156例膽源性胰腺炎外科治療體會

石廣東

(江蘇省泰州市高港區中醫院, 江蘇 泰州, 225321)

?

156例膽源性胰腺炎外科治療體會

石廣東

(江蘇省泰州市高港區中醫院, 江蘇 泰州, 225321)

關鍵詞:膽源性胰腺炎; 外科治療; 膽總管結石

急性胰腺炎是臨床上普外科的常見病和多發病，暴飲暴食是其最常見的誘因，其發生的原因有很多，如膽道系統結石或腫瘤、過量飲酒、胰腺血運障礙、胰腺外傷等[1]。據研究[2]統計，約有10%的膽囊結石會導致胰腺炎的發作。急性膽源性胰腺炎起病急驟，病情發展迅速，患者自覺癥狀較重，如不及時處理，預后極差，易發展為急性壞死性胰腺炎、感染性休克、多器官功能衰竭，甚至危及生命。本文回顧性分析2005年3月—2014年12月本院普外科收治的156例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

156例患者術前均經血尿淀粉酶、B超或影像學檢查確診為膽源性胰腺炎合并膽總管結石。A組患者共96例，其中女55例，男41例，平均年齡(52.62±6.81)歲，膽總管直徑0.8～1.6 cm, 膽總管平均直徑(1.02±0.17) cm; 其中5例患者曾行單純膽囊切除術，2例曾行膽囊切除術+膽總管探查T管引流術。B組患者共60例，其中女34例，男26例，平均年齡(53.67±6.72)歲，膽總管直徑0.8～1.4 cm, 平均直徑(1.06±0.19) cm; 其中3例曾行單純膽囊切除術，2例曾行膽囊切除術+膽總管探查T管引流術。納入標準: ① 術前均經B超或影像學檢查確診存在膽總管結石; ② 血清淀粉酶、尿淀粉酶均明顯高于正常值; ③ 腹部增強CT提示急性胰腺炎，且排除重癥壞死性胰腺炎的可能; ④ 排除存在膽道腫瘤、肝膿腫的可能; ⑤ 排除存在嚴重心腦血管疾病或者不能耐受手術的患者。

1.2手術方法

B組患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管后，留置導尿，碘伏常規消毒鋪巾。巾鉗夾于臍部以上皮膚兩側，提起巾鉗，暴露出臍上皮膚，橫行切開臍上皮膚約10 mm, 插入氣腹針，連接CO2氣腹設備，建立氣腹，待氣腹壓力升至10 mmHg時，取出氣腹針，臍孔處置入10 mm Trocar，維持氣腹壓力在14 mmHg左右，將腹腔鏡鏡頭置入臍孔Trocar內。首選探查是否存在血管、腸管損傷，若無損傷，應調整患者體位，一般取頭高腳底、左側臥位。在劍突下、右側鎖骨中線與肋下緣交界下方、右側腋前線分別置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar各1個，首選應探查腹腔內有無腹水、肝胃是否有占位。急性胰腺炎患者一般都有少量腹腔滲出液，應留置少量滲出液做淀粉酶測定。解剖分離膽囊三角，確認膽囊三角的解剖關系后，先以可吸收夾夾閉膽囊動脈，離斷膽囊動脈，膽囊管近膽囊側以鈦夾夾閉，遠離膽囊側以可吸收夾夾閉，暫時不離斷膽囊管，解剖暴露膽總管、肝總管，再次確認膽囊管、肝總管、膽總管三管解剖關系后，縱行切開膽總管約1 cm，從劍突下10 mm Trocar置入膽道鏡，首選探查膽總管下段，若有結石，應取出結石，再依次探查肝總管、左右肝管及其分支，若無結石，再次探查膽總管下段，確定肝總管、膽總管、左右肝管分叉處無結石后，置入相應型號的T型管，縫合固定T管，離斷膽囊管，取出膽囊標本及膽管內結石。沖洗腹腔，吸凈沖洗液后，確認無出血、膽漏后，膽囊窩處置入扁平引流管1根，由右側腋前線切口引出，T管由右肋緣下切口引出。清點紗布、器械無誤后，縫合皮膚切口，標本送檢。

