微創經椎間孔減壓腰椎融合內固定術與傳統后路開放手術治療腰椎退變性疾病的效果比較

鄧　桂, 李　寧, 梁屆東

(湖北省宜昌市第一人民醫院 骨科, 湖北 宜昌, 443000)

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微創經椎間孔減壓腰椎融合內固定術與傳統后路開放手術治療腰椎退變性疾病的效果比較

鄧桂, 李寧, 梁屆東

(湖北省宜昌市第一人民醫院 骨科, 湖北 宜昌, 443000)

關鍵詞:傳統后路開放經椎間孔椎間融合內固定術; 微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術; 腰椎退行性疾病; 肌酸磷酸激酶

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見病、多發病，包括腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出、脊柱不穩等[1]，臨床首選治療方案為手術治療。傳統后路開放經椎間孔椎間融合內固定術(TLIF)采取推板切除減壓，存在減壓不固定、術中創傷大、術后恢復慢、易繼發神經系統癥狀或背部疼痛等弊端。近年來，微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(MIS-TLIF)因創傷小、出血少、術中感染率低等優勢而廣受臨床醫師關注[2-4]。本研究比較TLIF與MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病的療效及安全性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月—2014年12月接受手術治療的腰椎退行性疾病患者86例，均經X線、CT檢查或MRI檢查確診，經三峽大學人民醫院醫學倫理委員會審核通過。納入標準: ① 6個月保守治療無效者; ② 出現單/雙下肢麻木、疼痛，間歇性跛行伴或不伴有腰痛癥狀，或單純性腰痛癥狀者; ③ Ⅰ度脊椎滑脫等癥狀; ④ 單一節段手術者; ⑤ 患者知情同意并配合手術。排除標準: ① 多節段腰椎病變者、腰椎退變性側彎超過7°，或需手術腰椎節段有開放手術史; ② 嚴重骨代謝疾病或骨質疏松者; ③ 骨結構異常，或脊柱骨折造成超過Ⅱ度脊椎滑落者; ④ 腰椎間隙感染、腫瘤者; ⑤ 嚴重重要器官疾病、系統疾病、精神疾病、妊娠期婦女，存在手術禁忌者。所有患者按照入院順序隨機分為TLIF組與MIS-TLIF組各43例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2手術方法

所有患者術前完善各項檢查，包括血液生化、肝腎功能、神經系統及心電圖等。同時常規行全脊柱MRI檢查，攝腰椎正側位及動力位X線片，并由2位副高職稱以上醫師閱片。手術室常規備血。

1.2.1TLIF組：患者全麻下取俯臥位，定位病變節段，于后正中確定手術切口，長度約8 cm。逐層切開皮下軟組織，小心剝離骨膜及棘突旁肌肉組織，充分暴露椎板及椎間關節突至需融合節段橫突。C形臂X線指引下植入椎弓根螺釘固定。撐開器撐開病變椎間隙，咬除側椎體下關節突、下方韌帶、尾椎體上關節突，暴露椎間孔，徹底摘除椎間盤，同時保護神經根及硬膜。隨后使用自體移植填充椎體間隙，置椎間融合器，鎖緊螺釘并壓縮固定。對腰椎滑脫者可用提吊螺釘糾正以恢復正常脊柱序列，C形臂X線確認內固定位置正常后，與關節突及橫突間植骨，放置負壓引流管。隨后逐層縫合肌肉及切口，進行止血消炎抗感染等術后護理。1.2.2MIS-TLIF組：行Wiltse入路的MIS-TLIF。患者全麻下取俯臥位，保持腹部懸空以減少術中出血。C臂機正位透視定位解剖中線及椎弓根體，標記皮膚切口位于中線旁2 cm處，長度1.5～2.0 cm。切開皮膚及皮下筋膜，沿多裂肌及最長肌肌間間隙鈍性分離，確認目標關節段關節突，使用導針依次放置撐開器、Quadrant通道。待確認撐開器放置正確，連接冷光源，撐開器撐開工作通道至合適大小，并清除其表面軟組織，清晰暴露術野。咬除關節突、椎板，暴露神經根及椎間盤，于直視下進行椎間孔減壓并填植間隙，腰椎管狹窄者可用高速磨鉆減壓，斜向植入Capstone椎間融合器。隨后拆除工作通道，選擇橫突中軸及上關節突外側緣交匯處為進針點，透視下以穿刺針為引導置入擴張器，沿導絲擰入螺釘延長桿上的中空椎弓根螺釘后取出導絲。重復上述操作植入另一枚椎弓根螺釘，隨后連接置棒器。透視檢查連接完畢，進行椎間隙加壓，腰椎滑脫者進行提拉復位。多裂肌自行復位，C形臂確認內固定良好，沖洗傷口止血，放置引流管并縫合。術后行抗感染、清除水腫等護理，指導患者行腰背功能訓練。

