術(shù)中開(kāi)放后腹膜對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后淋巴囊腫形成的影響

葛倩倩，陳秀芹

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052）

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術(shù)中開(kāi)放后腹膜對(duì)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后淋巴囊腫形成的影響

葛倩倩，陳秀芹

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052）

摘要：目的探討婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者術(shù)中開(kāi)放后腹膜對(duì)術(shù)后淋巴囊腫形成的影響。方法回顧性分析2009年10月-2015年4月該院收治的267例婦科惡性腫瘤行廣泛子宮切除或全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料。其中開(kāi)放后腹膜組148例，關(guān)閉后腹膜組119例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后72h盆腹腔引流量、手術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及淋巴囊腫形成的差異。結(jié)果開(kāi)放后腹膜組淋巴囊腫發(fā)生率為5.4%，關(guān)閉后腹膜組患者淋巴囊腫發(fā)生率為17.6%，開(kāi)放后腹膜組術(shù)后淋巴囊腫的形成率低于關(guān)閉后腹膜組（P<0.05）。在術(shù)后形成淋巴囊腫的患者中，開(kāi)放后腹膜組3例、關(guān)閉后腹膜組8例患者出現(xiàn)輕微臨床癥狀。開(kāi)放后腹膜組術(shù)后72h盆腹腔引流量多于關(guān)閉后腹膜組（P<0.05）。兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中開(kāi)放后腹膜可以有效降低術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：婦科惡性腫瘤；盆腔淋巴結(jié)清掃；開(kāi)放后腹膜；淋巴囊腫淋巴囊腫中圖分類號(hào)：R 551.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等是女性生殖道常見(jiàn)的惡性腫瘤，其治療主要包括手術(shù)、化療、放療和生物治療等方法。雖然對(duì)于不同腫瘤類型手術(shù)的范圍和方式有所不同，但是廣泛子宮切除或全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療婦科惡性腫瘤和手術(shù)分期的重要手段之一[1]。淋巴囊腫是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，輕者無(wú)明顯臨床癥狀，重者常有發(fā)熱、腹痛、下肢水腫、輸尿管梗阻等癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，該類患者術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率為4.3%～48.0%[3]。因此，如何在術(shù)式上加以改進(jìn)從而有效地預(yù)防淋巴囊腫的形成成為臨床上預(yù)防該類并發(fā)癥所面臨的主要問(wèn)題。目前，比較明確的術(shù)中預(yù)防淋巴囊腫形成的措施主要包括：①開(kāi)放后腹膜；②充分結(jié)扎淋巴組織斷端；③網(wǎng)膜固定術(shù)+網(wǎng)膜成形術(shù)；④引流管的合理放置；⑤陰道殘端不閉合[4]。本院婦產(chǎn)科采取開(kāi)放后腹膜的方法以降低患者術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年10月-2015年4月在本院婦科行廣泛子宮切除或全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的婦科惡性腫瘤患者267例。其中，宮頸癌147例，子宮內(nèi)膜癌89例，卵巢癌31例；年齡35～55歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society Of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為婦科惡性腫瘤；②行廣泛子宮切除或全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃；③術(shù)前無(wú)放療及化療史；④無(wú)其他惡性腫瘤；⑤術(shù)后生存時(shí)間>12個(gè)月。排除合并心、肝、肺、腎疾病，以及神經(jīng)、精神及血液系統(tǒng)疾病的患者。將患者隨機(jī)分為兩組。其中，開(kāi)放后腹膜組148例，關(guān)閉后腹膜組119例。

1.2手術(shù)方法

所有患者在全身麻醉下行廣泛子宮切除或全子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除淋巴結(jié)采取連續(xù)、整塊的方法。一組開(kāi)放后腹膜，另一組關(guān)閉后腹膜。對(duì)淋巴管斷端采用絲線結(jié)扎或單極電刀凝切，對(duì)較粗大的淋巴管采用4號(hào)絲線結(jié)扎，術(shù)中充分閉合淋巴管斷端。術(shù)畢所有患者采用盆腔放置幾丁糖防止腸粘連，陰道置T型膠管引流。引流管拔出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后≥72h、引流量<60ml，拔除引流管。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后囑患者床上活動(dòng)下肢、家屬按摩下肢、抬高下肢及腹部壓鹽袋等，以促進(jìn)淋巴回流并壓迫淋巴管斷端和手術(shù)的創(chuàng)面。指導(dǎo)正確體位，術(shù)后24 h可采取半坐臥位，有利于盆腔炎癥局限及盆腔引流。