A組患者取平臥位，全身麻醉后，消毒鋪單。取右肋緣下下切口，逐層進腹。具體手術方式與B組相同，以PDS-Ⅱ關腹，皮下放置皮下引流管1根。

1.3觀察指標

比較2組手術時間、術中出血量、術后通氣時間、術后住院時間、術后并發癥發生率、二次手術率。

1.4統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計量資料用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

156例患者手術均獲得成功。與A組相比較，觀察組患者的手術時間短，術中出血少，術后通氣時間早，術后住院時間短，差異有統計學意義(P<0.05)。A組術后并發癥發生率為27.08%，二次手術率為37.5%；B組術后并發癥發生率為6.67%，二次手術率為3.33%。A組的并發癥發生率、二次手術率均顯著高于B組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者手術相關指標比較

與B組比較, *P<0.05。

3討論

急性膽源性胰腺炎主要原因在于膽總管結石導致膽道梗阻，膽道壓力較高，反復刺激Oddis括約肌，從而使得胰液大量分泌。目前臨床上治療急性膽源性胰腺炎的主要方法包括: ① 經皮肝穿刺膽道引流(PTCD)。② 經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)+經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)。③ 開腹膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術。④ ERCP+EST+ENBD+腹腔鏡膽囊切除術。⑤ 腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術。PTCD的主要作用在于減輕黃疸及膽道壓力，但是其術后放置的引流管較細，若膽道內存在膽泥樣物質，很容易堵塞引流管。此外，由于膽總管下段依舊存在結石，結石刺激Oddis括約肌，不能起到減輕胰腺炎的作用，已逐漸被淘汰。ERCP+EST+ENBD是目前臨床上治療膽源性胰腺炎較為常用的方法，相對于手術治療而言，其創傷小，患者術后恢復快，但是對于一些結石較大、多發結石、嵌頓結石或者同時合并有肝內膽管結石的患者，其內鏡治療效果不是很理想，可能導致結石無法取出或出現殘余結石，且由于其操作過程中會刺激十二指腸乳頭，在一定程度上有可能會加重胰腺的炎癥。此外，其穿孔、出血等并發癥發生率相對于手術而言更高[3]。據文獻[4]報道，其并發癥發生率為3～15%。由于大部分患者同時合并有膽囊結石，遠期膽囊結石有可能再次掉入膽總管引起膽管堵塞，內鏡治療不能從根本上解決原發病。開腹膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術是臨床上膽源性胰腺炎最經典的治療方式，其主要原理是解除梗阻、通暢引流，但是由于膽源性胰腺炎患者本身病情較重，加之開腹手術對于患者的創傷較大，患者術后恢復較慢，長期臥床容易導致肺部感染、深靜脈血栓、多器官功能衰竭等并發癥，遠期有出現胰腺膿腫、假性囊腫等相關并發癥，甚至需要二次手術，一定程度上增加了患者的生理負擔、精神負擔以及經濟負擔。ERCP+EST+ENBD+腹腔鏡膽囊切除術，即先行內鏡治療，對于同時合并膽囊結石的患者再行腹腔鏡膽囊切除術。相對于開腹手術而言，其無需放置T管，對患者的創傷更小，一定程度上可以減輕患者的負擔，減少了開腹手術相關并發癥的發生率。相對于內鏡治療而言，同時解決了膽囊結石的問題。但是由于內鏡治療的局限性，對于同時存在肝內膽管結石的患者，其治療效果是不佳的，殘余結石率較手術治療明顯增高。腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石T管引流術具有創傷小、術后恢復快、術后相關并發癥發生率低、殘余結石率低、住院費用低等優點。本組156例患者均同時合并有膽管結石，因此均行急診手術，病程1～4 d，平均(2.2±0.3) d，其中開腹組術后并發癥發生率為27.08%，二次手術率為37.5%；腹腔鏡組術后并發癥發生率為6.67%，二次手術率為3.33%。腹腔鏡組手術創傷更小，患者術后恢復更快，住院時間明顯縮短，均明顯優于開腹組。

