血府逐瘀湯對(duì)心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療后心肌再灌注和心功能的影響

馬　林，閆　娟

(山東省單縣中心醫(yī)院，山東 單縣 274300)

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血府逐瘀湯對(duì)心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療后心肌再灌注和心功能的影響

馬林，閆娟

(山東省單縣中心醫(yī)院，山東 單縣 274300)

[摘要]目的評(píng)價(jià)血府逐瘀湯對(duì)心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療(PCI)后心肌再灌注和心功能的影響。方法將80例心肌梗死患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例，2組均給予PCI及常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥血府逐瘀湯治療，療程均為8周，比較2組患者PCI術(shù)后心肌再灌注及心功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果治療組PCI術(shù)中TMP分級(jí)2～3級(jí)所占比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者術(shù)后8周各項(xiàng)心功能指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間同期比較治療組LVESV、SV、LVEF水平較對(duì)照組改善更明顯(P均<0.05)。結(jié)論血府逐瘀湯對(duì)心肌梗死患者經(jīng)PCI后心肌再灌注和心功能均有明顯改善作用，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]血府逐瘀湯；心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療；心肌再灌注

隨著近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入(PCI)技術(shù)的迅猛發(fā)展，使其成為恢復(fù)心肌梗死血運(yùn)重建的重要手段。其可及時(shí)疏通梗死冠脈血管、改善局部冠脈血管血流灌注、減少心肌細(xì)胞死亡、改善心肌功能，可有效提高心肌梗死患者生存率及改善預(yù)后[1]。但PCI術(shù)后仍存在一定治療缺陷和并發(fā)癥，如術(shù)后分支閉塞、“無(wú)再流”現(xiàn)象及再次梗死等，對(duì)術(shù)后患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。中醫(yī)學(xué)在心肌梗死急癥方面具備了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)經(jīng)PCI手術(shù)治療的心肌梗死患者仍具有重要的治療作用。本研究旨在探討中醫(yī)藥對(duì)經(jīng)PCI治療的心肌梗死患者術(shù)后心肌再灌注和心功能的改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①均符合《急性心肌梗死診斷與治療指南》中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②均符合PCI手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前未行溶栓、抗凝等治療；③無(wú)心肌梗死病史，均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間<12 h；④符合中醫(yī)學(xué)“氣滯血瘀”證辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑤發(fā)病前心功能水平為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥可接受心臟超聲等檢查；⑦知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重肝腎肺等臟器功能不全、缺血性心肌病、慢性肺病、惡性腫瘤等患者；②既往有心肌梗死病史者；③伴有凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓未得到有效控制、嚴(yán)重心律不齊、房顫者；④有PCI禁忌證、過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坎捎盟幬镞^(guò)敏者。