1.4淋巴囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)

淋巴囊腫多在術(shù)后5～8 d形成[5]。術(shù)后形成的淋巴囊腫多無(wú)臨床癥狀，少數(shù)輕微臨床癥狀表現(xiàn)為下腹部不適、盆腔包塊、下肢輕度水腫等，較嚴(yán)重的臨床癥狀表現(xiàn)為下肢靜脈回流障礙、輸尿管梗阻、膀胱及直腸等壓迫癥狀等。體格檢查發(fā)現(xiàn)下腹部觸及大小不等的腫物，伴或不伴有壓痛。所有患者在術(shù)后第10天行B超檢查來(lái)判斷淋巴囊腫形成的情況。B超可探及盆腔或者腹股溝區(qū)液性暗區(qū)或無(wú)回聲區(qū)，邊界清楚，內(nèi)部光點(diǎn)均勻，形態(tài)規(guī)則或者不規(guī)則，部分可見(jiàn)邊緣回聲增厚，并經(jīng)證實(shí)非盆腔內(nèi)血管[6]。

術(shù)后形成的淋巴囊腫無(wú)臨床癥狀的僅需定期隨訪，少數(shù)輕微癥狀的可保守治療，如局部理療及中藥大黃芒硝外敷1～2周后，癥狀均可減輕或消失。但是引起明顯癥狀的淋巴囊腫需臨床處理，甚至住院再次手術(shù)，增加患者的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力。

1.5觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后72 h盆腹腔引流量、手術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及淋巴囊腫形成的差異。手術(shù)時(shí)間指從皮膚切開(kāi)至縫合完畢的時(shí)間。術(shù)后72 h盆腹腔引流量為開(kāi)放置于盆腹腔的引流管，計(jì)算72h引流量。72 h后引流液≤60 ml可拔管，>60 ml繼續(xù)留置引流管，待引流液≤60 ml后拔管，計(jì)算總的引流量。術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間即麻醉起效至術(shù)后真正第1次排氣的時(shí)間。術(shù)后發(fā)熱時(shí)間指術(shù)后體溫>37.3℃至恢復(fù)到24 h 4次體溫正常時(shí)間。淋巴囊腫的形成情況由體格檢查及彩超檢查提示并確診。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

兩組在例數(shù)、年齡、清掃淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)及淋巴結(jié)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移例數(shù)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見(jiàn)表1）。兩組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后72 h盆腹腔引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），開(kāi)放后腹膜組術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率降低，手術(shù)時(shí)間縮短，但術(shù)后72 h盆腹腔引流量增加（見(jiàn)表2）。

2.2術(shù)后淋巴囊腫形成情況比較

開(kāi)放后腹膜組148例術(shù)后形成淋巴囊腫8例（5.4%），單側(cè)發(fā)生5例，雙側(cè)發(fā)生3例，有較輕臨床癥狀的3例，無(wú)嚴(yán)重病例，其余無(wú)明顯臨床癥狀。其中最大淋巴囊腫為3 cm×5 cm，最小淋巴囊腫為1cm×2cm。

關(guān)閉后腹膜組119例術(shù)后形成淋巴囊腫21例（17.6%），單側(cè)發(fā)生12例，雙側(cè)發(fā)生9例，有癥狀的11例，較輕臨床癥狀的8例，嚴(yán)重的3例。1例患者術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，無(wú)感染跡象，查彩超提示左側(cè)盆腔形成9 cm×8 cm×4 cm大小囊腫，住院再次開(kāi)腹手術(shù)切除囊腫后發(fā)熱消失。1例患者左側(cè)盆腔囊腫壓迫左側(cè)髂靜脈，且左股隱靜脈血栓形成，出現(xiàn)下肢靜脈回流障礙，再次住院后行左盆腔囊腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后局部引流可，但囊腫無(wú)明顯縮小，改行放置雙腔引流管持續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后盆腔引流液逐漸減少，但彩超仍提示囊腫壓迫髂靜脈，最后行靜脈支架置入術(shù)后復(fù)查彩超提示囊腫機(jī)化，對(duì)髂靜脈壓迫減輕，下肢回流障礙明顯好轉(zhuǎn)，但需終生服用華法令。1例患者出現(xiàn)輸尿管壓迫癥狀，在B超引導(dǎo)下行囊液抽吸術(shù)，并于局部注射抗菌素后壓迫癥狀消失。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組術(shù)中、術(shù)后比較