關于急性胰腺炎的手術時機的選擇目前尚無統一的定論，部分學者認為急性胰腺炎起病急驟，患者病情危重，對手術的耐受能力較差，且急性期組織明顯水腫，炎癥較重，術中容易出現，很難分清膽囊管、肝總管、膽總管三管的解剖結構關系，手術難度較大，此外術后患者需長期臥床，不能早期活動進食，無形中增加了墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肝腎功能衰竭等近期并發癥的發生率，遠期可能會出現胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等并發癥。學者[5]認為，膽道系統疾病是引起胰腺炎的主要原因，急性胰腺炎大部分同時存在膽道梗阻的因素，長期膽道梗阻可能導致肝功能明顯異常，甚至出現不可逆性膽汁性肝硬化。另外不解除膽道梗阻有可能導致急性胰腺炎進一步發展，因此主張早期手術治療解除膽道梗阻，通暢引流膽汁，有利于緩解膽道壓力，預防胰腺炎向重癥胰腺炎發展[6]。作者認為急性胰腺炎的治療時機包括: ① 患者的生命體征變化[7]，若患者持續高熱，大于39℃以上，抗炎效果不佳，出現少尿、血壓下降等并休克早期表現時或出現明顯腹膜炎體征時，應積極手術。② 輔助檢查結果，若患者血清、尿淀粉酶、直接膽紅素持續升高，血糖升高或血鈣明顯降低、增強CT檢查提示胰腺滲出較前明顯增多時，應積極手術。③ 是否存在膽道梗阻的因素，這是臨床上判斷急性胰腺炎是否需要急診手術的關鍵所在，一般認為若存在明顯膽道梗阻現象，應積極早期手術，防止急性輕型胰腺炎進一步發展導致多器官功能衰竭。若不存在明顯膽道梗阻因素，可以考慮先行保守治療后擇期手術[8], 一般保守治療至血尿淀粉酶均正常，患者的腹痛明顯減輕，再間隔2周行手術治療。

參考文獻

[1]周軍, 李宜雄, 湯恢煥, 等.外科治療急性膽源性胰腺炎[J].中國普通外科雜志, 2006, (06): 409-411.

[2]Okuno M, Iwashita T, Yasuda I, et al.Percutaneous transgallbladder rendezvous for enteroscopic management of choledocholithiasis in patients with surgically altered anatomy[J].Scand J Gastroenterol, 2013, 48(8): 974-978.

[3]Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol, 2006, 101(1): 139-147.

[4]Testoni PA, Mariani A, Giussani A, et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis in high- and low-volume centers and among expert and non-expert operators: a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol, 2010, 105(8): 1753-1761.

[5]張肇達, 田伯樂.急性膽源性胰腺炎[J].中華肝膽外科雜志, 2002(2): 30-31.

[6]邵子力, 彭和平, 汪普寧.急性膽源性胰腺炎腹腔鏡手術時機的探討[J].廣東醫學, 2007, (07): 1085-1086.

[7]Yan MX, Li YQ.Gall stones and chronic pancreatitis: the black box [J].Postgrad Med J, 2006, 82(966): 254-258.

[8]夏征, 阮景德, 曾志軍, 等.腹腔鏡膽囊切除術治療無黃疸急性膽源性胰腺炎95例[J].中國微創外科雜志, 2006(1): 26-28.

收稿日期:2016-04-15

中圖分類號:

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-200-03

DOI:10.7619/jcmp.201613079