1987-)，女，碩士；研究方向：醫(yī)院信息化、數(shù)據(jù)挖掘。

收稿日期：2015-10-16

Construction and Application of Intensive Care Clinical Information System

ZHAO Wei,LI Zhong-peng,QI Mei-li

(Information Department,The First People′s Hospital of Lianyungang,Lianyungang,Jiangsu 222000,China)

【Abstract】Intensive care clinical information system improves effectively the efficiency of medical staff and standardizes clinical diagnosis and treatment.This paper introduces the contents and characteristics of the system,and the application of intensive care ward in the hospital.The system optimizes the process,standardizes process operation,and perfects the evaluation system,which is of great importance in improving medical quality,clinical efficiency and equipment utilization and exploring information value.

【Key words】ICU；CIS;data mining;information system