不同吻合方式對行胰十二指腸切除術患者術后并發癥和營養狀態的影響

張　建, 張家耀, 張　勇, 李錦貌, 丁　俊, 樊　斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院 肝膽外科, 湖北 恩施, 445000)

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不同吻合方式對行胰十二指腸切除術患者術后并發癥和營養狀態的影響

張建, 張家耀, 張勇, 李錦貌, 丁俊, 樊斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院 肝膽外科, 湖北 恩施, 445000)

關鍵詞:胰十二指腸切除術; 胰腸吻合; 胰胃吻合; 胰瘺; 營養狀態

胰頭癌和壺腹周圍癌起病隱匿，患者常合并膽管十二指腸梗阻和頑固性疼痛等癥狀，胰十二指腸切除術(PD)是治療該類腫瘤的標準手術方式。盡管日趨完善的手術技術和圍術期處理顯著降低了患者圍術期死亡，但諸如胰瘺、圍術期出血、胃排空延遲(DGE)等術后相關并發癥發生率仍高達30%～50%[1-2], 顯著高于其他腹部手術，其中胰瘺作為最嚴重的術后并發癥，可繼發大出血、重度腹腔感染，嚴重影響預后。胰腺殘端吻合是PD術后消化系統重建最重要的一步，目前臨床上主要采用胰腸吻合術(PJ)和胰胃吻合術(PG)兩種消化道重建方式[3], 但哪種方式更具優勢目前尚未明確。除了胰腺吻合技術，胰瘺等并發癥發生也和患者蛋白和營養狀態、胰腺質地等非技術性因素密切相關[4]。本研究通過對比PD術后行PJ和PG治療的患者術后并發癥發生和營養狀況，旨在為臨床安全合理開展PD術后消化道重建提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院肝膽外科2013年6月—2015年6月收治的擇期或限期行PD手術患者的臨床資料。納入標準: ① 臨床確診為胰頭、壺腹周圍或十二指腸惡性腫瘤; ② 術后隨訪≥6個月，隨訪期間無復發、無轉移。排除標準: ① 術前診斷慢性胰腺炎、既往胃腸手術史的患者; ② 合并其他部位腫瘤患者; ③ 術前行放、化療等輔助治療; ④ 失訪或隨訪資料不全患者。共計納入53例患者，其中男32例，女21例，年齡31～70歲，平均(50.9±6.7)歲。術后病理證實胰頭導管腺癌21例，十二指腸乳頭腺癌15例，壺腹部癌15例和膽總管下端癌2例。根據消化道重建方式不同分為PJ組31例和PG組22例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術前準備: 2組患者均完善心電圖、血尿常規、肝腎功能等術前檢查，腹部CT薄層掃描或MRCP明確腫瘤部位、大小等，提高手術探查可切除率。積極給予營養支持并改善凝血功能，高膽紅素患者適當補液以促進膽紅素排泄，或行經皮肝穿刺膽道引流減壓減黃；合并糖尿病等基礎疾病患者術前對癥治療并評估手術風險。

1.2.2PD手術: 本組患者均行標準胰十二指腸切除術，完整切除胰腺鉤突，骨骼化清掃門靜脈、腹腔干、肝總動脈及腸系膜上靜脈，常規清掃門靜脈后方、胰腺周圍和肝十二指腸后方淋巴結。切除標本后，游離胰腺殘端約3 cm, 找到主胰管后沿胰尾方向插入硅膠管，運用4-0 prolene間斷縫合胰腺殘端斷面，以備胰腸或胰胃吻合內引流。

1.2.3消化道重建: PJ組采用Child法重建消化道，吻合方式為改良的套入式胰腸吻合[5]。PG組吻合方式為胰腺殘端套入胃后壁方式。在胃后壁與胰腺殘端對應位置預置荷包縫合鉗后穿入荷包縫線，利用胃斷端開口或于封閉的胃殘端消毒胃腔。將游離的胰腺殘端完全送入胃腔內，收緊并結扎預留在胃后壁漿肌層的荷包線。胃腔內，運用4-0 prolene將胰腺殘端與周圍胃壁全層連續或間斷縫合，檢查吻合口有無出血。2組胰腺吻合完畢后按順序行膽腸吻合和胃腸吻合，膽腸吻合后方和胰胃吻合口放置引流管。

1.2.4術后處理和隨訪: 術后2組均給予營養支持，早期腸內營養由空腸營養管通過輸液泵均勻注入，耐受性較差患者則聯合腸外營養支持、術后常規使用抗生素、止血藥物、抑酸劑治療，遵醫囑使用止疼藥物，部分患者使用生長抑素和保肝藥物。隨訪期間定期復查胸部X線、上消化道造影，必要時行胃鏡檢查。

1.3觀察指標

記錄2組手術相關指標，包括手術時間、消化道重建手術時間、術中出血量和術后住院時間。術后胰瘺依據國際胰腺外科研究組(ISGPS)標準[6]分為A、B、C三級；其他術后并發癥根據文獻[7]標準評估。者術后隨訪，對比治療前和治療后6個月體質量指數(BMI)、血漿總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平。

