血管內超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動脈分叉病變的臨床價值

劉　偉，高振華，王志梅，楊永忠，王泰然，陳樹杰，李　彥，楊　超，宋文奇，張　磊

(河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001)

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血管內超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動脈分叉病變的臨床價值

劉偉，高振華，王志梅，楊永忠，王泰然，陳樹杰，李彥，楊超，宋文奇，張磊

(河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的研究血管內超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動脈分叉病變的臨床價值。方法選擇進行雷帕霉素藥物涂層雙支架治療的110例真性冠狀動脈分叉病變患者為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，每組55例，2組患者均行雷帕霉素藥物涂層雙支架治療，試驗組采用血管內超聲顯像輔助治療，對照組采用冠狀動脈造影輔助治療。結果試驗組患者主支和分支近端和遠端MLD、MLA、RVD、置入支架長度和直徑顯著高于對照組(P均<0.05)。2組患者主支血管和分支血管即刻手術成功率比較差異無統計學意義(P均>0.05)；試驗組患者靶病變血運重建、支架內血栓、不良心血管事件的發生率明顯低于對照組(P均<0.05)。結論血管內超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動脈分叉病變能夠更有效指導支架置入，具有較低的不良心臟事件發生率，可減少靶病變血運重建和支架內血栓發生，臨床治療效果顯著，具有較高臨床推廣價值。

[關鍵詞]真性冠狀動脈分叉病變；雷帕霉素；血管內超聲顯像；冠狀動脈造影

目前，冠狀動脈分叉病變治療的關鍵措施是介入措施，介入治療主要包括單支架和雙支架介入2種方法，但介入治療具有較高的再狹窄率，治療效果并不理想[1]。因此，在對冠狀動脈分叉病變患者進行介入手術前準確評估患者病變程度具有重要意義。血管內超聲顯像通過導管技術將微型化超聲探頭置入血管腔內進行顯像，可以提供血管的截面圖像，能夠真實反映血管腔的形態，準確地測量冠狀動脈狹窄的嚴重程度和病變長度，可以用于指導支架置入、支架內再狹窄程度評價[2]。本研究以2011年1月—2014年1月在我院接受雷帕霉素藥物涂層雙支架治療的110例真性冠狀動脈分叉病變患者為研究對象，分別采用血管內超聲輔助治療和冠狀動脈造影輔助治療，旨在評價血管內超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動脈分叉的臨床療效，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期在我院接受雷帕霉素藥物涂層雙支架治療的110例真性冠狀動脈分叉病變患者為研究對象，納入標準：①患者具有心肌缺血或者心絞痛等臨床癥狀，經心臟彩超或者冠狀動脈造影確診為真性分叉病變[3]；②主支和分支血管狹窄程度>50%；③主支和分支血管直徑>2.25 mm；④患者符合雷帕霉素藥物涂層雙支架治療適應證；⑤患者及家屬了解研究內容和治療目的，愿意配合治療。排除標準：①急性心肌梗死或者左心衰患者；②年齡>70歲患者；③具有肺功能不全、肝腎功能障礙疾病患者；④近6個月內出現腦血管疾病患者；⑤對雷帕霉素、阿司匹林等藥物嚴重過敏患者[4]。隨機分為2組：試驗組55例，男33例，女22例；年齡44～73(65.14±7.69)歲；左室射血分數為(59.87±9.16)%。對照組55例，男32例，女23例；年齡43～71(65.06±7.51)歲；左室射血分數(59.76±9.13)%。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者入院立即給予阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物等常規治療。阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，進口藥品注冊證號H20050059)口服，每次100 mg，每日1次；氯吡格雷(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20130083)口服，每次75 mg，每日1次。治療3 d后，試驗組給予血管內超聲顯像檢查，選用iLab IVUS超聲監檢測儀，檢查前向靶血管內注射100～300 μg硝酸甘油和3 000～5 000 IU普通肝素，待超聲導管保護鞘內空氣排除后將冠狀動脈超聲成像導管送達病變遠端1 cm以上，然后以0.05 mm/s速度機械回撤取得冠狀動脈超聲影像。對照組患者給予冠狀動脈超聲造影，選用Inova 2100型DSA機，檢查前向冠脈內注射200 μg硝酸甘油，經橈動脈穿刺，用Judkins法進行冠狀動脈造影，進行常規多體位投照，測量狹窄程度最重體位的狹窄程度和病變長度。術前給予所有患者心電圖、胸部X射線、心肌酶譜等常規檢查，然后采用經雷帕霉素(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20070348)洗脫雙支架支架治療。首先，進行主支血管和分支血管球囊擴張，根據血管內超聲顯像檢查和冠狀動脈造影結果明確冠狀動脈分叉病變的病理特征、分支血管與主支血管的關系及分支血管的大小和供血范圍，選擇合適支架，如T支架、改良T支架等，置入支架。

1.3測量指標血管內超聲顯像與冠狀動脈造影測量指標包括主支和分支近端和遠端最小管腔直徑(MLD)、最小管腔橫截面積(MLA)、參照管腔直徑(RVD)、置入支架長度和直徑，比較兩種檢查方法在測量指標方面的差異。

