內鏡黏膜下剝離術治療上消化道早期病變的整體護理

郭敏慧，黃曉峰，傅肖巖（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003）

內鏡黏膜下剝離術治療上消化道早期病變的整體護理

郭敏慧，黃曉峰，傅肖巖
（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003）

內鏡黏膜下剝離術；上消化道早期病變；整體護理

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection ESD）是一種微創治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術，其優點是能安全地將較大病灶完整、大塊切除［1］。在日本ESD已被確定為上消化道早期惡性腫瘤內鏡切除的標準方法［2］。該技術操作難度大，存在出血、穿孔的可能。為減少患者術后焦慮狀態及術后并發癥的發生，做好術前的準備及術后護理尤為重要。整體護理已在臨床上開展，但關于ESD患者開展整體護理的研究較少，2013年1月—2014年12月我們對ESD治療消化道早期病變81例進行整體護理，療效較好，現報道如下。

1臨床資料

選擇2013年1月—2014年12月我院消化內科收治的上消化道早期病變擇期進行ESD手術81例患者，符合診斷標準［3］，采用簡單隨機分為治療組和對照組，治療組40例，男22例，女18例；年齡33～69歲，平均（50.34±4.35）歲；其中賁門病變6例，胃竇病變19例，幽門病變5例，胃體病變10例。對照組41例，男21例，女20例；年齡34～69歲，平均（51.22±4.92）歲；其中賁門病變5例，胃竇病變20例，幽門病變8例，胃體病變8例。2組術前通過內鏡檢查、病理活檢、超聲內鏡檢查，明確病變性質及病變層次，完善術前血常規、生化、凝血、心肺功能檢查。2組術前評估未見手術禁忌癥，術前填寫漢密爾頓焦慮量表（Hama）［4］。2組的年齡、性別、HAMA評分比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

2治療方法

2組治療在全身麻醉下進行。通過染色、標記、注射、切開、剝離、創面處理、標本回收等步驟，進行術前準備、術中配合、術后護理，完成整個手術。術后注意觀察出血、穿孔等并發癥的發生。患者出院當天行漢密爾頓焦慮量表評分。

2.1治療組

2.1.1常規護理對圍手術期患者行常規護理，術后進行常規制酸、護胃、止血、補液、營養支持等治療，必要時使用抗生素。2.1.2整體護理①手術前詳細了解患者的病史，檢查血常規、血小板、出凝血時間、血型等，必要時行心肺功能檢查，排除禁忌證，嚴格掌握ESD適應證。② 手術前后心理評估，尤其注意評估患者對ESD有無焦慮、恐懼等心理反應。術后及時與患者溝通，了解患者的需求，以提高患者手術前后的依從性。③ 手術中密切觀察患者各項生命征及血氧情況變化，嚴格執行無菌操作，密切配合醫生。首先協助醫生對病變部位進行染色和標記，在距腫物邊緣0.5 cm處黏膜用APC氬氣標記，黏膜下注射液體墊，切開腫物周圍黏膜，再以IT刀沿黏膜下層剝離切除。剝離后充分處理創面，部分病例用鈦夾夾閉創面。在預切開和剝離時，注意掌握好電刀的長度。在剝離過程及時注水沖洗，充分暴露視野，還可用IT刀頭進行電凝止血，注意及時清理刀頭，以使手術順利進行。創面處理可根據出血程度，選用去甲腎上腺素冰鹽水反復沖洗創面，或用熱止血夾、APC、IT刀頭等進行電凝止血，必要時用止血夾進行創面血管夾閉。在使用熱止血夾時，要注意清理，同時注水沖洗，以達到降溫及沖洗視野的目的。固定標本時，要將標本完全浸泡在固定液中。④ 術后密切觀察生命體征、意識恢復時間等，并做好記錄。麻醉清醒后，如無不良反應，護送至病房。術后需要絕對臥床休息，要為患者做好心電監護、低流量吸氧等護理措施，讓患者保持呼吸暢通。⑤ 預防并發癥。出血和穿孔是ESD治療的主要并發癥，要做好術后的病情觀察工作，避免并發癥的發生。囑咐患者絕對臥床休息，禁食禁水，觀察患者生命體征變化，是否有腹痛、排黑便等情況，做好相關記錄。對于煩躁、表情淡漠等征象，密切監測生命征，及時進行輸血、補液等治療。對于出現腹痛、腹脹等情況，要及時報告值班醫師，做好診治工作。同時詳細登記患者術后出血及穿孔的發生情況及住院時間。⑥ 飲食調護。ESD治療后，24 h內禁食不禁水，如果無特殊不良反應，可逐步過渡到流質飲食，如米湯、牛奶、營養液等。3 d后可進食白米粥、面條等半流質飲食，禁食辛辣、刺激、粗纖維的食物，養成良好的飲食習慣，這是促進創面愈合的關鍵。⑦ 用藥護理。使用黏膜保護劑應在3餐前及睡前1 h服用，且不宜與制酸劑同服。按時服藥，觀察藥物的療效和副作用，出現副作用及時報告醫生給予相應處理。