1.3一般資料選取我院2010年3月—2015年2月收治的80例心肌梗死患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)平行分組法分為2組：治療組40例，男25例，女15例；年齡43～76(65.3±7.5)歲；基礎(chǔ)疾病包括原發(fā)性高血壓17例，2型糖尿病6例，高脂血癥11例，冠心病31例；心肌梗死病程2～11(6.2±1.4)h。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡45～73(64.5±6.7)歲；基礎(chǔ)疾病包括原發(fā)性高血壓15例，2型糖尿病4例，高血脂癥13例，冠心病33例；心肌梗死病程1～10(6.1±1.2)h。2組年齡、性別、病程及基礎(chǔ)疾病等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法2組患者均給予常規(guī)PCI術(shù)治療，具體方法遵照《心血管內(nèi)科疾病診療操作手冊(cè)》[5]執(zhí)行，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者血壓、心率等各項(xiàng)生命體征，復(fù)查心電圖、記錄尿量，注意血容量補(bǔ)充。注意穿刺部位局部出血、血腫情況，注意觀察有無(wú)心肌缺血癥狀體征并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化。術(shù)后當(dāng)日即給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服，阿司匹林為終身服用，氯吡格雷連續(xù)服用8周。治療組入院后即給予中藥血府逐瘀湯口服，方劑組成：桃仁12 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、川芎6 g、川牛膝10 g、紅花10 g、柴胡6 g、枳殼6 g、桔梗3 g、生地10 g、炙甘草6 g。血瘀較重者加丹參15 g、三七3 g(沖服)；疼痛較重者加香附10 g、元胡10 g；兼痰濁者加瓜蔞皮12 g、半夏10 g、石菖蒲10 g；四肢逆冷者加肉桂10 g、細(xì)辛5 g；脾胃虛弱者加黨參12 g、炒白術(shù)10 g；胸脅脹痛者加郁金10 g、陳皮6 g、烏藥10 g。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑。連續(xù)治療8周為1個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1PCI術(shù)中心肌灌注分級(jí)采用TIMI心肌灌注分級(jí)系統(tǒng)(TIMI myocardial perfusion grading，TMP)，按照心肌灌注情況分為4級(jí)[6]，TMP 0級(jí)：無(wú)造影劑進(jìn)入心肌，無(wú)或僅有極少的一過(guò)性造影劑心肌染色；TMP 1級(jí)：造影劑緩慢進(jìn)入心肌，但微血管心肌染色不消失，呈毛玻璃樣，或“罪犯”血管供血區(qū)心肌造影劑染色在下一個(gè)序列造影時(shí)間隔30 s仍存在；TMP 2級(jí)：造影劑進(jìn)入心肌組織和排空延遲，持續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期不消失或僅有輕微密度減輕；TMP 3級(jí)：造影劑在心肌組織內(nèi)進(jìn)入和排空正常，在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完全排空，與非梗死相關(guān)血管供血區(qū)組織一樣，或僅有輕～中度造影劑染色，3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)肉眼可見(jiàn)密度明顯減輕。TMP等級(jí)越高表明心肌再灌注程度越高，TMP 3級(jí)表明心肌纖維獲得完全再灌注，TMP 0級(jí)表明心肌纖維無(wú)再灌注。

1.5.2心功能于術(shù)前、術(shù)后8周采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀對(duì)2組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括左心室舒張末期容量(LVEDV)、左心室收縮末期容量(LVESV)、每搏量(SV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，均采用心尖雙平面Simpson’s法進(jìn)行測(cè)定[7]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者PCI術(shù)中TMP分級(jí)情況比較治療組TMP分級(jí)2～3級(jí)所占比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者PCI術(shù)中TMP分級(jí)情況比較　　例(%)

2.22組患者術(shù)前、后心功能比較2組患者術(shù)前各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后8周各項(xiàng)心功能指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間同期比較治療組LVESV、SV、LVEF較對(duì)照組改善更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)前后心功能比較±s)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3討論

理論和臨床實(shí)踐都證實(shí)，心肌細(xì)胞在血液供應(yīng)阻斷30 min以上時(shí)就會(huì)引起各細(xì)胞器超微結(jié)構(gòu)的改變和功能障礙，導(dǎo)致心肌細(xì)胞不可逆的損傷乃至死亡[8]。于是，臨床將及時(shí)恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)視為挽救心肌梗死部分心肌活性的重要措施。對(duì)于急性心肌梗死患者而言，能否盡快實(shí)現(xiàn)梗死區(qū)域血管重建、恢復(fù)血流供應(yīng)，決定了心肌纖維是否能夠維持活性、心功能是否可得到最大程度保留。現(xiàn)代研究已證實(shí)，一定程度、持續(xù)一定時(shí)間的心肌缺血會(huì)引起心肌細(xì)胞組織損傷，及時(shí)地恢復(fù)缺血心肌組織的血供，不僅可糾正缺血引起的心肌代謝功能障礙，而且可以使已發(fā)生可逆性結(jié)構(gòu)變化的心肌恢復(fù)正常，使缺血器官或組織重新獲得血液供應(yīng)[8]，即血流再灌注，是防止損傷并使組織細(xì)胞存活的重要措施。現(xiàn)代臨床采用的經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)擴(kuò)張術(shù)、冠脈內(nèi)支架術(shù)、激光、旋切和溶栓、搭橋等血管再通和再造術(shù)，均可使冠脈血栓形成和嚴(yán)重狹窄的心肌血供盡快恢復(fù)，從而保證了心肌細(xì)胞存活[9]。

