改良法經尿道膀胱腫瘤電切術治療膀胱腫瘤的技巧探討

崔　鵬, 韓　爽, 汪小軍, 趙星星, 胡　琦, 王佳琦,李海霞, 王　兮, 李　鑫

(內蒙古自治區包頭市腫瘤醫院, 1.泌尿外科; 2.核醫學科, 內蒙古 包頭, 150200)

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改良法經尿道膀胱腫瘤電切術治療膀胱腫瘤的技巧探討

崔鵬1, 韓爽2, 汪小軍1, 趙星星1, 胡琦1, 王佳琦1,李海霞1, 王兮1, 李鑫1

(內蒙古自治區包頭市腫瘤醫院, 1.泌尿外科; 2.核醫學科, 內蒙古 包頭, 150200)

關鍵詞:膀胱腫瘤；膀胱腫瘤電切術；膀胱部分切除術；復發率；生存率

膀胱腫瘤是泌尿外科常見的惡性腫瘤，發病率高，位居男性泌尿生殖器腫瘤的第2位，僅次于前列腺癌[1]。研究[2-3]表明，膀胱腫瘤的發病率逐年上升，具有較高的復發率和致死率，直接影響患者身心健康，手術是治療膀胱腫瘤最常用的方法，傳統的手術治療是采用膀胱部分切除術，但術后復發率較高。近年來，經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)應用廣泛，療效確切，本研究探討改良法經尿道TURBT術與膀胱部分切除術治療膀胱腫瘤的臨床療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2015年3月收治的32例肌層浸潤性膀胱腫瘤患者為觀察組，2004年1月—2010年3月收治的32例肌層浸潤性膀胱腫瘤患者為對照組，所有患者經病理學檢查證實均為肌層浸潤性膀胱瘤，病理類型均為尿路上皮癌，病例分期為T2a-bN0M0期。其中觀察組男20例，女12例；年齡35～75歲；均采用改良法經尿道TURBT術治療。對照組男21例，女11例；年齡38～83歲；均采用開放膀胱部分切除術治療。2組性別、年齡、病理類型等一般資料比較，無顯著性差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

術前2組均進行完善的準備工作，并采用連續硬膜外麻醉或腰麻進行麻醉。對照組與觀察組分別采用傳統開放膀胱部分切除術與改良法經尿道TURBT術治療，具體方法如下：

1.2.1傳統開放膀胱部分切除術：利用電刀沿腫瘤邊緣切除腫瘤及周圍2～3 cm的正常組織；若膀胱腫瘤位于輸尿管開口附近，則行腫瘤和輸尿管切除術，將腫瘤連同輸尿管開口一并切除，然后行輸尿管膀胱移植術。

1.2.2采用改良法經尿道TURBT術：應用日本奧林巴斯等離子電切鏡，等滲鹽水作為沖洗液，設置電切輸出功率280 W, 電凝輸出功率80 W, 手術切除范圍要求切除至膀胱外層纖維結締組織，即包括膀胱正常黏膜、黏膜下層、肌層直至膀胱外層纖維結締組織。首先，在電切鏡下觀察腫瘤大小、數目、形態、位置，沿腫瘤基底周圍2 cm做切除范圍標記。然后，沿標記線切開至膀胱外纖維結締組織，利用電切環沿肌層與結締組織層之間的疏松間隙進行銳性切割分離，沿此間隙整體切除腫瘤。術后2組均給予注射用鹽酸吡柔比星(依比路)行膀胱灌注化療，隨訪36個月。

1.3觀察指標

觀察并比較2組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間；術后隨訪36個月，統計并比較2組復發率及生存率。

1.4統計學方法

2結果

2.12組手術情況比較

所有患者均順利完成手術。觀察組患者可整塊切除腫瘤，獲得完整的腫瘤基底部全層膀胱壁標本，并明確診斷病例分期，其中移行上皮癌27例(Ⅰ級11例，Ⅱ級7例，Ⅱ級6例，Ⅳ級3例)；鱗狀上皮癌2例；腺上皮癌2例；未分化癌1例，見圖1。側壁腫瘤患者采用全麻肌松下手術，有效控制閉孔神經反射，無漏尿等嚴重并發癥。術后3個月膀胱鏡復查，膀胱側壁創面愈合良好，無膀胱憩室，恢復快。對照組患者可部分切除腫瘤，術后膀胱痙攣發生率高，恢復較慢，住院時間長。

