額顳小骨瓣開顱術治療高血壓性基底節區腦出血并腦疝療效觀察

曲新國，羅俊杰

(湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000)

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額顳小骨瓣開顱術治療高血壓性基底節區腦出血并腦疝療效觀察

曲新國，羅俊杰

(湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的探討額顳小骨瓣開顱術治療高血壓性基底節區腦出血并腦疝的療效。方法從高血壓性基底節區腦出血并腦疝患者中，選取42例行傳統大骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療的患者作為對照組，選取42例行額顳小骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療的患者作為研究組，比較2組臨床療效。結果與對照組比較，研究組手術時間更短，術中出血量更少，血腫清除率更高，術后ADL評分更低，術后GOS預后良好率更高，不良反應發生率更低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論額顳小骨瓣開顱術治療高血壓性基底節區腦出血并腦疝效果更好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]額顳小骨瓣開顱；高血壓；腦出血；腦疝；去骨瓣減壓術

高血壓腦出血(HICH)是臨床常見的一種危急重癥，具有極高致殘率與死亡率[1]。近年來，隨著醫學技術的進步，對HICH治療的手術方式也逐漸增多，如錐顱穿刺抽吸引流術、大骨瓣開顱去骨瓣減壓術及額顳小骨瓣開顱去骨瓣減壓術等[2-3]，且均有著比較理想的臨床療效。但是，關于治療高血壓性基底節區腦出血并腦疝的手術方案目前尚存諸多爭議。鑒于此，本研究比較了額顳小骨瓣開顱去骨瓣減壓術與傳統大骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療高血壓性基底節區腦出血并腦疝的效果，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2010年10月—2014年10月收治的高血壓性基底節區腦出血并腦疝患者84例，術前CT檢查提示血腫位于基底節區；既往有高血壓病史；有相關明確的手術指征；能夠耐受手術治療。排除顱內動脈瘤者；動靜脈畸形者；凝血功能嚴重異常者。將其分為2組：對照組42例，男24例，女18例；年齡48～75(61.16±8.30)歲；高血壓病史6～23(12.27±5.66)年。研究組42例，男25例，女17例；年齡45～76(61.58±8.64)歲；高血壓病史5～25(12.63±5.21)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2手術方法

1.2.1對照組采用傳統大骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療：手術切口自顴弓處耳屏前1 cm處，弧形向耳廓上方及后方延伸至頂骨結節；然后再向前沿正中線止于發際內額部中線旁，向顱底方向翻起肌皮瓣，頂部骨瓣旁開正中線2～3 cm，骨窗應盡量靠近顳底及額底，成12 cm×15 cm，避開功能區；再于血腫距皮質最近處且大體位于血腫的中心部位造瘺，清除血腫后擴大硬膜縫合，去骨瓣減壓，完成手術。

1.2.2研究組采用額顳小骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療：經外側裂入路手術時，取患側額顳小骨瓣弧形頭皮切口，切口近似翼點入路弧形切口，其1/3位于額部，2/3位于顳部；翻起肌皮瓣，鋸下骨瓣，骨窗下緣達顳窩底部，上緣達顳上線，前緣位于翼點前約2cm，后部位于顳骨鱗部后緣，成6cm×8cm，近似顳肌下減壓骨窗經過外側裂向額部部分擴展；剪開硬膜后，可應用甘露醇、限制液體、控制血壓等多種方法暫時減低顱內壓，再打開側裂池蛛網膜，放出部分腦脊液減壓；隨后采用凝膠海綿將額葉和顳葉之間外側裂緩慢分開，使位于基底節區外面的島葉顯露，再根據顱內CT血腫位置來決定島葉切口的位置，進入血腫腔；最后在顯微鏡直視下緩慢吸除血腫，切忌“暴力”吸引，注意在清除血腫的同時止血，待血腫完全清除后緩慢升壓，觀察是否出血，無出血后，予去除骨瓣減壓，擴大硬膜縫合，完成手術。

1.3觀察指標①觀察2組手術時間、術中出血量及血腫清除率。②治療前及治療后6個月，分別采用日常生活能力評定量表(ADL)對2組生活質量進行評價，共14項內容，總分64分，<16分為完全正常，≥16分為有不同程度的功能下降，即ADL得分越低，表明患者的生活能力越好。③治療效果。采用格拉斯哥預后量表(GOS)對2組預后情況進行評價：Ⅴ級為預后良好，基本可正常生活；Ⅳ級為輕度殘疾，但可勉強獨立生活；Ⅲ級為重度殘疾，日常生活依賴性較強；Ⅱ級為植物人，僅有最小的生理反應，如睜眼等；Ⅰ級為死亡。④不良反應發生情況。