以往研究表明，治療急性心肌梗死的主要目標(biāo)是盡早恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)的前向血流和維持其通暢性[10]。盡管恢復(fù)梗死相關(guān)血管TIMI 3級(jí)血流被認(rèn)為是再灌注成功的金標(biāo)準(zhǔn)，但心外膜大血管血流達(dá)到TIMI 3級(jí)時(shí)，末梢冠狀動(dòng)脈灌注可能有很大的差異。隨著研究的不斷深入，當(dāng)前認(rèn)為僅僅"開(kāi)通心外膜血管"是不夠的，重建瀕危心肌組織水平的灌注可能是治療急性心肌梗死的最終目標(biāo)[11]。TIMI心肌灌注分級(jí)是將造影劑的心肌灌注顯影根據(jù)顯影和排空速度按TIMI原則進(jìn)行的半定量分級(jí)，由于其更注重心肌顯色的動(dòng)態(tài)時(shí)間過(guò)程，著重于心肌微循環(huán)灌注狀況的判斷，從而可更精確、客觀地反映心肌組織水平再灌注的真實(shí)狀況，以評(píng)價(jià)臨床預(yù)后。有關(guān)研究證實(shí)，TMP分級(jí)是急性心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)患者長(zhǎng)期死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于TIMI分級(jí)、LVEF值及其他臨床變量[12]。

目前中醫(yī)藥在急性心肌梗死治療中的作用主要體現(xiàn)在提高手術(shù)療效及預(yù)后方面。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性心肌梗死屬于“真心痛”“厥心痛”等范疇，病機(jī)多數(shù)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)多為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，其中又以氣滯血瘀為最常見(jiàn)病機(jī)，貫穿于該病的整個(gè)演變過(guò)程中，尤以發(fā)病初期最為明顯。現(xiàn)代血流動(dòng)力學(xué)認(rèn)為血液的推動(dòng)力是影響流速、流量的一個(gè)重要因素，這與中醫(yī)認(rèn)為的氣的作用很相似，因推動(dòng)力弱或異常可導(dǎo)致血液停滯，從而誘發(fā)“瘀”的產(chǎn)生。結(jié)合動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的病理過(guò)程，膽固醇在血管壁內(nèi)膜下的沉積，可相當(dāng)于痰引起的病癥，而“痰為瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展”，最終導(dǎo)致管腔狹窄，影響血液流通，產(chǎn)生“氣滯血瘀”證。血府逐瘀湯為中醫(yī)活血化瘀、行氣通滯的代表方劑，該復(fù)方具有改善心肌缺血作用，可有效降低血液黏度，改善血液流變性[13]；其可通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減少對(duì)超氧化物歧化酶的消耗，減少血清中磷酸激酶、心肌組織中的丙二醛，有效保護(hù)心肌細(xì)胞，對(duì)心肌缺血再灌注損傷有較強(qiáng)保護(hù)作用[14]；其可改善心肌組織微循環(huán)狀態(tài)、抑制血栓形成，抗凝血及鎮(zhèn)痛[15]。

本研究結(jié)果證實(shí)，治療組在PCI術(shù)中達(dá)到TMP 2～3級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，術(shù)后LVESV、SV、LVEF均較對(duì)照組改善更明顯。提示PCI術(shù)前配合應(yīng)用中藥血府逐瘀湯可有效消除冠脈阻塞局部瘀血，使冠脈循環(huán)得以改善，心肌細(xì)胞血供和氧供得以保證，有利于提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性和手術(shù)療效；術(shù)后給予血府逐瘀湯則可及時(shí)消除手術(shù)操作引起的“瘀血”，減輕手術(shù)損傷，對(duì)盡早恢復(fù)心肌細(xì)胞血流灌注、促進(jìn)心肌功能有重要價(jià)值。

綜上所述，在急性心肌梗死實(shí)施PCI同時(shí)配合應(yīng)用中藥血府逐瘀湯治療可有效促進(jìn)心肌再灌注和提高心功能，對(duì)改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量有重要價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.029

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)22-2473-03

[收稿日期]2015-10-20