3　討論

目前，盆腔淋巴囊腫形成的原因尚不清楚。BENITO等[7]認(rèn)為盆腔淋巴囊腫主要與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)有關(guān)，并認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，清掃數(shù)目越多，術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率越高。TAM等[8]認(rèn)為淋巴囊腫主要發(fā)生在受損的淋巴管，下肢回流的淋巴液積聚在后腹膜而形成囊腫，淋巴管受損后側(cè)支循環(huán)建立或再通也能促進(jìn)淋巴囊腫的形成。本研究中，對(duì)于婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，術(shù)中由于淋巴管受損，回流途徑被打斷，術(shù)后淋巴囊腫形成的風(fēng)險(xiǎn)大為增加。因此，本研究中對(duì)部分受試患者采取不關(guān)閉后腹膜以保持淋巴回流通暢的方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未關(guān)閉后腹膜組患者術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率低于關(guān)閉后腹膜組的患者。

盆腔內(nèi)存在豐富的淋巴系統(tǒng)，傳統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)均關(guān)閉后腹膜，這在一定程度上導(dǎo)致下肢回流的淋巴液、出血及術(shù)中沖洗液滯留在后腹膜的死腔如閉孔、直腸、膀胱側(cè)窩等部位，極易導(dǎo)致淋巴液貯留并包裹機(jī)化，形成淋巴囊腫。而開(kāi)放腹膜時(shí)，裸露的漿膜層能通過(guò)間皮細(xì)胞遷移到適合的基質(zhì)中，開(kāi)始修復(fù)并自發(fā)愈合。開(kāi)放盆腹膜能夠使更多的淋巴液流入腹腔，通過(guò)重吸收過(guò)程防止淋巴囊腫的發(fā)生[9]。SAZUKI等[10]提出盆腔淋巴潔清除術(shù)中盆腔后腹膜部分不閉合能預(yù)防淋巴囊腫的形成，發(fā)生率由52%降至23%。JANSCHEK等[11]認(rèn)為不縫合盆腔腹膜腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快，還可減少副損傷等潛在危險(xiǎn)，開(kāi)放的后腹膜使創(chuàng)面漏出的淋巴液直接進(jìn)入腹腔，被具有強(qiáng)大通透性的腹膜吸收，直接進(jìn)入腹腔液循環(huán)而避免局部包裹形成囊腫。文悅丹[12]研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放后腹膜術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率較關(guān)閉后腹膜降低。本研究中，開(kāi)放后腹膜組患者的手術(shù)時(shí)間短于關(guān)閉后腹膜組，提示開(kāi)放后腹膜簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)開(kāi)放后腹膜組的術(shù)后72h盆腹腔引流量明顯多于關(guān)閉后腹膜組，說(shuō)明開(kāi)放后腹膜有利于盆腹腔積液充分引流，結(jié)果顯示，開(kāi)放后腹膜組的淋巴囊腫形成率低于關(guān)閉后腹膜組。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為縫合后腹膜能防止粘連，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生，但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用觀察支持相反的觀點(diǎn)，縫合導(dǎo)致的腹膜及血管損傷可能是粘連形成的重要原因，縫合后腹膜的常規(guī)術(shù)式需要重新評(píng)估[13]。WOYTON等[14]報(bào)道，婦科開(kāi)腹手術(shù)中不縫合臟層腹膜可減少粘連的發(fā)生率，并能預(yù)防由于縫合臟層腹膜造成的輸尿管移位甚至結(jié)扎。LUCIANO 等[15]報(bào)道，后腹膜關(guān)閉術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生率是不縫合的2倍，并易發(fā)生腸梗阻。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明開(kāi)放后腹膜沒(méi)有增加腸粘連的機(jī)率，也并沒(méi)有影響腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。這可能與本研究納入患者的年齡層次為青壯年女性、無(wú)其他合并疾病、術(shù)中使用防止粘連藥物及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，如鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)等有關(guān)。

綜上所述，婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中開(kāi)放后腹膜，可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后盆腹腔液充分引流，較關(guān)閉后腹膜可顯著降低術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊菁,賀敏,邢輝,等.腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在早期子宮惡性腫瘤治療中的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(28):47-49.