2結果

2.12組手術情況比較研究組手術時間及術中出血量低于對照組，血腫清除率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術情況比較±s)

2.22組治療前后生活能力比較治療前2組ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月2組ADL評分明顯降低(P均<0.05)，且研究組治療6個月后ADL評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后生活能力ADL評分比較±s，分)

2.32組治療效果比較研究組治療效果明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組不良反應比較研究組不良反應總發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3　2組治療效果GOS評分等級比較　　例(%)

表4　2組不良反應發生情況比較　例(%)

3討論

隨著我國生活水平的普遍提高以及我國老齡化社會進程的不斷加劇，高血壓發病率急劇上升，且逐漸趨于年輕化，從而導致HICH患病率也隨之上升[4]。HICH是腦血管病中的常見疾病，系指非外傷所致的腦實質性出血，其發病原因與高血壓動脈粥樣硬化緊密相關，病變區域常見殼核和基底節區。而高血壓性基底節區腦出血并腦疝是其中最為危急的一種病患，具有發病急、進展快、后果重等特點，嚴重威脅患者的身體健康及生命安全。因此，探討其臨床有效、安全的治療方法，具有十分重要的醫學價值及社會意義。

近年來研究表明，手術治療HICH可取得滿意效果。劉仲濤等[4]研究顯示，B超引導神經內鏡微創手術治療HICH臨床效果顯著。史進等[5]研究顯示，錐顱血腫引流術對HICH老年患者具有理想的臨床療效。但是，關于高血壓性基底節區腦出血并腦疝的治療，哪種方式更好尚無明確定論。傳統大骨瓣開顱去骨瓣減壓術能清除95%單側幕上急性顱內血腫,其具有以下優點:暴露范圍廣,直視下可對額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進行清除和術中止血；減壓充分，可促進血液回流，減輕腦膨出；必要時可切除額極、顳極充分內減壓，使顱內組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內壓增高，順利度過腦水腫高峰期；避免因骨窗較小造成術后腦組織在內窗處嵌頓、壞死。該術式不足之處為：可發生腦膨出、術后顱內出血、腦脊液漏和顱內感染、外傷性腦積水等并發癥。所以在應用大骨瓣開顱去骨瓣減壓術時必須重視：顱底充分有效減壓和硬腦膜減張縫合。雖然大骨瓣開顱去骨瓣減壓術并發癥較多，但其能顯著降低重型顱及損傷患者的病死率，且方法相對簡單，臨床仍為經常采用的術式[6-8]。額顳小骨瓣開顱術是根據出血位置而設計手術入路，根據CT檢查結果確定切口部位并標記，只需4 cm左右開口，顱骨鉆孔直徑3 cm左右，減小了手術創傷及術中出血。缺點為如果腦組織有腫脹，不能進行有效減壓[9]。本研究結果顯示，研究組手術時間比對照組用時少，且術中出血量比對照組少，同時在血腫清除率方面也比對照組高，提示額顳小骨瓣開顱去骨瓣減壓術具有手術時間短、出血量少、血腫清除率高的優勢；治療后6個月研究組ADL評分下降率和GOS評分預后良好率明顯高于對照組，提示經額顳小骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療后，患者術后生活能力得到明顯恢復，對患者的預后有著積極作用；研究組不良反應發生率低于對照組，提示額顳小骨瓣開顱去骨瓣減壓術有利于減少患者術后不良反應的發生。

綜上所述，針對高血壓性基底節區腦出血并腦疝的手術治療，可優先考慮額顳小骨瓣開顱術，因為本方案較傳統大骨瓣開顱去骨瓣減壓術能夠取得更佳的臨床治療效果，且能夠更好地幫助患者恢復日常生活能力，同時還有助于減少不良反應發生，促進患者康復。但是，在臨床中應根據患者的具體情況，嚴格掌握其手術適應證，合理選取適當的手術術式，因為不論是額顳小骨瓣開顱去骨瓣減壓術還是傳統大骨瓣開顱去骨瓣減壓術抑或是其他術式均有各自的優劣之處，施術者需靈活應用，方能為患者提供有效、安全的醫療服務，取得較好的效果。

[參考文獻]

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[通信作者]羅俊杰，E-mail：43856446@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.019

[中圖分類號]R743.34

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)22-2449-03

[收稿日期]2016-01-25