個體化護理干預對結腸造口病人的影響

楊愛花，嚴　梅，孫曉敏，肖梅玉，秦亞輝

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個體化護理干預對結腸造口病人的影響

楊愛花，嚴梅，孫曉敏，肖梅玉，秦亞輝

摘要：[目的]探討個體化護理干預對永久性結腸造口病人的影響。[方法]將77例結腸造口病人分為觀察組40例和對照組37例。對照組采用常規護理，觀察組以ADOPT問題解決模式結合整體護理模式為理論框架對造口病人進行個體化護理干預。術后2周采用造口病人自我護理能力量表評價兩組病人自我護理能力。[結果]術后2周觀察組的造口自我護理能力總分以及自我護理意愿、自我護理知識、自我護理技能3個維度得分明顯高于對照(P<0.05)。[結論]個體化護理干預能有效提高結腸造口病人自我護理能力。

關鍵詞：結腸造口；直腸癌；自我護理能力；個體化護理

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占惡性腫瘤的第4位～第6位，死亡率居第2位～第4位[1]。目前我國直腸癌的發病率有快速上升的趨勢[2-3]。到2015年，我國結直腸癌年新發病例將達到31.2萬例[4]。目前我國仍有20%～30%的直腸癌病人需行腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)，需在病人左下腹行永久性結腸造口，終生使用人工肛門[5]。術后排便方式的改變導致病人生理、心理以及社會功能受到嚴重影響。由于我國護理工作人員的嚴重不足，護士與病人進行溝通的機會較少，且護理人員對造口專科護理技術掌握程度不高，病人普遍缺乏造口相關知識和技能，以至于出院后的自我護理能力較低，病人生活極為痛苦，嚴重影響病人的生活質量[6-7]。黃方榮等[8]研究顯示，有效的護理干預能提高結腸造口病人的自我護理能力。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年11月—2015年8月云南省腫瘤醫院大腸癌中心首次行手術治療的直腸癌永久性結腸造口病人77例。其中2014年11月—2015年3月收治的永久性結腸造口病人37例病人為對照組，2015年4月—2015年8月的收治的永久性結腸造口病人40例為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：①術后病理檢查明確診斷為直腸癌，行永久性結腸造口者；②年齡20歲～70歲；③本人或近親屬具有小學以上文化程度，并能夠順利地用漢語溝通；④對診斷及研究方案完全知情，愿意加入研究并簽署知情同意書。排除標準：①伴有智力或溝通障礙；②患有其他嚴重器官疾病，如糖尿病、合并感染等及殘疾病人；③有遠處轉移的病人。

表1　兩組病人一般資料比較　例

1.2方法

1.2.1護理干預對照組按照結腸造口術后護理常規進行護理，造口護理主要依靠護理人員和家屬完成。觀察組在常規護理的基礎上，采用個體化護理干預方法，以ADOPT問題解決模式和整體護理模式為理論框架進行指導，從手術前1 d開始，直至干預結束，由護理人員、病人和家屬共同完成。

1.2.1.1制定問題解決手冊ADOPT問題解決模式[9]以解決病人存在的問題為核心，包括態度(attitude， A)、定義(definition，D)、開放思維(open mind，O)、計劃(planning，P)、實施(try it out，T)。為每位病人建立一份問題解決手冊，問題解決手冊貫穿干預全程。從術前開始，幫助病人樹立積極的生活態度，與病人共同定義困擾其適應的主要問題，術后鼓勵研究對象盡自己最大努力去開放思維，大膽提出自己的想法和希望發展到的目標，共同討論適應問題的解決方法。造口病人可以隨時將想法記錄在手冊上，護理人員或病人記錄每次問題解決過程，手冊的記錄形式為日記式記錄法，手冊由研究對象自行保管。

1.2.1.2情景模擬訓練建立專門的情景模擬示教室，術前讓病人熟悉造口的解剖位置、形狀、大小以及造口護理產品的類型。通過情景模式訓練讓病人做好心理準備，減少術后病人的應激反應。

1.2.1.3個體化評估及制定目標①評估病人術后的情緒、切口與癥狀，尤其是造口的顏色及周圍皮膚情況，教會病人如何對造口周圍的皮膚以及可能出現的造口并發癥進行全面評估。②制定目標：根據研究對象實際情況共同制定切實有效的計劃目標，且在研究對象能夠做到的范圍內，并在護理人員的指導下實施。