1.4統計學處理

2結果

2.12組手術相關情況

2組均順利完成手術治療, PG組平均消化道重建時間顯著長于PJ組(P<0.05), 但2組手術時間和術中出血量差異無統計學意義(P>0.05); PJ組和PG組術中分別5例和4例接受輸血，輸血量200～800 mL。2組均無住院期間死亡病例，術后肛門排氣時間和住院時間差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1　2組手術相關指標比較

與PJ組相比, *P<0.05。

2.22組并發癥發生情況

2組并發癥以胰瘺、腹腔感染、腹腔出血和胃排空障礙多見。PJ組發生胰瘺7例(22.6%)、腹腔感染2例(6.5%)、腹腔出血2例(6.5%)、胃排空障礙2例(6.5%), 其中2例患者合并2種并發癥，總并發癥發生率41.9%(13/31); PG組發生胰瘺1例(4.5%)、腹腔感染1例(4.5%)和胃排空障礙4例(18.2%)，總并發癥發病率27.3%(6/22)，2組總并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但胰瘺發生率PG組顯著低于PJ組(P<0.05)。8例胰瘺患者中5例為A級，未做特殊處理后自行愈合，3例B級考慮胰瘺后腹腔積液可能繼發局部壞死和感染，給予延長置管時間、腸內營養支持、抗感染等保守治療后痊愈; 6例胃排空障礙患者經胃鏡或上消化道造影證實無吻合口瘺和梗阻，積極胃腸減壓和對癥治療后治愈; PJ組2例胰腸吻合口出血發生在術后早期，行二次開腹手術止血。

2.32組營養狀況比較

術后1個月2組BMI較術前下降，其中PG組差異有統計學意義(P<0.05), 術后6月2組BMI與術前差異無統計學意義(P>0.05)。術后6月，2組總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白較術前升高，但差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2　2組術前術后營養狀況比較

與術前相比, *P<0.05。

3討論

自1935年Whipple等首次報道PD以來，該術式已成為治療胰頭和壺腹周圍腫瘤最有效的治療方式，并且經過不斷的演變、改良，衍生出保留幽門的PD(PPPD)、胰頭十二指腸切除加區域淋巴結廓清術、局部胰腺切除等多種術式[8-9]。本組53例患者均采用PD即經典Whipple手術，術中淋巴結清掃范圍包括十二指腸和胰腺周圍的區域，涵蓋肝十二指腸韌帶、腸系膜上動脈右側、胰十二指腸前后的淋巴結。研究[10-11]指出，在取得相似術后生存期的同時, PD的手術范圍和淋巴結清掃優于PPPD, 但對于術后胰瘺、胃排空障礙發生率目前尚存在爭議[12-13], 這可能和診斷標準不統一和研究同質性不佳有關。

PD手術切除清掃方位廣泛，對消化道創傷較大，消化道重建方式以及胰腺殘端和胃腸吻合技巧和術后胰瘺等并發癥發生密切相關。有效的重建方式應確保胰液順暢地進入消化道而不外滲，并確保吻合口血供良好。目前臨床上多采用PJ重建消化道，吻合方法包括端端吻合、端側吻合、套入吻合等, PG則多為胃后壁套入吻合。本研究中, PJ組和PG組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間和住院時間差異無統計學意義，與劉巍等[14]研究結果基本一致。術后并發癥方面，PG組胰瘺發生率顯著低于PJ組。楊驥等[15]Meta分析顯示, PG組術后胰瘺(RR=0.51)，腹腔積液(RR=0.55)和膽漏(RR=0.14)發生率顯著低于PJ組。國外一項Meta分析[16]也指出PG在預防術后胰瘺的效果優于PJ。本研究中，PJ組基于Child法術式吻合操作相對簡單，適用于胰腺質地透軟、胰管直徑相對較小的患者，但可能因胰腺殘端粗大造成胰瘺風險增加。相比PJ, PG具有下列優勢: ① 胰酶胃液中無法激活，避免吻合口自身消化; ② 胃后壁與胰腺斷端接近，吻合口張力較小; ③ 胃壁營養血管豐富，促進吻合口愈合; ④ 術后通過放置胃管對胰腺殘端進行有效減壓，持續引流胰液。實際操作中，還應注意胃壁內翻形成保護胰腺殘端肌鞘、胃腔內捆綁胰腺殘端或者胃后壁荷包縫合線捆綁等操作。

臨床上關于PD術后采用不同方式消化道重建對患者營養狀態的研究相對較少，本研究結果顯示，除術后1個月PG組BMI較術前顯著降低，2組術后6月血漿蛋白水平基本恢復至術前水平，且組間差異無統計學意義。

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收稿日期:2016-03-21

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524368)

通信作者:張家耀, E-mai: zhangjiayao@sohu.com

中圖分類號:R 574.51

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-123-03

DOI:10.7619/jcmp.201613041