表1　2組患者一般資料比較

1.3觀察指標

觀察2組手術情況，包括手術時間、手術切口長度、術中出血量及引流量，下地活動時間及住院時間。對比2組術前，術后1、3及7 d肌酸磷酸激酶(CPK)水平，比較2組術前、術后1月及24月視覺疼痛模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數評分(ODI)及治療后1年融合率，同時觀察術后2組并發癥發生率(斷釘、內置物移位、感染)。

1.4評價標準

肌肉損傷情況以CPK表示，水平越高代表損傷越嚴重。VAS評分標準為0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的重度疼痛。ODI評定標準為包括10個項目，評價腰痛對患者日常活動的影響，采用5級評分法，每一項為0～5分，滿分50分，分數越高表示患者功能障礙越嚴重。

1.5統計學方法

2結果

2.12組手術情況比較

2組患者均手術順利進行，未出現微創手術轉為開放手術的病例。MIS-TLIF組切口長度、術中出血量及引流量、下地活動時間及住院時間均短于TLIF組(P<0.01)。見表2。

表2　2組手術情況比較±s)

與TLIF組比較, **P<0.01。

2.22組術后CPK水平、VAS、ODI評分比較

術前2組患者CPK水平、VAS、ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后上述指標水平隨時間增加而顯著下降；同一時間點，MIS-TLIF組各指標水平顯著優于TLIF組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3　2組術后CPK水平、VAS、ODI評分比較

與TLIF組比較, *P<0.05, **P<0.01; 與術前比較, ##P<0.01。

2.3術后1年融合率及并發癥發生率比較

術后1年，TLIF組43例患者中，發生1級融合38例(88.37%)，3級融合5例(11.63%)；MIS-TLIF組43例中發生1級融合41例(95.35%)，3級融合2例(4.65%)。2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組均無斷釘、內置物移位、嚴重感染等并發癥發生。

3討論

腰椎退行性疾病為50歲以上成年人常見病、多發病，典型臨床表現為腰背痛、伴不同程度下肢痛或下肢根性神經損傷，嚴重影響患者日常生活[5]。癥狀較輕者可通過保守治療緩解，而癥狀嚴重者往往療程長，效果不佳，復發率高，增加患者痛苦及經濟負擔[6]。

目前臨床對保守治療無效的患者首選手術治療，通過減壓而解除脊髓神經根壓迫，同時融合固定脊柱以維持腰椎的穩定性。TLIF選擇腰椎后正中切口入路，手術視野較清晰，可充分減壓腰椎并采用自體骨植入，融合率較高，療效好，但術中需大范圍剝離及牽拉軟組織，易損傷肌肉及血管，造成局部缺血[7-8]。隨著醫療設備的不斷改進及醫療技術的發展，MIS-TLIF術越來越多的應用于臨床腰椎退變性疾病，與TLIF相比，其手術切口小，對組織牽拉損傷小，術中出血量少，術后恢復快[9]。黎慶初等[10]報道Wiltse入路的微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術治療雙節段腰椎管狹窄24月后，患者腰背痛殘留率和腰痛VAS均顯著低于接受傳統術士的患者。李懿等[11]研究發現，MIS-TLIF術中出血量、術后引流量、下地活動時間及住院時間均少于傳統手術組，其術后6、24個月腰腿痛VAS評分及術后1、6、24個月ODI指數顯著低于傳統手術組。趙鵬等[12]表明，微創手術后3 d肌肉損傷指標血清肌酸激酶(CK)濃度低于對照組，且融合度達100%。本研究采用Wiltse入路的MIS-TLIF術，鈍性分離并使用Quadrant通道撐開椎旁多裂肌組織，擴大了操作空間，減少了術中組織損傷。結果表明，與MIS-TLIF比較無論是手術切口、術中出血量、術后引流量，還是肌肉損傷程度均顯著降低。此外由于MIS-TLIF術者組織損傷小，患者恢復快，術后VAS評分及ODI指數顯著低于TLIF術者，術后融合度達100%，表明MIS-TLIF術療效優于TLIF術，可明顯改善患者預后，緩解患者疼痛，有助于患者功能恢復。另外2組術后并發癥無顯著性差異，表明MIS-TLIF術安全性較高，可廣泛應用于臨床。