1.4療效評價術后隨訪1年，統計2組患者術后1年內靶病變血運重建、支架內血栓、不良心血管事件發生例數。靶病變血運重建是指支架邊緣5 mm內或者支架段再狹窄，需要再次進行冠狀動脈旁路移植術或者介入治療[5]。不良心血管事件主要包括心肌梗死、心源性死亡、再次支架等。

2結果

2.12組血管內超聲顯像與冠狀動脈造影結果比較根據血管內超聲顯像和冠狀動脈造影結果顯示，試驗組主支和分支近端和遠端MLD、MLA、RVD、置入支架長度和直徑顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組血管內超聲顯像與冠狀動脈造影結果比較±s)

2.22組即刻手術成功率、靶病變血運重建和支架內血栓發生率比較2組主支血管和分支血管即刻手術成功率均較高且差異無統計學意義(P均>0.05)；試驗組靶病變血運重建和支架內血栓的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組即刻手術成功率、靶病變血運重建和支架內血栓發生情況比較　例(%)

2.32組主要不良心臟事件發生情況比較試驗組術后1年不良心臟事件發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組術后主要不良心臟事件發生率比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.274，P<0.05。

3討論

冠狀動脈分叉病變是指在冠狀動脈主支血管、分支血管單獨或者同時出現嚴重狹窄，病變鄰近或者累及較大分支開口部位，分支血管使心臟功能發生明顯的病變[6]。目前，在冠狀動脈分叉病變的治療中介入治療作為關鍵措施得到了廣泛應用，介入治療主要包括雙支架和單支架兩種介入治療方法，但介入治療具有較高的再狹窄率，治療效果并不理想[7]。藥物洗脫支架是近年來介入治療技術發展的新成果，臨床研究表明藥物涂層支架能夠顯著減少再狹窄的發生[8]。盡管藥物涂層支架治療能夠有效減少再狹窄的發生，但是并不能完全解決血管再狹窄和血栓的發生，需要借助其他技術或器械。影像學技術能夠幫助顯示冠狀動脈結構，指導支架優化置入，而日益受到重視，其中應用比較廣泛的主要有血管內超聲顯像和冠狀動脈造影。

冠狀動脈造影屬于管腔投影影像，難以判斷斑塊的組織結構特性，因此對參照血管可能存在的病變無法顯示，容易導致低估冠狀動脈狹窄病變的長度和直徑[9]。而血管內超聲檢查不僅能夠真實顯示斑塊的組織結構特性，準確判斷血管病變的范圍和程度，保證支架選擇的合理性，有助于冠狀動脈支架優化置入；而且血管內超聲檢查可在支架植入后系統評價支架的貼壁程度、有無夾層和最小支架面積，能夠有效避免支架貼壁不良、膨脹不全或者未完全覆蓋病變，減少支架再狹窄和支架內血栓的發生[10]。本研究結果顯示試驗組患者主支和分支近端和遠端MLD、MLA、RVD顯著高于對照組，表明血管內超聲檢查能夠更真實評估病變程度；試驗組患者支架置入長度和直徑明顯優于對照組，表明血管內超聲檢查能夠更有效指導雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動脈分叉病變。

雙支架治療是同時選擇2個支架進行主支和分支支架術，主要有T型支架術、V型支架術、Crush技術和Y型支架術等[9]。雙支架治療中，雙球囊對吻擴張能夠保證支架充分膨脹，避免主干血管和分支血管內的支架發生變形，保證主支支架和分支支架充分接觸血管壁，同時能夠充分擴張分支口的狹窄，降低支架植入術后再狹窄率的發生[11]。雷帕霉素是一種大環內酯類藥物，可以與細胞周期調節蛋白發揮相互作用，有效抑制細胞G1和S1期之間的分裂，對新生內膜的增生產生阻止作用，從而減少血管再狹窄的發生[12]。本研究選用的可降解涂層的雷帕霉素洗脫支架將雷帕霉素藥物均勻涂在支架表面，能夠保證藥物與血管壁直接接觸，促進支架更好內皮化，有效抑制血管內膜增生，減少手術后支架內再狹窄和支架內血栓的形成。本研究結果顯示，術后1年內試驗組患者靶病變重建、支架內血栓、不良心血管事件的發生率明顯低于對照組，表明血管內超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動脈分叉病變能夠有效優化支架置入，降低血管再狹窄和不良心臟事件發生率，臨床治療效果更優，這也是與血管內超聲檢查結果更優相一致的。

綜上所述，血管內超聲輔助雷帕霉素藥物涂層雙支架治療真性冠狀動脈分叉病變能夠更有效的指導支架置入，具有較低的不良心臟事件發生率，可減少靶病變重建和支架內血栓發生，臨床治療效果顯著，具有較高臨床推廣價值。

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[基金項目]河北省衛生廳科研基金項目(15277795D)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.013

[中圖分類號]R543.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)22-2434-03

[收稿日期]2016-01-10