2.2對照組同治療組2.1.1項。

2.3觀察指標①病情觀察。密切觀察面色、血壓、呼吸、脈搏、體溫的變化，并詳細記錄，如有異常及時報告醫師處理。② 腹脹的護理。嚴密觀察腹脹的程度，遵醫囑給予“消脹貼”穴位敷貼治療，嚴密觀察腹脹改善的情況。③ 腹痛的護理。當患者出現上腹部脹痛不適時，及時報告醫師，并嚴密觀察腹痛的性質和范圍，監測患者生命體征。在診斷未明確時，不可隨便使用鎮痛藥物。可通過適當的活動，改變姿勢，變化體位等緩解腹痛。明確診斷后，遵醫囑使用鎮痛藥物，用藥后觀察用藥反應。④心理護理。告知患者腹痛是ESD術后的常見癥狀，并教患者一些緩解疼痛的方法，如轉移注意力、聽輕音樂等。⑤ 遵醫囑使用抗生素，并觀察用藥反應及效果。

3治療結果

3.1療效判定標準參考文獻［5］，總分超過29分可能為嚴重焦慮；超過21分肯定有明顯焦慮；超過14分肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于7分沒有焦慮。

3.2結果見表1、表2。

表1　2組護理前后Hama評分比較（±s）　分

表1　2組護理前后Hama評分比較（±s）　分

注：對護理前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組n 40 41護理后7.28±2.831）2）9.64±3.271）護理前15.62±3.71 14.32±4.15

表2　2組平均住院天數、術后并發癥發生率比較

4討論

4.1ESD是近年發展起來的一項新的內鏡微創治療手段，較傳統EMR在消化道早期病變的切除中有明顯的優勢。由于技術的先進性，手術過程和所需器械的復雜性，術中出血穿孔易使患者產生焦慮情緒［6］，故整個過程中醫護的緊密配合是手術成功的關鍵。良好的護理是手術成功的保障，它對護士提出了更高的要求。整體護理不僅符合醫療護理不斷增長的要求，也代表了護理方式改革的新趨勢。要給予患者關懷，將整體護理確實落到患者身上，讓患者受益，提高患者對醫務人員的滿意度。尤其是面對患者，以人為本的人性化服務理念更為重要，要給予患者更多的尊重、理解、安慰［7］。

4.2從表1、表2可以看出，治療組Hama評分低于對照組，住院天數低于對照組。術前較多患者對疾病了解不夠，產生較大的恐懼感、心理焦慮，缺乏對手術治療的信心。護理人員要依據患者的個性心理特征；耐心進行術前的解釋工作和心理疏導，指導患者克服恐懼心理，提高對疾病的認知水平和承受能力，并制定針對性強的護理方案。我們將心理護理和健康指導貫穿在整個住院過程中，術前訪視、術后密切觀察，讓患者及家屬感受到護理人員的熱心、耐心、細心、關心、責任心，讓患者達到良好的身心狀態。同時根據實施后的效果，對選定的護理措施和方案進行調整和修改，及時發現并解決患者的問題，縮短了住院天數，提高了患者手術前后的依從性。

4.3對照組有5例、治療組有2例術后出現并發癥，臨床中我們發現，護士在術中配合時，要充分了解醫生的手術操作過程和意圖，熟練掌握各種器械的功能及使用方法，可減少術中及術后的出血。術后注意事項的詳細告知，專職護士進行全面護理，能避免術后并發癥的發生。

總之，充分的術前準備，密切的術中配合，整體全面的術后護理，是ESD治療成功的關鍵所在。整體護理在治療上消化道早期病變方面效果明顯，ESD患者能縮短住院天數，減輕術后并發癥的發生率，改善患者的焦慮狀態，提高治療效果。

［1］姚禮慶，周平紅.內鏡黏膜下剝離術［M］.上海：復旦大學出版社，2009：153.

［2］TANAKA SOKA S，CHAYAMA K.Colorectal endoscopic submucasal dissection：Presen tatatus and future perspective，including its differentiation from endoscopic mucosal resction［J］.Gastroenterol，2010，46（1）：859-864.

［3］周平紅，蔡明琰，姚禮慶.消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術治療專家共識［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：93-96.

［4］姚慶.內鏡黏膜下剝離術［M］.上海：復旦大學出版社，2012：204.

［5］張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙：湖南科學技術出版社，1993：133.

［6］江愛蓮.ESD術中并發癥的處理體會［J］.健康必讀，2011，9 （18）：73.

［7］PARRA-BLANCO A，NICOLAS D，ARNAU MR，et al.Gastric endoscopic submucosal dissection assisted by a new traction method：the clip-band technique.A feasibility study in a porcine model（with video）Gastrointest Endosc［J］.2011，74（1）：1137-1141.

R248.1

B

1000-338X（2016）03-0069-02

2015-10-30

郭敏慧（1976—），女，主管護師，主要從事護理研究。