文獻[13-14]報道微創手術時間較長，而本研究發現2組手術時間無差異，可能原因有: ① 微創手術前需安裝工作通道; ② 納入的早期患者操作不熟練導致MIS-TLIF術時間較長，而同期TLIF術臨床經驗豐富; ③ 微創手術需更多的透視以及C型臂操作時間[15], 上述時間均未納入統計。手術過程中，應嚴格掌握手術指征，若懷疑單側神經根畸形可選擇對側入路；術中保護同位及上位神經根，徹底清除病變區椎間盤及終板軟骨需，保留植骨空間，以確保成功融合；撐開椎間隙和加壓時需用力適當，避免牽拉側神經根；臨床醫生需積累足夠的經驗及手術技巧。

參考文獻

[1]Heuck A, Glaser C.Basic aspects in M R imaging of degenerative lumbar disk disease[J].Semin Musculoskelet Radiol, 2014, 18(3): 228-239.

[2]Scheufler K M, Dohmen H, Vougioukas V I.Percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar instability[J].Neurosurgery, 2007, 60(4 Suppl 2): 203-212.

[3]Wang J, Zhou Y, Zhang Z F, et al.Comparison of one-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative and isthmic spondylolisthesis grades 1 and 2[J].Eur Spine J, 2010, 19(10): 1780-1784.

[4]湯紅偉, 梁裕.微創經椎間孔腰椎椎體間融合術內固定方式的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志, 2014, 24(5): 462-465.

[5]Ohta H, Matsumoto Y, Morishita Y, et al.Surgical results of dynamic nonfusion stabilization with the Segmental Spinal Correction System for degenerative lumbar spinal diseases with instability: Minimum 2-year follow-up.[J].SAS J, 2011, 5(3): 69-74.

[6]華臻, 王建偉.保守治療退行性腰椎滑脫癥[J].河南中醫, 2013, 33(4): 539-540.

[7]蔡新宇, 樓列名, 茅凌洲, 等.經椎間孔椎間融合術治療腰椎退變性疾病的臨床研究[J].脊柱外科雜志, 2009, 7(3): 146-148.

[8]范華僑.經椎間孔椎體間植骨融合固定術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].重慶醫學, 2013, 42(22): 2607-2610.

[9]Ozgur B M, Yoo K, Rodriguez G, et al.Minimally-invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)[J].Eur Spine J, 2005, 14(9): 887-894.

[10]黎慶初, 尹剛輝, 張忠民, 等.微創Wiltse入路與傳統后正中入路手術治療雙節段腰椎管狹窄癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志, 2012, 22(9): 812-817.

[11]李懿, 詹友達, 李洪兵, 等.微創經椎間孔減壓腰椎融合內固定術與傳統后路開放手術治療腰椎退行性疾病的對比研究[J].實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(5): 67-70.

[12]趙鵬, 高愛國.微創與開放經椎間孔入路腰椎椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的療效分析[J].江蘇醫藥, 2015, 41(12): 1433-1435.

[13]Tangviriyapaiboon T.Mini-open transforaminal lumbar interbody fusion[J].Chotmaihet thangphaet, 2008, 91(9): 1368-1376..

[14]Za?ri F, Allaoui M, Thines L, et al.Transforaminal lumbar interbody fusion: goals of the minimal invasive approach.[J].Neurochirurgie, 2013, 59(4/5): 171-177.

[15]王建.對微創經椎間孔腰椎融合術的幾點認識[J].中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(9): 769-770.

收稿日期:2016-03-11

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11525698)

中圖分類號:R 681.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-101-03

DOI:10.7619/jcmp.201613032