股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折的處理

王　江

(江蘇省溧陽市人民醫院 骨科, 江蘇 溧陽, 213300)

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股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折的處理

王江

(江蘇省溧陽市人民醫院 骨科, 江蘇 溧陽, 213300)

關鍵詞:股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折; 人工股骨頭置換術; 股骨近端鎖定板微創

股骨粗隆骨折一般都位于股骨大小粗隆之間，可分為很多種類型，其中合并外側壁粉碎性骨折約占1/3，好發于老年人[1]。老年患者一般都患有較多的內科疾病，若采用保守治療而長期臥床，很容易出現壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發癥，所以臨床上一般都采取早期手術治療，以DSH內固定使用最廣，但該方法并發癥多，很難取得滿意的臨床效果[2]。為了進一步分析人工股骨頭置換術、DSH內固定、股骨近端鎖定板微創對股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折患者的治療效果，本研究選取78例患者，對其臨床治療資料進行分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月—2015年11月本院收治的股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折患者78例，均符合股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折的診斷標準[3]。所有患者根據數字表法隨機分為置換組、DSH組和微創組，每組26例。置換組中男12例，女14例；年齡68～80歲，平均年齡(72.56±4.98)歲；病程0～3 d，平均病程(1.24±1.05)d。DSH組中男13例，女13例；年齡66～78歲，平均年齡(73.59±4.12)歲；病程0～2 d，平均病程(0.84±0.68)d。微創組中男14例，女12例；年齡68～79歲，平均年齡(73.81±6.36)歲；病程0～2 d，平均病程(0.91±0.78)d。本研究通過了醫學倫理委員會的批準，3組患者均對本次治療目的和治療方法知情同意，自愿參與本次研究并主動簽署了知情同意書。3組患者在年齡、性別比、病情、病程等方面無顯著差異(P>0.05)。納入標準: ① 明確診斷為股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折者; ② 手術前心、肝、腎等其他臟器功能正常者; ③ 達到手術要求者; ④ 年齡65～80歲，性別，民族不限; ⑤ 自愿參加，且簽署過知情同意書者。排除標準: ① 心肝腎等臟器功能嚴重衰竭者; ② 有精神病史者或依存性差著; ③ 還有惡性腫瘤或其他嚴重疾病，無法完成本研究者。

1.2方法

3組患者入院后給予相同的支持治療及基本護理。DSH組采用DSH內固定方法治療：患者取平臥位，將右側軀體墊高，在右側股骨大粗隆處作為切口，依次切開筋膜及肌肉，切口8～10 cm，骨膜下剝離將股骨上段外側暴露出來，將大小粗隆骨折的骨塊重新復位，在股骨頸前方鑲入1枚導針作為DSH螺釘的導向。選擇股骨大粗隆下方為進針點并用空心鉆鉆大小合適的孔直至股骨頸內，傾斜角度與導向針平行，觀察導針位置及復位情況，根據導針在股骨頸內的長度選擇合適的DSH螺釘，將DSH螺釘順著導針方向擰入，接著放入鋼板使與股骨緊貼，再鉆孔螺釘固定，最后將DSH尾釘擰入，使固定更加牢固，被動活動髖關節，若活動度良好，沖洗切口，留置引流管，縫合切口。

置換組采用人工股骨頭置換術治療：患者取健側臥位，氣管內插管全麻后，選擇股骨大粗隆為中點逐層切開皮膚、肌肉及筋膜，將臀大肌全層分開，但盡量使臀中肌附著在股骨粗隆上，將髖關節輕度內旋，在接近梨狀肌、閉孔內肌在股骨粗隆止點處將其切斷，再切開關節囊，在小粗隆上緣1 cm處截骨，取出股骨頭，保留大小粗隆及其上的肌肉筋膜。打開髓腔，將髓腔沖洗干凈，再將試模的假體放入，被動活動若無脫位發生，可取出假體，再次沖洗髓腔。將栓子放入，打入調好的骨水泥，按試模長度和角度將人工股骨頭假體插入髓腔，在骨水泥未堅固前將骨折的大小粗隆復位并用鋼絲捆綁。人工股骨頭安裝成功后將髖關節復位，并被動活動無脫位時，可沖洗切口、留置1根引流管，縫合切口。

微創組采用股骨近端鎖定板微創法治療：手術在骨科牽引床上進行，患者取仰臥位，患肢外展20～30°，內旋30°，采用硬膜外麻醉。在C型臂透視下閉合復位，若復位不滿意者可加大牽引力使斷端分離，用骨圓針經外側小切口將影響復位的骨碎及肌肉清楚后多能達到復位要求。接著在股骨近端大粗隆高點向遠端做2～3 cm的切口，在股骨轉子外側切開骨外側肌，暴露股骨大粗隆下2～3 cm外側壁將塌陷的外側壁復原。潛行剝離骨膜，建立大小合適的通道，將鎖定板經通道放入，使鋼板與股骨粗隆及外側壁緊貼，螺釘固定，在固定的同時可通過螺釘的牽引力復原股骨粗隆的移位。將導向針在導向器的指引下放入股骨頸內，觀察復位情況鎖定板與導向針的位置。根據導向針建立合適的股骨頸內通道，再將與鎖定板同型號的鎖定針裝入。另一端鎖定板的固定方法同上。若手術達標后，取出暫時固定針，放置引流管，縫合切口，術后膝關節保持功能位放置。