[2]WEINBERGER V,CIBULA D,ZIKAN M.Lymphocele:prevalence and management in gynecological malignancies[J].Exp Rev Anticancer Ther,2014,14(3):307-317.

[3]TSUDA N,USHIJIMA K,KAWANO K,et al.Prevention of lymphocele development in gynecologic cancers by the electrothermalbipolar vesselsealing device[J].JGynecolOncol, 2014,25(3):229-235.

[4]郄明蓉,王卡娜.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的防治策略[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2014,10(5):572-575.

[5]連利娟,林巧稚.婦科腫瘤學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 312-338.

[6]何秀麗,蘭竹,孔德娜,等.超聲介入治療婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫的療效分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(9): 668-669.

[7]BENITO V,ROMEU S,ESPARZA M,et al.Safety and feasibility analysis of laparoscopic lymphadenectomy in pelvic gynecologic malignancies:a prospective study[J].Int JGynecol Cancer, 2015,25(9):1704-1710.

[8]TAM K F,LAM K W,CHAN K K,et al.Natural history of Pelvic lymphocysts as observed by ultrasonography after bilateral pelvic lymphadenectomy[J]Utrasound Obstet Gynecol,2008,32(1): 87-90.

[9]PARK N Y,SEONG W J,CHONG G O,et al.The effect of nonperitonization and laparoscopic lymphadenectomy for minimizing the incidence of lymphocyst formation after radical hysterectomy for cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer,2010,20(3): 443-448.

[10]SUZUKI M,QHWADA M,SATO I.Pelvic lymphocysts followingretroperitoneallymphadenectomy:retroperitonealpartial no-closure for ovarian and endometrial cancers[J].J Surg Oncol, 1998,68(3):149-152.

[11]JANSCHEK E C,HCHLAGSCHWANDTNER M,NATHER A,et al.A study of non-closure of peritonerm atvaginal hysterectomy[J]. Arch Gynecol Obstet,2003,267(4):213-216.

[12]文悅丹.婦科腫瘤手術(shù)中開(kāi)放后腹膜與關(guān)閉后腹膜對(duì)術(shù)后淋巴囊腫形成的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30(36):87-89.

[13]IRION O,LUZUY F,BEGUIN F.Nonclosure of the visceral and parietal peritoneum at caesarean section:a randomised controlled trial[J].Br J Obstet Gynaecol,1996,103(7):690-694.

[14]WOYTON J,FLORJANSKI J,ZIMMER M,et al.Non-closure ofthevisceralperitoneumduringabdominalgynecological surgery[J].GinekolPol,2001,72(8):652-657.

[15]LUCIANO A A,HAUSER K S,BRENDA J.Evaluation of commonly used adjuvants in the prevention of postoperative adhesjions[J].Am J Obstet Gynecol,1983,146(1):88-92.

（童穎丹編輯）

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.13.016

文章編號(hào)：1005-8982（2016）13-0085-04

收稿日期：2015-11-09

[通信作者]陳秀芹，E-mail：Chenxq@163.com

Impact of opening retroperitoneum on formation of postoperative lymphocyst in patients with gynecological cancer

Qian-qian Ge，Xiu-qin Chen
（Department of Gynecology and Obstetrics，the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450052，China）

Abstract:Objective To discuss impact of opening retroperitoneum in pelvic lymph node dissection on formation of post-operative lymphocyst in patients with gynecological cancer.Methods Totally 267 patients of gynecologic malignancies who underwent radical hysterectomy or panhysterectomy and pelvic lymph node dissection from October 2009 to April 2015 were divided into two groups:open-retroperitoneum group（group A，148 cases）and close-retroperitoneum group（group B，119 cases）.The differences in operation time，72-hour drainage volume，postoperative fever time，postoperative anal exhaust time and number of pelvic lymphocysts were compared between the two groups.Results The rate of lymphatic cyst formation was 5.4%in the group A which was significantly lower than 17.6%in the group B（P＜0.05）.There were 3 cases in the group A and 8 cases in the group B with mild clinical symptoms and signs.The 72-hour pelvic drainage volume after operation in the group A was higher than that in the group B（P＜0.05）.The postoperative anal exhaust time and postoperative fever time were significantly different between the two groups（P＞0.05）.Conclusions Opening retroperitoneum during pelvic lymphadenectomy for gynecologic malignancies can effectively prevent the formation of postoperative pelvic lymphcysts.

Keywords:gynecological cancer；pelvic lymphadenectomy；opening retroperitoneum；lymphocyst