圖1　觀察組膀胱腫瘤電切標本病理分期結果

2.22組術中、術后相關指標比較

與對照組比較，觀察組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間均顯著減少(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　2組術中、術后相關指標比較

組別手術時間/min術中出血量/mL膀胱沖洗時間/d導尿管留置時間/d住院時間/d對照組(n=32)81.52±11.3640.82±11.122.20±0.525.75±0.4212.35±4.52觀察組(n=32)35.08±7.62*70.53±15.28**1.55±0.26*3.52±0.68*6.25±1.65*

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.32組術后隨訪情況比較

對所有患者隨訪3年，觀察組術后復發率25.00%(8/32), 3年生存率為90.63%(29/32); 對照組術后復發率28.12%(9/32), 3年生存率87.50%(28/32)。觀察組腫瘤復發率及生存率較對照均有所升高。

3討論

膀胱腫瘤分為肌層浸潤性和非肌層浸潤性2種。傳統膀胱部分切除術治療肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床應用時間比較長，術中可能會造成部分腫瘤組織擠壓變形/破壞，影響病理組織學準確分級；此外，其采用分塊切除方式，有違無瘤原則；多塊腫瘤組織用ELIK吸出，也增加了腹壁種植概率[4-5]。手術難度大、并發癥多，同時術后易復發，需反復進行膀胱部分切除。經尿道TURBT術在膀胱腔內操作，患者創傷小，不僅可獲得腫瘤標本進行組織學病理診斷，且能完整切除腫瘤，有效降低腫瘤復發，同時避免了腫瘤組織擴散[6-8]，對膀胱癌的診斷和治療具有非常重要的意義。

近年來，隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷發展，總結經尿道TURBT術的優缺點，并做進一步完善和改良，即采用不開刀的方式將腫瘤完整切除，打破了常規將腫瘤切碎的手術方式，故將其命名“改良法經尿道TURBT術”。本研究結果顯示，改良法經尿道TURBT術可將腫瘤整塊切除，實現較大病變的整塊黏膜下分離切除，符合無瘤原則，并提供準確的病理分期。同時避免了傳統開放性膀胱部分切除術創傷大、出血多、手術難度大、術中腫瘤易種植轉移、住院時間長等缺點，也避免了多次開放手術后組織粘連及解剖結構改變，若腫瘤復發仍可做全膀胱切除術，適合高齡患者及強烈要求保留膀胱的患者。本研究中2組術后復發率、生存率相當，與李輝華[9]、李振華[10]等報道一致。歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)報道[11-12], 膀胱腫瘤形態多樣，位置不定，腔鏡下操作存在盲區，伴有膀胱出血、閉孔肌反射、膀胱穿孔等風險，操作難度大。手術質量會嚴重影響T1T2期膀胱腫瘤的短期復發。國內外研究[13-15]發現，高年資醫師可減少膀胱腫瘤患者TURBT術后早期復發，提高標本肌層組織呈現率并降低腫瘤殘余率；此外，腫瘤肌層的切除深度與手術者經驗也相關。

改良法經尿道TURBT術提高了膀胱腫瘤的治療效果，可降低手術時間、術中出血量及術后復發率等，與傳統膀胱部分切除術比較，總結出以下經驗: ① 遵循改良法經尿道TURBT術的原則，首先沿腫瘤基底周圍2 cm做切除范圍標記，沿標記線切開至膀胱外層纖維結締組織，沿此間隙整體切除腫瘤及腫瘤周圍膀胱壁，并獲得明確的病理分期。② 對肌層浸潤性膀胱腫瘤，尤其是侵犯頂部及后壁、腹膜相鄰范圍者，應注意避免切穿膀胱，造成腫瘤種植轉移。③若腫瘤周邊涉及輸尿管開口，為徹底切除腫瘤，應連同輸尿管開口一并切除。④ 術后必須按計劃行膀胱灌注化療。⑤ 術后定期進行膀胱鏡復查，觀察腫瘤復發情況。⑥ 手術操作要求有經驗的醫師進行。

參考文獻

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收稿日期:2015-10-16

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11523525)

通信作者:李鑫, E-mail: lixinbt@sina.com

中圖分類號:R 737.14

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-112-03

DOI:10.7619/jcmp.201613036