1.3評價指標

比較3組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、負重時間。觀察3組患者治療后并發癥的情況，包括髖內翻、肢體畸形、骨性關節炎、深靜脈血栓。比較3組患者治療后肘關節功能評價指標。根據Sanders髖關節評分標準[4]：優：55～60分；良：45～54分；可：35～44分；差：小于35分。

2結果

置換組和微創組手術時間、術中出血、骨折愈合時間、負重時間明顯優于DSH組(P<0.05)。見表1。置換組術后發生髖內翻0例，肢體畸形1例，骨性關節炎2例，深靜脈血栓1例，并發癥發生率為15.39%；微創組術后發生髖內翻1例，肢體畸形0例，骨性關節炎1例，深靜脈血栓1例，并發癥發生率為11.55%; DSH組術后發生髖內翻2例，肢體畸形3例，骨性關節炎4例，深靜脈血栓3例，并發癥發生率為46.15%。置換組和微創組并發癥發生率顯著低于DSH組(P<0.05)。置換組療效為優16例，良7例，可3例，差0例，優良率為88.46%；微創組療效為優14例，良8例，可3例，差1例，優良率為84.61%；DSH組療效為優4例，良11例，可7例，差4例，優良率為57.69%。置換組和微創組優良率顯著高于DSH組(P<0.05)。

表1　3組患者手術時間、術中出血、骨折愈合時間及負重時間比較

與DSH組比較, *P<0.05。

3討論

股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折多發生于老年人，大多數老人都患有骨質疏松癥，行走不便，應激能力差，容易跌倒且缺乏自我保護，占髖部骨折的1/3[5]。傳統的非手術治療需長期臥床，容易引起并發癥導致死亡，所以臨床上主張通過積極的手術治療，使患者盡早地離床活動，減少并發癥。

有研究[6]顯示，股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折患者治療的目的是復原股骨粗隆處的解剖結構，防止出現關節畸形或內翻等并發癥的發生，盡早恢復髖關節功能，提高患者預后的生活質量。在手術治療剛發展階段，DSH內固定被譽為是治療該疾病的金標準。但研究[7]發現，DSH存在著明顯的缺陷，如DSH的頭頸螺釘側板套筒太大，偏心鉆入的粗大孔道很容易是已骨折的外側壁更嚴重，惡化為更嚴重的反斜形或橫向粗隆間骨折。DSH導針的入口位置在外側壁的位置是偏上或偏前，外側壁發生骨折后，不利于維持骨塊的穩定，且DSH的側板放置躲在股骨外側偏后，骨折后板與股骨近端接觸減少，增加了螺釘與板的剪切力，螺釘容易斷裂，內固定失敗[8]。相關研究[9-10]證實，老年人體質都較弱，合并內科疾病較多，人工股骨頭置換操作相對簡單，出血少，損傷小，老年患者可耐受且大多數醫院都可以開展該技術。老年人骨質疏松，粉碎性骨折后內固定不易，容易出現骨折愈合延遲、髖內翻、螺釘斷裂松動等并發癥，人工股骨頭置換不會出現以上這些情況。有資料[11]顯示，人工股骨頭置換能迅速恢復患肢功能，避免長期臥床引起的墜積性肺炎、壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓等并發癥；縮短了住院時間，減輕了患者的經濟負擔，提高了患者的生存質量。很多學者[12]一致認為，股骨近端鎖定板對股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折是最適用的。由于鎖定板的內支架固定，鋼板不與股骨粗隆外側壁骨骼接觸，不影響骨折端血液循環[13]。鎖定鋼板的直徑較大，可對粉碎性骨折后的骨塊起到包裹作用，加強固定和復位。股骨近端鎖定板微創法具有手術創傷小、安裝便捷、固定可靠、并發癥少、早期下床活動等優點。但應注意的是，鎖定釘較小，鎖定的范圍有限，抗外界的阻力能力有限，若術后早期過度負重訓練，可能會破壞鎖定結構，發生髖內翻，所以要選擇恰當的時間進行負重鍛煉，且重量一定要有限制，逐步增強。本研究結果顯示，置換組和微創組手術時間、術中出血、骨折愈合時間、負重時間、并發癥發生率、髖關節功能優良率顯著優于DSH組(P<0.05), 說明人工股骨頭置換術和股骨近端鎖定板微創法治療股骨粗隆骨折合并外側壁粉碎性骨折的臨床療效要優于DSH內固定。

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收稿日期:2015-12-16

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-210-03

DOI:10.7619/jcmp.201613084