1.2.1.4制定個體化的干預方案①建立造口多學科團隊：對于年齡較大、營養狀況差、術后出現抑郁等心理反應或出現造口的嚴重并發癥等問題時，組建多學科團隊為病人進行會診。造口多學科團隊主要由外科主管醫生、內科醫生、國際造口治療師、支持治療者、同伴教育者及營養治療師組成，造口專科護士對復雜的造口并發癥進行及時處理；支持治療者負責疏導病人抑郁、悲觀、焦慮等心理障礙因素，同伴教育者為病人進行心理疏導和溝通，營養師負責調節病人的均衡飲食。②對病人和家屬進行造口知識和技能指導：教會病人或家屬造口袋更換的ARC流程，包括佩戴(apply,A)、揭除(remove,R)造口袋、檢查(check,C)造口周圍的情況，在術后2周內為病人更換3次或4次造口袋，造口護理過程從護理人員操作逐漸過渡到護患共同參與，直至病人或家屬獨立完成造口袋更換操作。對于身體狀況良好的病人應積極鼓勵病人參與造口自我護理。③心理護理：幫助病人在消極情感中尋找積極的成分，增強自身的價值感和認同感，讓病人對造口有正確的認識，能積極主動地配合治療。

1.2.1.5效果評價制定健康教育考核制度，進行干預過程中的效果評價，對病人和家屬分別進行造口相關知識的考核。對于造口病人，主要考核造口并發癥的觀察和造口飲食的注意事項，考核方法以問卷的形式進行。對于病人家屬，主要考核造口袋更換技巧和造口并發癥的預防，考核的方法包括問卷和實際操作兩部分。通過考核評價每例病人尚存在的問題，進一步指導直至病人掌握。

1.2.2評價方法采用造口病人自我護理能力量表(Colostomy Self-care Scale)，由高啟雯等[10]設計，包括自我意愿(12個條目)、自我護理知識(21個條目)、自我護理技能(12個條目)3個維度。該量表內容效度指數(CVI)為0.86，信度Cronbach’s α為0.82～0.96，證明此工具在研究中具有適當的內在一致性。自我意愿采用4級評分，從非常不同意到非常同意依次計1分～4分；自護護理知識答對計1分，答錯或不知道不計分；自護護理技能答“會”計1分，“不會”不計分。3個維度內容均采用正反向評分，得分≥總分的60%為高水平，<60%為低水平。研究者采用統一的指導用語，對于能夠自行解答的由病人自己作答，對于不能自己作答的病人，由研究者將問卷條目念出，病人本人回答。問卷全部有效回收。

2結果(見表2、表3)

表2　術后2周兩組病人自我護理能力得分比較　 分

表3　術后2周兩組造口病人自我護理能力水平　 %

3討論

美國著名護理專家Orem于1971年提出自我護理能力，是自我護理理論系統中的概念之一，護理的目的是幫助病人發揮最大的自我護理潛能[11]。Sehag等[12-13]研究表明，造口病人早期的自我護理能力影響后期自我護理能力，應該注重病人自我護理能力的早期干預。傳統的造口護理干預大多是以護士向病人做健康宣教和進行心理溝通為主，是一種單向的傳授，病人處于被動接受的地位，護理人員常規地將健康教育的內容一次性灌輸給病人，使病人難以理解和接受，同時未針對病人出現的問題進行及時的護理干預，導致病人的依從性較差，自我護理能力水平較低[14-15]。可見，傳統的護理干預已經無法滿足病人的治療和康復需求，在新的醫療體制下，積極有效的個體化護理干預能夠優化護理流程，降低醫療成本[16]。本研究觀察組以ADOPT問題解決模式結合整體護理模式為理論框架，對造口病人進行個體化護理，對于不同年齡、不同個體、不同文化層次、不同健康狀況病人的需求，通過制定問題解決手冊、運用護理程序流程、建立造口多學科團隊對病人進行護理干預，通過健康教育考核評價不斷改進護理措施，根據病人的生理特點和需要，循序漸進地對病人進行造口自我護理知識的指導，有效提高了病人的自我護理能力。本研究結果顯示，術后2周對照組自我護理能力總分為43.0分±6.1分，觀察組為54.6分±4.3分，對照組46%的病人自我護理能力處于較高水平，觀察組89%的病人自我護理能力處于較高水平。

隨著我國直腸癌發病率的不斷上升，造口病人的人數也在逐年增多，在院外延續護理尚未普及的情況下，病人早期的自我護理能力影響后期的自我護理能力，醫護人員應該注重病人在住院期間的護理干預。因此，本研究針對住院期間的病人采用ADOPT問題解決模式和整體護理模式為理論框架進行個體化的護理干預，制定個體化、有效的自我管理和應對方式的指導計劃，提高了永久性結腸造口病人的自我護理能力。本研究的不足之處在于尚需延長干預時間以便驗證干預的長期效果。

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(本文編輯蘇琳)

基金項目2015年昆明醫科大學研究生創新基金項目，編號：2015S111。

作者簡介楊愛花，碩士研究生在讀，單位：650118，昆明醫科大學第三附屬醫院；嚴梅、孫曉敏、肖梅玉、秦亞輝(通訊作者)單位：650118，昆明醫科大學第三附屬醫院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.023

文章編號：1009-6493(2016)07C-2633-03

(收稿日期:2015-12-11;修回日期:2016-06-27)

Influence of individualized nursing intervention on patients with colon stoma

Yang Aihua,Yan Mei,Sun Xiaomin,et al

(Affiliated Third Hospital of Kunming Medical University,Yunnan 650118 China)